LES 2 - Samenvatting les 2 neurologische ziekteleer. PDF

Preview

Summary

Samenvatting les 2 neurologische ziekteleer....

Description

LES 2: CEREBROVASCULAIRE AANDOENINGEN I DEFINITIE •

CVA: Cerebrovasculair accident

•

Plotse uitval van neurologische functies ten gevolge van een probeem van de bloedvoorziening in de hersenen (cerebrale circulatie)

•

Incidentie 200 per 100.000 inwoners in België

•

CVA is de tweede belangrijkste oorzaak van mortaliteit in de wereld na hartziekten

•

CVA is de belangrijkste oorzaak van ernstige, langdurige handicap

BLOEDVOORZIENING •

Bloedtoevoer vanuit arteria carotis interna beiderijds (80%) en arteria basilaris (20%)

•

Deze arteriën komen samen in de cirkel van Willis

•

Hiervandaan ontspringen de arteria cerebri anterior, cerebri media en arteria cerebri posterior

•

De arteria basilaris wordt gevormd door arteriae vertebrales

A basilaris bevindt zich thv de hersenstam. Cirkel van willis: hieruit ontspringen heel wat bloedvaten die verder doordringen naar andere delen in de hersenen.

VASCULATUUR Links: onderaanzicht van de hersenen Midden: frontaal aanzicht met links en rechtsonderaan de carotis interna. In het midden vanboven de a cerebri anterior. Lichtgrijs stelt de basilaris voor. Rechts: zijaanzicht, met grijs weer de basilaris.

BEVLOEIING •

Arteria carotis interna geeft vertakking naar: –

De retina: arteria ophtalmica

–

Voorste mediale deel van de grote hersenhemisfeer: arteria cerebri anterior

–

Laterale deel van de grote hersenhemisfeer: arteria cerebri media

•

Cerebellum en hersenstam: Arteria basilaris en arteriae vertebrales

•

Posterieure deel van grote hersenhemisfeer: Arteria cerebri posterior

Het overgrote deel takt af van de a basilaris. Slechts twee takjes van de a vertebrales.

DISTRIBUTIE Rechtsonder: axiale coupe met vanboven de voorkant. In het wit zien we het gebied dat wordt bevloeid door de a cerebri ant, enz… Linksonder: vanvoor afsnijden met vanboven de bovenkant. Rechtsboven: zicht binnenkant linksboven;: zicht buitenkant.

ANASTOMOSEN •

Cirkel van Willis (20-25% van mensen niet volledig): –

Verbinding tussen a cerebri anterior beiderzijds: a communicans anterior

–

Verbinding tussen a cerebri posterior beiderzijds: a communicans posterior

•

Leptomeningeale anastomosen en verbindingen tussen andere arteries

•

Bij afsluiting van één bloedvat: leidt niet altijd tot (dezelfde) klinische symptomen

Cirkel van willis: zorgt ervoor dat bevloeiing misschien van elders kan komen. Je hebt dat vanvoor en vanachter. Ook nog eens verbindingen verderop in het vaatbed. Cirkel c: soms zelfs verbinding tussen beide = anastomose. Via deze kunnen sommige delen van de hersenen nog bloed ontvangen ookal is er een obstructie van het ‘hoofd’bloedvat  dus via een andere weg.

VENEUZE AFVOER •

Oppervlakkig en diep systeem van venen

•

Kleine venen die uitmonden in veneus sinussysteem

•

Deze grote venen worden sinussen genoemd

CVA •

•

Ischemisch CVA (beroerte): 80-90% –

Arteriële occlusie

–

Veneuze occlusie

Hemorrhagisch CVA (hersenbloeding): 10-20% –

In de hersenen: Parenchymateus

–

Rond de hersenen: Subarachnoidaal

85% is ischemische CVA. Bloedvat scheurt: bloed gaat zich rond de hersenen zetten  hersenvliesbloeding. ISCHEMISCH CVA

PATHOFYSIOLOGIE •

Hersenen zijn vrijwel volledig afhankelijk van glucose en zuurstof

•

Indien bloedvoorziening (perfusie) naar neuronen in gedrang komt: functiestoornis

•

Ernstige vermindering van bloedvoorziening: Ischemie

•

Zone rond ischemisch weefsel functioneert niet, maar is nog niet onherstelbaar beschadigd: Penumbra

Neuronen zullen niet meer actief zijn en dit leidt tot uitval, dit is een functiestoornis (ze zijn nog niet afgestorven). Als dat lang duurt (bloedvoorziening is ernstig verminderd en collateralen kunnen niet helpen) dan kan er wel uitval optreden. Zone rond de ischemische zone = penumbra (zone die nog kan herstellen)

Op de foto links is hier rechterkant hersenen Rechts is hier links Rechterkant van de hersenen = linkerkant verlammig. Oranje begint al in gevaar te komen: cellen worden minder actief (minder O2, minder glucose) het is wel nog niet onherstelbaar  functieverlies maar nog geen sterfte In de ischemische core heb je wel massieve celdood.

VERMINDERING VAN PERFUSIE : ISCHEMIE

Als de perfusie verminderd ( door bv. obstructie bloedvat) dan zal er functieverlies zijn. Bij het begin van functieverlies is alles nog te redden, maar hoe verder de tijd vordert, heb je meer sterfte. Tijd is een belangrijke factor!

MR scan Ischemie gaan visualiseren (witte deel op de hersenen). Vanaf 8u zien we dat er afwijkingen zijn. Om 3u zien we nog niks, dus de P had al 3u lang symptomen, maar niks te zien. De evolutie ging hier relatief traag (vele vele uren), de zone verspreide zich traag. Bij sommige patiënten sterft het volledige gebied veel sneller af.

In de fase dat er nog Penumbra is kunnen we een interventie doen die erop gericht is om de bloedvoorziening te herstellen en zo de penumbra te redden. Zo kan het infarct beperkt blijven tot enkel de binnenste rode cirkel (rechterafb).

TERMINOLOGIE: BESCHRIJVING •

Transient ischemisch attack (TIA): voorbijgaande, binnen de 24 uur, vaak zonder blijvende schade

•

CVA (stroke): Uitval van meer dan 24 uur

•

Een TIA is een urgentie gezien het een dreigend infarct betreft, en dus een risico op herseninfarct

•

Mensen met een TIA hebben een verhoogde kans op een CVA, met name in de eerste weken

•

Progressive beroerte: toenemend in ernst

•

Completed stroke: doorgemaakt CVA

TIA: P die half uurtje symptomen heeft gehad, het had wel te maken met bloedvaten, maar is een mineur probleem die zichzelf oplost (ook geen irreversibele schade). Beroerte is meestal acuut. Subacuut is over een paar dagen. Progressieve beroerte = het begint acuut maar verergert stilaan in de tijd.  bv. collateralen proberen over te nemen (symptomen wat minder) maar deze houden dit niet lang vol. Completed stroke = klinische beeld dat ontstaan is door de doorgemaakte beroerte.

OORZAKEN VAN EEN BEROERTE •

Atherosclerose van de grote bloedvaten in en naar de hersenen: 20%

•

Arteriolosclerose (lipohyalinose) van de kleine bloedvaten in de hersenen: 20%

•

Embolen vanuit het hart, cardioemboligeen: 25%

•

Andere speciale oorzaken: zoals dissectie (scheur) van een bloedvat, CVA tijdens een operatie

•

Deel van beroerte is onverklaard: embool van waar?: 25%

Atherosclerose = dichtslibben van een bloedvat, aderverkalking. Ofwel gaat bloedvat toe door aderverkalking en andere kunnen niet goed overnemen  hersenen niet goed meer bevloeid. OF Mensen met aderverkalking  komen stukjes los  gaan naar andere ader in de hersenen  stuk van hersenen wordt niet meer voorzien van bloed door obstructie Retinopathie bv door arteriolosclerose of nefropathie (dus de kleine bloedvaten). Embool die van uit het hart komt  meest frequente is voorkamer fibrilatie. Onverklaarde beroerte (overal gezocht maar we weten niet goed van waar de bloedklonter komt)  25%!!!

ETIOLOGIE

ATHEROSCLEROSE = aderverkalking A: normaal bloedvat met normale flow. B: plaque ontstaat en bloedvatdiameter neemt af. Leeftijd is 1 vd belangrijkste risicofactoren.

MECHANISMEN •

Atherosclerose: verdikking van de binnenlaag van de bloedvatwand met ophoping van vettige substantie en kalkafzetting

•

Het gevolg is verdikking en verharding van de vaatwand met vernauwing van het lumen, waardoor de bloeddoorstroming netto kan afnemen

•

Daarnaast kan er ulceratie in de plaque optreden: embolen

•

De gevolgen van dergelijke embolieën zijn afsluitingen van kleinere (vaak eveneens sclerotische) vaten distaal in het stroomgebied, waardoor infarcering kan optreden

DUS: 1) Bloedvat kan dichtgaan 2) Kleine scheurtjes komen in plaques  stukjes komen los  kunnen zich in de hersenen zelf vastzetten

ARTERIOSCLEROSE MECHANISMEN •

Vernauwing van de kleinere distale bloedvaatjes door homogene verdikking van de vaatwand

•

Deze aandoening is sterk geassocieerd met hypertensie en ook met diabetes mellitus

•

De neurologische gevolgen zijn lacunaire infarcten en meer diffuse wittestofbeschadiging (leukoaraiose)

Vooral bij chronische aandoeningen (hypotensie, diabetes, glycemie). Enkel in de witte stof (subcorticale) afwijkingen. De corticospinale baan loopt hier, als hier een verminderde bloedvoorziening is kan iemand volledig verlamd geraken (met weinig letsel op de scan toch grote uitval, omgekeerd kan ook. Bv. groot letsel op de scan, maar enkel arm velamd  corticale baan?). Het kan dus uitgesproken klinische symptomen.

CARDIO-EMBOLIGEEN

Voorkamer fibrillatie = ritmestoornis met onregelmatig hartritme. Endocarditis = hartontsteking aan de binnenwand en hartkleppen. Myocardinfarct = hartaanval.

ANDERE •

Dissectie

•

Specifieke stollingsstoornissen

•

Trombocytose

•

Vasculitis

•

Migraine (zeer zeldzaam)

•

Drugs gebruik

•

Genetische aandoeningen

Scheurtje in bloedvat: klonter vormt zich op binnenkant bloedvat (zoals een korstje). Deze kan loskomen en naar de hersenen gaan  zeldzame aandoening.

TERMINOLOGIE: SOORTEN CVA •

Occlusie van een groot bloedvat: Infarct in corticale en subcorticale regio; tgv atherosclerose of cardioemboligeen

•

Occlusie van klein penetrerend bloedvat in blijvoorbeeld thalamus, capsula interna, basale ganglia of hersenstam; tgv lipohyalinose: Lacunair infarct

•

Waterscheidingsinfarct: tgv bloeddrukval (geen bloedklonter) samen met atherosclerose van proximaal bloedvat: lokatie in de periferie van twee aangrenzende vaatgebieden

Waterscheidingsinfarct: occlusie groot bloedvat (op overgangen van gebieden krijgen we problemen, op plaatsen van de collateralen). Precies op die overgangen zien we letsels. Dus een infarct op het grensgebied tussen twee arteriën.

RISICOFACTOREN •

Hypertensie: de grootste risicofactor

•

Hypercholesterolemie

•

Roken

•

Diabetes

•

Leeftijd

•

Geslacht

•

Hartziekten

•

Overmatig alcoholgebruik

VRAGEN VRAAG 1 A. Penumbra is het gebied dat het eerste afsterft bij vermindering van doorbloeding B. Bij functieverlies gedurende een uur zal er altijd een letsel op beeldvorming te zien zijn C. Een TIA is een medische urgentie D. Bij alle patiënten met een CVA wordt een verklaring gevonden voor het CVA C is het juiste antwoord.

KLINISCHE SYNDROM EN •

CVA: Acute uitval, meestal niet gradueel over uren/dagen (alhoewel mogelijk)

•

Gelocaliseerd in een bepaald vaatgebied

•

•

–

Grote bloedvaten: beschadiging van cortex

–

Kleine penetrerende bloedvaten: subcorticaal

Typische tekens passend bij –

Carotis circulatie

–

Vertebrobasilaire circulatie

Bij occlusie van groot bloedvat afhankelijk van anastomosen (collateralen)

ARTERIA CAROTIS INTERNA •

Occlusie van deze arterie kan voorafgegaan zijn door TIA met visusverlies in één oog (amaurosis fugax), of transiënte neurologische uitval aan de contralaterale zijde

•

Symptomen afhankelijk van collateralen en niveau van occlusie

•

Verstoring van flow in a cerebri media en/anterior

•

Acute afsluiting kan zonder symptomen verlopen (collateralen)

LOCATIE VAN OCCLUSIE

PROXIMALE OCCLUSIE VAN ICA •

Indien goede collateralen van de andere zijde: mogelijk minder ernstige symptomen

•

Proximale occlusie kan gepaard gaan met occlusie van arteria cerebri media

DISTALE OCCLUSIE VAN ICA •

Distale occlusie heeft vaak tot gevolg dat zowel de a cerebri anterior en media geoccludeerd zijn: Grote letsels als klonter niet verdwijnt

INFARCT IN ARTERIA CEREBRI MEDIA GEBIED

Gelaat en arm zijn meestal aangetast en been in meerdere mate, nooit omgekeerd!

ARTERIA CEREBRI MEDIA •

Contralaterale hemiplegie: vooral gelaat en arm; been is relatief gespaard: Pyramidaal patroon

•

Contralaterale hemihypesthesie (diep>oppervlakkig): met opnieuw relatieve sparing van het been

•

Contralaterale homonieme hemianopsie

•

In de acute fase: blik- en hoofddeviatie naar de kant van het infarct (‘patiënt kijkt het infarct verwijtend aan’)

Been heeft verhoogde tonus en kan niet goed in flexie worden gebracht (dus been vooruit gooien). •

In geval van infarct van de dominante hemisfeer: Globale afasie, motorische afasie (Broca afasie) en/of sensorische afasie (Wernicke afasie)

•

In geval van infarct van de niet-dominante hemisfeer: anosognosie, constructieve apraxie en neglect

ARTERIA CEREBRI ANTERIOR •

Afhankelijk van plaats van occlusie en collateralen

•

Parese van het contralaterale been

•

Gevoelsverlies in het contralaterale been

INFARCT I N ARTE RIA CEREBRI ANTE RIOR GEBIED

BILATERAAL ARTERIA CE REBRI ANTERIOR SYNDROOM •

‘Cerebrale’ paraplegie

•

Bilateraal gevoelsverlies in de benen

•

Urinaire incontinentie

•

Psychische stoornissen zoals initiatiefverlies, mutisme

ARTERIA CEREBRI POSTERIOR

•

Contralaterale homonieme hemianopsie, soms met sparing van de centrale visus; doordat het deel van de occipitale cortex dat informatie verwerkt uit het centrale deel van de retina ook bloed krijgt vanuit de a. cerebri media

BILATERAAL ARTERIA CE REBRI POSTE RIORSYNDROOM •

‘Top of the basilar’

•

Bilaterale hemianopsie (= blindheid)

•

Soms is de centrale visus gespaard (tunnelzicht = kokerzien), soms is de blindheid totaal (corticale blindheid)

•

In geval van totale blindheid kan de patiënt zich daar bewust van zijn, maar soms ontkent hij de blindheid (Anton syndroom)

•

Geheugenstoornissen

•

Verwardheid, gedragsstoornissen.

ARTERIA BASILARIS •

Functiestoornissen in de hersenstam, occipitale kwabben en cerebellum

•

Afhankelijk van plaats (arteria vertebralis, arteria basilaris zelf)

•

Parese van de vier ledematen

•

Parese van de gelaatspieren, van de keel- en tongspieren (dysfagie, dysartrie)

•

Oogbewegingsstoornissen: – Blikparese

•

Nystagmus

•

Vertigo

•

Ataxie

•

Bewustzijsdaling en coma

LOCKED IN SYNDROOM •

Complete tetraplegie

•

Verlamming van aangezicht en keelspieren

•

Intacte (verticale) oogbewegingen, visus, gehoor, sensibiliteit

•

Bewustzijn intact

•

Pontien infarct

Ze kunnen niet spreken omdat hun aangezichtspieren niet werken (niet omdat ze gaan taal kunnen vormen).

VRAGEN 1/ VAATGEBIED EN?

A: PCA B: ACA? Of MCA? C: MCA

LACUNAIRE INFARCTEN •

Lacunair syndroom kan beginnen wisselende uitvalsverschijnselen, die later leiden tot definitieve uitval

•

Lacunair infarct kan asymptomatisch verlopen

•

Prognose van lacunaire syndromen is gunstiger dan die van grotere corticale infarcten

•

Gelijkmatige verdeling arm, been, gelaat

•

Capsula interna of thalamus

•

Kleine bloedvatpathologie o

Lipohyalinose

o

Microatheromatose

o

Zz microembolen

Heel essentieel!! Iemand met pure verlamming van een arm kan geen lacunair syndroom zijn  teken van corticaal letsel (subcorticaal zou ook been aangetast zijn)

KLINISCHE INDE LING

LACUNAIRE SYNDROMEN

LOCATIE

Puur motorische symptomen

Capsula interna of pons

Sensorimotorische symptomen

Capsula interna

Puur sensibele symptomen

Thalamus

Atactische hemiparese

Hersenstam, capsula interna

Dysarthria / clumsy hand

Hersenstam, basale ganglia

LACUNES (15MM)

DIAGNOSTIEK IN DE ACUTE SETTING •

Anamnese: Tijdstip van de klachten

•

Klinische neurologisch onderzoek: NIHSS

•

Geen klinische tekenen die met zekerheid toelaat een beroerte of hersenbloeding van elkaar te onderscheiden

•

CT hersenen eerste onderzoek om te differentiëren tussen hersenbloeding of beroerte

•

Bij een hersenberoerte is CT hersenen initeel normaal; later wordt de ischemische zone hypodens (zwart)

CT HERSEN EN

DENS ARTERY SIGN

AANVULLEND E BEELDVORMING •

CT angio van de halsvaten

Links: er ontbreken bloedvaten Met contrast zien we de bloedvaten. •

MR hersenen: 

Letsel Atherosclerose

DIAGNOSTIEK NAAR ETIOLOGIE •

Aantonen van atherosclerose dmv duplex halsvaten of CT angio

•

Echo van het hart ter uitsluiting van intracardiale trombus

•

Holtermonitoring: Voorkamerfibrillatie

Vrouw filmpje: lacunair infarct. Ze had niks corticaal (geen afasie,..), typisch vb van subcorticaal infarct. •

•

Bloedname: –

Nuchtere glycemie

–

Nuchtere cholesterol

Eventuele een lumbale punctie

BEHANDELING ENKEL BIJ HERKENNING! http://www.herkeneenberoerte.be http://www.mumc.nl/actueel/mumc- tv/specialismen/neurologie/2145715025001-fast- herken-een-beroerte Zie filmpjes

VRAGEN 1/ WAT IS DE ME EST WAARSCHIJNLIJKE OORZAAK VAN DE BEROERTE BIJ EEN MAN MET EEN PARESE VAN GE LAAT, ARM EN BEEN AAN DE RECHTERZ IJDE, ZONDER ANDERE SYMPTOMEN? A. Een beroerte in het volledige cerebri posterior gebied links B. Een lacunair infarct in de thalamus links C. Een beroerte in het volledige cerebri media gebied links D. Een lacunair infarct in de capsula interna links Antwoord D is juist....