LMF 3 - Patologia - Mieloma Múltiplo - M27 PDF

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Módulo 27 – Patologia

Mickaela Negreiros

Lmf 3 Mieloma múltiplo É uma neoplasia de plasmócitos comumente associada a lesões líticas ósseas, hipercalcemia, insuficiência renal e alterações imunológicas adquiridas O tumor pode se propagar mais tardiamente em sua evolução para os linfonodos e locais extranodais Incidência maior em homens e afrodescendentes. É principalmente uma doença de idosos, com maior incidência na faixa etária de 65 a 70 anos Patogênese A sobrevivência e a proliferação de células do mieloma dependem da IL-6, que é um fator importante para o crescimento de plasmócitos. Altos níveis séricos de IL-6 são detectados em pacientes com a doença ativa e associados a um mau prognóstico Fatores produzidos por plasmócitos neoplásicos medeiam a destruição óssea, o principal aspecto patológico do MM o O efeito global é o aumento notável na reabsorção óssea, resultando em hipercalcemia e fraturas patológicas Morfologia Em geral, se manifesta como tumores destrutivos de plasmócitos (plasmocitoma) comprometendo o esqueleto axial o Os ossos mais comumente afetados são: coluna vertebral, costelas, crânio, pelve, fêmur, clavícula e escápula, o As lesões começam na cavidade medular, corroem o osso esponjoso e, progressivamente, destroem o córtex ósseo, resultando em fraturas patológicas (às vezes) A medula contém um número aumentado de plasmócitos, que podem infiltrar-se no interstício ou estar presentes em lençóis ou agregados maiores, que substituem por completo os elementos normais. o Plasmócitos de aparência relativamente normal, plasmoblasto com cromatina nuclear vesícula e um nucléolo único evidente, ou células multinucleadas bizarras podem predominar. ▪ Variantes: ∆ Células ‘chama” com citoplasma vermelho intenso

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∆ Células de Mott com múltiplas gotículas citoplasmáticas em forma de uva contendo uma variedade de outras inclusões (fibrilas, bastões cristalinos e glóbulos) Inclusões globulares: corpos de Russell (se citoplasmáticos) ou corpos de Dutcher (se nucleares) O alto nível de proteína M leva à adesão entre hemácias e um arranjo linear no esfregaço de sangue periférico – rouleaux Proteínas de Bence Jones são excretadas pelos rins e contribuem para o estabelecimento do rim do mieloma Imunofenótipo Tumores de plasmócitos são positivos para CD138, uma molécula de adesão, conhecida como sindecam-1, e, muitas vezes, expressam CD56 Quadro clínico Provêm dos efeitos do crescimento dos plasmócitos nos tecidos, da produção excessiva de Igs, que têm propriedades físico-químicas anormais e da supressão da imunidade humoral normal A reabsorção óssea resulta em fraturas patológicas e dor crônica Hipercalcemia concomitante pode dar origem às manifestações neurológicas como: confusão, fraqueza, letargia, constipação e poliúria, contribuindo para a disfunção renal. A produção reduzida de Igs normais determina a fase das infecções bacterianas recidivantes A insuficiência renal, ocorre em 50% dos pacientes, é multifatorial: proteinúria de Bence Jones (as cadeias leves excretadas são toxicas para as células epiteliais tubulares renais), amiloidose AL (certas cadeias leves têm propensão a causar amiloidose, que pode exacerbar a disfunção renal e formar depósitos em outros tecidos) A produção excessiva e a agregação de proteínas M resultam em sintomas relacionados à hiperviscosidade. Análises laboratoriais Níveis aumentados de Igs no sangue e/ou de cadeias leves (proteína de BJ) na urina o As Igs monoclonais são detectadas como picos proteicos anormais na eletroforese do soro ou da urina e, em seguida, caracterizadas por imunofixação Quantidade > 3g/dL de Ig sérica e/ou > 6 mg/dL de proteína BJ na urina A Ig monoclonal mais comum é a IgG, seguida por IgA. A ausência de detecção de proteínas M não exclui completamente o diagnóstico O diagnóstico clinicopatológico do mieloma múltiplo se apoia nos achados radiológicos e laboratoriais. O diagnóstico definitivo requer o exame da medula óssea.

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O acometimento da medula dá origem à anemia normocítica normocrômica, algumas vezes acompanhada por leucopenia moderada e trombocitopenia. A banda evidenciada no soro do paciente indica a ligação cruzada com o antissoro específico para a cadeia pesada da IgG (G) e a cadeia leve kappa (κ ), revelando a presença de uma proteína M IgGκ. Os níveis de IgG policlonal, IgA (A) e da cadeia leve lambda (λ) também estão reduzidos no soro do paciente em relação ao normal, um achado típico do mieloma múltiplo.

O prognóstico é variável, mas tem melhorado nos últimos anos, com as novas abordagens terapêuticas. A sobrevida média é de 4 a 7 anos, e a cura ainda não foi alcançada. As translocações envolvendo a ciclina D1 estão associadas a uma boa evolução, enquanto as deleções de 13q, deleções de 17p e a t (4;14) prenunciam um curso mais agressivo. Neoplasia de aspecto uniforme. Número elevado de plasmócitos. Células multinucleadas. As células do mieloma podem parecer plasmócitos normais, porém, de modo mais frequente, apresentam características anormais, como nucléolos proeminentes ou inclusões citoplasmáticas anormais contendo imunoglobulina.

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Os plasmócitos produzem imunoglobulina defeituosa (paraglobulina) que é pegajosa podendo ficar acumulada no glomérulo (alteração da TFG). A alteração pode ser na fração leve ou na fração pesada. O paciente tem imunidade baixa, ou seja, tem muito risco de infecção (necessidade de uso de máscaras e maior higienização das mãos frequentes). Mielograma com presença de plasmócitos atípicos podendo ser tri/binucleados com tamanho maior o inversão da relação núcleo citoplasma (mais núcleo e menos citoplasma). BENCE-JONES: cadeia leve da paraglobulina

O mieloma múltiplo produz lesões de massa de plasmócitos nos ossos que leva à lise e à dor. A radiografia do crânio mostra lesões líticas típicas em “saca-bocado”, produzidas por massas de células plasmáticas em expansão. Os genes Ig em células de mieloma sempre indicam evidência de hipermutação somática. A proteinúria de Bence Jones pode danificar os túbulos e dar origem à insuficiência renal. O mieloma múltiplo pode ser complicado pela amiloidose de cadeias leves (AL), que também pode levar à insuficiência renal. Pacientes com mieloma apresentam, com frequência, infecções com bactérias encapsuladas por causa da produção reduzida de IgG, exigida para a opsonização. A doença granulomatosa (que não é produzida por pneumococos) pode envolver a medula, mas geralmente não causa essas lesões líticas nitidamente demarcadas. Os nódulos de linfócitos pequenos sugerem

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quadro de linfoma/leucemia linfocítica de células pequenas, que não tem probabilidade de produzir lesões líticas. As células de Reed-Sternberg sugerem linfoma de Hodgkin. Os blastos remetem a um processo leucêmico. As lesões ósseas em “saca-bocado” características do mieloma múltiplo observadas em radiografias resultam de destruição mediada por RANKL, uma citocina produzida por células de mieloma que ativam os osteoclastos. Várias citocinas, mais notadamente IL-6, são fatores de crescimento importantes para os plasmócitos. Elas são produzidas por células de tumor e por células residentes no estroma da medula óssea. Níveis séricos elevados de IL-6 se relacionam com doença ativa e prognóstico ruim. Os pacientes podem apresentar hipercalcemia e nível aumentado de fosfatase alcalina no soro. As células neoplásicas são, em geral, bem diferenciadas, com aspectos como um “beco” perinuclear semelhante ao das células normais do plasma. A translocação t (9;22) é o cromossomo Filadélfia detectado na leucemia mielógena crônica (CML). Esta e outras desordens mieloproliferativas são, às vezes, acompanhadas de trombocitose, mas não têm a probabilidade de produzir lesões de massa ou destruição óssea. As leucemias também podem preencher o espaço da medula, mas geralmente não destroem o osso.

Achados: pleomorfismo + plasmócitos atípicos → Paciente idosa, presença de anemia, hipercalcemia, história de dor nas costas → Mieloma múltiplo, se for em outro órgão → plasmocitoma (foco único na pele)

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