Lezione 1- Scienze Infermieristiche PDF

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Summary

Sbobinature delle lezioni online di Scienze infermieristiche (infermieristica clinica in medicina) dell'anno accademico 2019-2020. Si consiglia di studiare principalmente dagli appunti piuttosto che dal libro, in quanto l'esame si baserà principalmente su ciò che è stato spiegato a lezione....

Description

SCIENZE INFERMIERISTICHE

LEZIONE 1

Argomenti: Endoscopia, ambulatorio di endoscopia digestiva, struttura dell’endoscopio, tecniche endoscopiche in gastroscopia e in colonscopia, fasi post-procedimento, disinfezione: strumenti e modalità, cenni di endoscopia operativa(polipectomie) e complicanze, ecoendoscopia.

L’endoscopia è una tecnica molto importante, oggi è il gold standard di quella che è la diagnosi dell’apparato digerente alto e basso(per quanto riguarda la gastroenterologia), ma in realtà abbiamo tutta una serie di endoscopie, da quella immunologica a quella ginecologica, broncologica che ormai sono gli strumenti più utilizzati nelle diagnosi. In passato per diagnosticare una problematica a livello dello stomaco o dell’intestino si faceva la radiografia: attraverso il pasto baritato per osservare lo stomaco e il clisma opaco per vedere l’intestino. Queste metodiche ancora oggi vengono utilizzate in situazioni particolari, però il limite assoluto di questi procedimenti ( a parte il fatto che già dover osservare una radiografia presuppone un esame non dinamico), è che non permette di intervenire in caso di lesione(un tumore, un polipo, un’ulcera) con delle biopsie, cosa che invece ci permette oggi di fare l’endoscopia. L’uomo è investigativo per natura e preferisce istintivamente la visione diretta a colori, che risulta più accurata perché ad essa è abituato. La professoressa presenta dei cenni storici sui quali non intende soffermarsi molto. Dagli anni ‘70 si è assistito ad una vera e propria rivoluzione in campo endoscopico, infatti prima si lavorava con degli strumenti rigidi, difficilmente manipolabili, che non permettevano di osservare tutte le zone prese in analisi, successivamente tra il 1968-1970 si iniziò ad utilizzare l’endoscopia a fibre ottiche, molto più pratica, che consente di ruotare la visuale all’interno del canale intestinale; è nata anche l’endoscopia terapeutica, questi endoscopi (che verranno studiati meglio successivamente) sono formati da particolari canali nei quali possono essere inserite: pinze per fare biopsie o pinze per togliere i polipi, fermare il sanguinamento mettendo delle clips o delle sostanze particolari. Nel 1983 nasce la video endoscopia con il sistema CCD tutto colore.

Un ambulatorio in endoscopia digestiva deve avere una corretta progettazione che prevede l’analisi dei requisiti spaziali, ambientali, temporali e di relazione; la definizione degli obiettivi che si intende

raggiungere in un ambulatorio di endoscopia e l’individuazione di specifiche attività svolte da medici, infermieri e pazienti. In un ambulatorio di endoscopia digestiva abbiamo tre tipi di attività: • pre-procedimento; • il procedimento; • post-procedimento. Pre-procedimento: all’arrivo di un paziente in ambulatorio, questo deve essere accettato, poi bisogna fare una visita e istruire il paziente di tutto quello che gli verrà fatto, successivamente c’è la preparazione del paziente, la premedicazione che prevede un’anestesia la quale può essere dalle più leggere alle più profonde, preparazione della sala endoscopica e dell’equipaggiamento. Il procedimento, in un ambulatorio di endoscopia digestiva, prevede l’esame endoscopico. Nel post-procedimento la prima tappa è quella di stabilire il paziente, quindi chiedere informazioni riguardanti l’esame, il proprio stato, valutare se il paziente ha subito una sedazione, monitorarlo, stabilire le postprocedure di istruzione e congedarlo. Tra un paziente e l’altro è fondamentale disinfettare la sala endoscopica, infine si procede con la scrittura del referto (compilazione carta notazioni, dettatura/battitura referto, correzione/firma del referto, archiviazione/ file copy referto) che può essere fatto nella stessa sala o in una sala annessa. Successivamente si da la documentazione al paziente, si spiega tutto ciò che è stato eseguito e gli eventuali controlli da svolgere. L’ottimizzazione dell’intero processo unitario passa attraverso l’ottimizzazione spaziale e temporale delle singole attività da svolgere. In primo luogo si ha l’attesa e l’accettazione del paziente, poi c’è la stanza con i procedimenti endoscopici (disinfezione/deposito), lo spogliatoio ed eventualmente il ricovero e la stesura del referto, segreteria ed archivio; specialmente in questo periodo di pandemia si farà molta attenzione alla fase della disinfezione tra un paziente e l’altro, facendo prima un eventuale tampone o procedura sierologica e successivamente si procede disinfettando tutti gli strumenti; l’endoscopio viene disinfettato in appositi apparecchi (lavaendoscopi) dove viene fatto un ciclo completo di lavaggio di circa 50 minuti, che evita la contaminazione da parte di qualsiasi virus o batterio.

La slide sopra riporta un ambulatorio di endoscopia digestiva: in corrispondenza della televisione più alta si ha la colonna dove è attaccato l’endoscopio, poi è presente la macchina per l’anestesia e per misurare tutti i parametri vitali con il ventilatore annesso, il carrello con i guanti, le mascherine e tutto ciò che può servire, ma la parte più importante è il lettino al centro della sala dove avviene il procedimento endoscopico che può essere considerato il centro focale della stanza.

Qui si può osservare da un’altra angolazione, sulla destra è presente la colonna endoscopica dove oltre la televisione che consente di vedere l’esame, ci sono dei tubi neri, uno è l’endoscopio, fra gli altri collegamenti si può apprezzare l’aspiratore con il boccione dove sono raccolti tutti i liquidi dell’aspirazione. A sinistra c’è tutta la colonna anestesiologica che permette di vedere i parametri vitali; al centro c’è sempre il lettino.

Questa è un’ulteriore angolazione, la prof. sottolinea di nuovo la presenza del lettino al centro della stanza. L’ambulatorio di endoscopia digestiva consta di uno spogliatoio, area destinata non soltanto alla preparazione del paziente e al deposito dei suoi affetti personali prima del procedimento endoscopico, ma anche al ristabilimento del paziente stesso in fase post-procedimento. Altre stanze di supporto sono: l’area di accettazione/ reception, la sala d’attesa/ unità di ricovero , l’endoscopia centralizzata che rappresenta un locale di disinfezione e deposito che può servire tutte le sale endoscopiche (modello centralizzato), oppure ci può essere un locale per ogni sala che suppone degli spazi molto più grandi (modello distribuito); nel locale disinfezione è presente uno o due lavaendoscopi, un lavabo in acciaio, dove vengono posate le pinze utilizzate per le biopsie e poi gli armadietti dove vengono posizionati, una volta sterilizzati, gli apparecchi di endoscopia, l’esofagogastroduodenoscopio e il colonscopio. Tutto ciò deve tenere presente dei flussi di traffico, ovvero dei percorsi. Ci sono dei percorsi che vengono utilizzati più di altri, ad esempio il maggiore flusso va dalla reception allo spogliatoio alla sala endoscopica e ritorno. Per questo

è conveniente che lo spogliatoio sia relativamente vicino alla sala endoscopica. Se possibile, bisognerebbe separare i percorsi DA e VERSO la sala stessa. Le aree di segreteria e archivio possono normalmente essere localizzate lontano dalle aree più attive dell’ambulatorio ed essere raggruppate tra loro. L’endoscopia digestiva è tra le più richieste metodiche diagnostiche e terapeutiche grazie alla visione diretta, come detto all’inizio; ci permette di fare diagnosi, diagnosi istologica e di fare la terapia risolutiva/palliativa. L’infermiere che opera nella sala endoscopica svolge un duplice ruolo, sia quello assistenziale che tecnico; è una figura chiave poiché è colui che prepara, controlla lo strumento, ad esempio se lo strumento aspira, ecc…una volta messo l’endoscopio nell’esofago del paziente se vi è un errore riguardante il controllo e la preparazione dello strumento sarà necessario togliere il tubo e rimetterlo, condizione ovviamente non gradita dal paziente.

Il paziente che si sottopone ad un esame endoscopico necessita di tre tipi di preparazione: 1. psicologica :bisogna tranquillizzare e rassicurare il paziente, informare che avrà solo un minimo di fastidio grazie alla presenza di una procedura anestesiologica; 2. dietetico/alimentare: il paziente deve essere completamente digiuno, quindi è opportuno chiedere al paziente che non abbia mangiato nulla al mattino o bevuto anche solamente dell’acqua; 3. farmacologica. Per una buona valutazione generale del paziente viene adottata ormai da tutti i centri nazionali ed esteri la classificazione ASA(ASA1 e ASA2). In ambulatorio è importante avere fonendoscopio, lo sfigmomanometro per misurare la pressione, il pallone di Ambu se ci dovessero essere delle necessità rianimatorie, l’ossigeno, un monitor elettrocardiografico, i farmaci di pertinenza cardiologica e respiratoria, ma non solo, ad esempio devono essere presenti anche i farmaci antiallergici infatti non deve mai mancare il cortisone e l’antistaminico, e l’unità di rianimazione.

Questa sopra riportata è la preparazione che bisogna consegnare al paziente quando effettua la prenotazione per una colonscopia, preparazione che deve essere iniziata tre giorni prima dell’esame. Prevede una dieta priva di verdura e frutta, il giorno prima dell’esame una dieta liquida a base di brodo, thè, latte, camomilla, tisane, succhi di frutta trasparenti, pastina, un secondo molto leggero come pesce bollito con un po' di olio (per l’esofagogastroduodenoscopia basta il digiuno dalla mezzanotte precedente l’esame). Alle 14:00 si inizia la preparazione con una soluzione preparata che può essere il Moviprep, il Citrafleet. La professoressa ci informa che in ambulatorio solitamente viene utilizzato un farmaco che non è qui riportato, si danno due bicchieri di questo farmaco purgante (non dice il nome), uno alle 14:00 e uno alle 20:00 evitando di far bere al paziente 4 litri di acqua, che portano il paziente a non avere una buona compliance e finisce per non prepararsi bene. La sera e la mattina precedente l’esame della colonscopia si effettuano dei clisteri di pulizia.

Successivamente la professoressa mostra una slide non leggibile (che non riporto) dove si sofferma sottolineandone l’importanza, presenta cioè il consenso informato; tutti i pazienti che fanno un esame endoscopico devono essere aggiornati su quello che è l’esame, sulle complicanze, rarissime ,che possono succedere, ad esempio in un paziente con una malattia infiammatoria intestinale con il colon pieno di sangue si può andare incontro a perforazione dell’intestino; quindi bisogna spiegare tutto e far firmare il consenso informato per poter procedere con l’esame, che sia la gastroscopia, la colonscopia, la rettoscopia e che sia soprattutto la polipectomia endoscopica, informare quindi il paziente che se durante l’esame si dovesse trovare un polipo, per evitare di rifare tutta la preparazione e far ritornare una seconda volta il paziente, si intende procedere con l’eliminazione dello stesso; firmando il consenso si è autorizzati a procedere con la tecnica di polipectomia. *A questo punto la lezione iniziata dalla professoressa Doldo continua con il dottore Spagnuolo* Dopo aver analizzato l’organizzazione strutturale e spaziale di un ambulatorio di endoscopia digestiva, e quindi superate le tre fasi di pre-procedimento, procedimento e post-procedimento si osserva adesso come sono strutturati dal punto di vista tecnico gli endoscopi. Come la professoressa ha già detto, c’è stata un’evoluzione in questo campo; prima gli endoscopi erano rigidi, permettevano solo una visione ottica dello stomaco, dell’esofago; successivamente con il progredire della tecnologia (grazie ai Giapponesi che hanno maggiormente pressato sull’evoluzione tecnologica di questi strumenti, visto che si è rilevata fra loro un’alta incidenza di neoplasie dello stomaco), tutta la parte endoscopica sia diagnostica, operativa che terapeutica ha avuto un grosso sviluppo. Quindi si è passati da una tecnologia di tipo ottico ad una tecnologia a fibre ottiche, su cui si basa la struttura di tutti gli endoscopi più nuovi che sono i CCD, costituiti da 33-100.000 fotocellule individuali che ricevono fotoni riflessi dalla superficie interna del corpo e producono elettroni in proporzione alla luce ricevuta. La visione in bianco e nero viene poi illuminando tutte le fotocellule con un sistema rotatorio di tre colori base, il rosso, il verde e il blu.

La slide sopra riporta la struttura macroscopica ed esterna dell’endoscopio; la guaina e il tubo di inserzione rappresentano la struttura esterna più importante dell’endoscopio, è quella che protegge tutto ciò che è contento all’interno di questa struttura. In generale si immagini come una struttura in gomma che all’interno ha una rete metallica, sottile che contiene tutti i componenti sopra elencati; è presente quindi la definizione di canale bioptico o di aspirazione(di cui in seguito farà vedere l’ingresso prossimale e l’uscita distale), il sottile canale di lavaggio, la lente distale, il sottile canale di insufflazione dell’aria, i tiranti per l’angolazione del terminale ( l’estremo distale è l’unica parte mobile dell’endoscopio, che viene mossa secondo i movimento spaziali con l’up-down e left-right, quindi su e giù e destra e sinistra nell’estremità distale), che vengono tenuti all’interno della guaina e tubo di inserzione, i fasci di fibre portaluce, il fascio di fibre della visione, i cavi di collegamento al sensore CCD; come già detto è la guaina stessa che protegge i componenti strutturati in un’armatura metallica a spirale piatta, che ha una funzione di protezione di tutte queste strutture.

Questa sopra è la visione sull’estremità distale, come si può vedere nella figura in alto alla vostra sinistra, l’estremità distale è quella che fa il movimento in up-down e left-right; nella figura più grande alla vostra destra ci sono le due lenti di fasci portaluce, in basso a queste è presente la lente dell’ottica visuale con vicino l’ugello di lavaggio dell’ottica visuale che serve sia per lavare l’ottica, ma anche per insufflare l’aria dell’ottica; nella figura in basso, quello in alto sopra la lente dell’ottica visuale, è il canale operativo, da cui è stata fatta uscire una pinza bioptica; il canale operativo è la struttura fondamentale dell’endoscopio non solo per le procedure diagnostiche bioptiche (attraverso la pinza bioptica, riportata in figura, che serve per fare le biopsie mucosali base), ma da quel canale passa anche l’elettrobisturi, l’ansa diatermica, il cestello per raccogliere i polipi quando vengono tolti, passano tutti gli strumenti che servono per raccogliere i corpi estranei; quindi il canale operativo nell’endoscopio è fondamentale per tutte le procedure di endoscopia operativa.

La figura sopra rappresenta l’impugnatura o l’unità di controllo, osservando la figura alla vostra sinistra si può osservare il rosso, in alto, che rappresenta l’aspirazione, in basso il lavaggio/insufflazione che non fa altro che andare a far passare aria o liquido sull’ugello dell’ottica visuale ( visto nell’immagine precedente); alla sinistra di ciò è presente la rotella grande e la rotella piccola che servono come manopole per le angolazioni distali e in alto il freno per la manopola grande ed il freno per la manopola piccola, queste servono per modificare il movimento del distale dello strumento. Nella figura in alto a destra abbiamo l’innesto del canale bioptico, da cui come si vede dalla figura sotto a destra si inserisce la pinza bioptica che poi uscirà nell’estremità distale.

Questi in figura sono la guaina e il tubo di connessione che è importantissimo e si vede nelle due angolazioni dalle quali essenzialmente c’è l’attacco al processore e quindi alle fibre ottiche che trasformano il segnale elettronico dell’immagine che poi viene trasmessa al monitor.

In figura: •

in basso a sinistra c’è l’attacco della colonna alle fibre ottiche;

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in alto a sinistra c’è la boccetta porta-acqua che serve per il lavaggio;

•

a destra, come diceva la prof.ssa, c’è il contenitore per l’aspirazione dei liquidi contenuti all’interno del tubo digerente che ovviamente vengono aspirati perché si lava e si aspira, il contenitore poi è connesso ad un aspiratore.

Questo in figura è l’attacco dell’endoscopio alla colonna quindi al processore. Si possono vedere la struttura della colonna e la struttura dell’endoscopio e a sinistra c’è il tubo del porta-acqua che serve per introdurre l’acqua. Purtroppo, sono evidenti i grossi limiti di questa lezione online perché non si può fare la parte pratica che sarebbe stata molto efficace e molto più pregnante per la memorizzazione, quindi il professore spera di poterla recuperare quando l’emergenza sarà finita.

Nell’ambito dell’attività di procedimento, si fa qualche cenno su tecniche endoscopiche molto importanti per la gastroscopia e colonscopia. Con la gastroscopia, chiamata così volgarmente e che in termini tecnici si chiama esofagogastroduodenoscopia, si andrà ad osservare come suggerisce il termine stesso, l’esofago in tutta la lunghezza, lo stomaco in tutte le sue parti che poi si analizzeranno e il duodeno sino alla seconda porzione duodenale. Il punto di repere fondamentale per il termine di una gastroscopia eseguita in maniera adeguata è la papilla di Vater che si trova sulla parete laterale della seconda porzione duodenale. L’esplorazione del tratto digestivo superiore avviene a paziente sdraiato in decubito laterale sinistro, l’infermiere sta al capo del lettino per mantenere la testa del malato leggermente flessa e

per tenere in posizione corretta il boccaglio. La tecnica di intubazione dell’endoscopio è molto importante e può essere di 3 tipi: • • •

Introduzione alla cieca della punta del fibroscopio, facendo ingoiare il paziente; Introduzione del fibroscopio sotto visione; Introduzione con la guida delle dita.

Ogni operatore ha la sua tecnica e il prof. dice che loro tendono ad usare l’introduzione alla cieca scivolando con lo strumento lungo la lingua e poi facendo ingoiare il paziente permettendo la chiusura della via respiratoria con la chiusura dell’epiglottide e scendendo nella via esofagea che è nel mediastino posteriore ed è la più posteriore della struttura del collo e del mediastino. Un esame endoscopico di routine prevede un’accurata esplorazione di tutto l’esofago, dello stomaco e del duodeno a prescindere dal quesito clinico. In tutte le indagini valgono due regole:

→

non procedere in linea di massima senza il controllo

→

visivo; in casi dubbi ritirare un po’ il fibroscopio. Il professore aggiunge che gli esami fibroscopici nella visione generale si fanno sempre in uscita, sia la gastroscopia che la colonscopia.

Questa è la struttura dello stomaco: lo strumento arriva dall’esofago e scivola lungo la via gastrica quindi prima nel corpo-fondo e poi arriva in antro, supera il piloro e va nella seconda porzione duodenale. È molto importante ricordare che, come si vede nell’immagine, essendoci l’angolo di His (angolo acuto che in condizione fisiologica si forma tra esofago addominale e fondo dello stomaco, Internet), non si può visualizzare il fondo gastrico in entrata perché la presenza di quest’angolo sposta il fondo gastrico e la giunzione esofago-gastrica in

→

maniera che non si abbia una visione diretta quindi quando si arriva nell’antro gastrico a livello dell’angulus si fa una manovra detta di “retrovisione” in cui si porta “in up” la punta dello strumento e da sotto verso sopra si guarda la parte cieca che non si è riusciti a vedere in entrata cioè proprio il fondo gastrico. La colonscopia è importante per la visione di tutto il grosso intestino, cioè l’intestino crasso costituito da: colon cieco dove → arriva la valvola ileociecale dell’ultima ansa ileale colon

→ → flessura epatica in prossimità del fegato colon → trasverso flessura splenica in prossimità del polo inferiore della → → → ascendente

milza

colon discendente

sigma

retto.

Il professore esorta a fare attenzione a q...