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modelo de queso suizo El modelo de queso suizo de causas de los accidentes es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos de los sistemas humanos. Se compara los sistemas humanos de múltiples cortes de queso suizo, apilados juntos, lado a lado. Originalmente fue propuesta por el psicólogo británico James T. Razón en 1990, y desde entonces ha ganado amplia aceptación y utilización en la asistencia sanitaria, en la industria de la seguridad de la aviación, y en las organizaciones de servicios de emergencia. A veces se llama el efecto acumulativo de actuar. En el modelo de queso suizo, debilidades individuales están modelados como agujeros en las rebanadas de queso suizo, como este Emmental. Ellos representan las imperfecciones de las garantías individuales o de defensa, que en el mundo real rara vez se acercan al ideal de ser completamente a prueba de fallos. Exposición de motivos plantea la hipótesis de que la mayoría de los accidentes pueden atribuirse a uno o más de los cuatro niveles de fracaso: las influencias de organización y supervisión de seguros, las condiciones previas de los actos inseguros, y los actos inseguros a sí mismos. En el modelo de queso suizo, de defensa de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de obstáculos, representada como rebanadas de queso suizo. Los agujeros en las rebanadas de queso representan puntos débiles individuales en distintas partes del sistema, y están continuamente variando en tamaño y posición en todas las rebanadas. El sistema en su conjunto produce cuando todos los fracasos de los agujeros en cada una de las rebanadas de alinear momentáneamente, permitiendo (en razón de las palabras) "una trayectoria de oportunidades accidente", por lo que un peligro pasa a través de cualquiera de los hoyos en todas las defensas, que conduce a un fracaso. [1] [2] El modelo incluye queso suizo, en la cadena causal de los fallos humanos que lleva a un accidente o un error, tanto los fallos de las fallas activas y latentes. El primer concepto de fallas activas abarca los actos inseguros que pueden estar directamente relacionados a un accidente, tales como (en el caso de los accidentes de aviación) los errores de piloto. Este último concepto de fallas latentes es especialmente útil en el proceso de investigación de accidentes de aviación, ya que fomenta el estudio de los factores que contribuyen en el sistema que puede haber permanecido en estado latente durante mucho tiempo (días, semanas o meses) hasta que finalmente contribuyó a el accidente. Fallos latentes período de los tres primeros niveles de fracaso en el modelo de Reason. Condiciones previas para actos inseguros incluyen fatiga de la tripulación aérea o inadecuada comunicaciones prácticas. Inseguro supervisión abarca cosas como, por ejemplo, dos pilotos inexpertos están emparejadas y enviado en un vuelo en condiciones meteorológicas adversas conocidas por la noche. De organización influencias incluyen cosas tales como la reducción de los gastos en formación de pilotos en tiempos de austeridad financiera. [2] [3] Los mismos análisis y modelos de aplicación en el campo de la salud, y muchos investigadores han proporcionado resúmenes descriptivos, anécdotas y análisis del trabajo de la Razón en el campo. Por ejemplo, un fracaso latente podría ser el envase similar de los dos medicamentos diferentes que se almacenan cerca uno del otro en una farmacia. Este fracaso sería un factor contribuyente en la administración del medicamento equivocado a un paciente. Esta investigación ha dado lugar a la

constatación de que los errores médicos pueden ser el resultado de "fallas del sistema, no defectos de carácter", y que la codicia individual, la ignorancia, la malicia o la pereza no son las únicas causas de error. [4] Lubnau, Lubnau y Okray [5] se aplican el modelo de Reason queso suizo a la ingeniería de los sistemas humanos en el ámbito de la lucha contra incendios, con el objetivo de reducir los errores humanos por parte de "la inserción de capas adicionales de queso en el sistema", es decir, las técnicas de la Tripulación Gestión de Recursos. Frosch [6] describe el modelo de Reason en términos matemáticos como un modelo en la teoría de percolación, que analiza como una celosía Bethe....