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FACULTAD DECIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FISIOLOGÍA HUMANA I AUSCULTACIÓN PULMONAR

Docente: Dra. Leticia Hermoza Ponce Presentado por: - Gonzales Solorzano Alberto Agustin - Del Castillo Pezo Alejandra Daniela

CUSCO-PERÚ 2020

CONTENIDO

Pág. CONTENIDO…………………………………………………………………………………..i CAPÍTULO I: AUSCULTACIÓN PULMONAR ............................................................ 1 1.1. Qué es la auscultación pulmonar……………………………………………………..1 1.2. Importancia de la auscultación pulmonar ........................................................... 2 1.3. Uso del estetoscopio........................................................................................... 2 1.4. Puntos de referencia tórax anterior y posterior .................................................... 5 1.5. Importancia de la respiración .............................................................................. 5 1.6. Fases de la respiración ....................................................................................... 6 1.7. Tipos de respiración…………………………………………………………………….6 1.7. Secuencia de la exploración semiológica torácica y pulmonar ........................... 8 1.8. Auscultación de los campos pulmonares .......................................................... 10 1.9. Ruidos pulmonares .......................................................................................... 12 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................ 12

CAPITULO I AUSCULTACIÓN PULMONAR

1.1. Qué es la auscultación pulmonar: La auscultación pulmonar es una técnica clínica para explorar y evaluar el estado del sistema respiratorio, mediante este procedimiento se evalúa cómo se comporta el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial. Este examen aporta información sobre el estado de los pulmones y del espacio pleural (1). Consiste en la exploración auditiva de los ruidos, normales o no, que se producen en el aparato respiratorio. Aunque ya Hipócrates, en su tratado De Morbi, describía la auscultación colocando directamente la oreja sobre el tórax del paciente, fue Laënnec (figura 1) quien inventó en 1816 el primer estetoscopio, consistente en un cilindro de papel (posteriormente de madera), y fue también el primero que describió y publicó en 1818 los ruidos pulmonares, relacionándolos con los hallazgos en autopsias (2).

1.2. Importancia de la auscultación pulmonar: El primer paso para evaluar las afecciones respiratorias y su ubicación es realizar una auscultación pulmonar. Esta constituye una herramienta fundamental para precisar, complementar o iniciar el diagnóstico de diversas enfermedades (1). La auscultación pulmonar es una de las exploraciones más habituales en la práctica médica y quizá la más frecuente entre los médicos de familia. En tratados de medicina interna se incluye en muchas patologías y síndromes como parte de la exploración general del paciente, sin evidencias sobre su utilidad real. Es frecuente su realización de forma sistemática ante ciertos síntomas en que su utilidad clínica no está contrastada, como ocurre en el resfriado común en la mayoría de los pacientes (2). 1.3. Uso del estetoscopio: Estetoscopio, también llamado fonendoscopio, es un aparato acústico usado en medicina, enfermería, kinesiología, fonoaudiología y veterinaria, para la auscultación o para oír los sonidos internos del cuerpo humano o animal. Generalmente se usa en la auscultación de los ruidos cardíacos o los ruidos respiratorios, aunque algunas veces también se usa para objetivar ruidos intestinales o soplos por flujos anómalos sanguíneos en arterias y venas. El examen por medio del estetoscopio es lo que se llama auscultación (3).

El estetoscopio está formado por dos tubos de goma, se adaptan fácilmente al oído y esos mismos tubos se encuentran enlazados con otro que contiene un diafragma y una campana para poder escuchar de buena forma los sonidos emitidos por la auscultación y poder definir el estado del paciente (3).

Figura 2: Estetoscopio

1.3.1. ¿Cómo se usa? 1. Escoge un estetoscopio de calidad Es importante conseguir uno de buena calidad ya que podrás definir bien el proceso de auscultación dentro del paciente, se recomiendan aquellos que tienen un solo tubo porque son mejores que los dobles ya que suelen rosarse y no se logra percibir bien los sonidos emitidos, tienes que darte cuenta que los tubos no pueden presentar fugas, golpea suavemente el diafragma y utiliza los auriculares para detectar los sonidos (3). 2. Tienes que ajustar tus auriculares Tienes que revisar tu estetoscopio y asegurar que tus auriculares funcionen, deben estar hacia delante encajando en tus oídos para que puedas escuchar los sonidos y tener un mejor reajuste, no colocarlos al revés y cuidado con la filtración de sonidos ambientales. Considera que los estetoscopios tienen auriculares desmontables y si en caso presenta problemas deberás acudir a un suministro médico (3). 3. Verifica la tensión del auricular Cerciórate que los auriculares estén cerca de tu cabeza, no presionarlos, menos flojos. Reajústalos y cuida no lastimar tus oídos, reduce la tensión y desmonta el caso suavemente y con delicadeza, sin malograr el estetoscopio ya que es una herramienta delicada que debes de darle limpieza y mantenimiento (3). 4. Busca un lugar tranquilo y pruébalo Elije un lugar tranquilo sin ruido ambiental para que puedas auscultar, tienes que colocar a tu paciente en posición supina para escuchar el corazón, los pulmones y los intestinos; y para oír los pulmones, el paciente deberá sentarse, de costado o de pie (3).

1.4. Puntos de referencia tórax anterior y tórax posterior: La auscultación debe ser completa y ordenada, de la cara anterior, posterior y las laterales del tórax, evitando que alguna zona pulmonar escape al examen. Se recomienda empezar por los vértices, descendiendo en zigzag hasta las bases, auscultando ambos pulmones de forma simétrica y alternante, comparando los ruidos en cada región de ambos pulmones. No está bien establecido cuántos puntos auscultatorios deben explorarse y se modificarán dependiendo de que la auscultación resulte normal o patológica (4). Es conveniente también auscultar al paciente mientras habla, idealmente repitiendo una palabra con muchas consonantes (carretera), pues la auscultación de la transmisión de la voz puede aportar información de interés. Una auscultación completa incluye indicar al paciente que tosa enérgicamente para ver si se modifican ruidos patológicos (roncus que desaparecen en presencia de mucosidad bronquial), como también para comprobar si con ello se manifiestan ruidos anómalos que no se escuchaban previamente (4). Los puntos de referencia anatómica auscultatoria se representan en los siguientes gráficos:

1.5. Importancia de la respiración La importancia de la respiración radica en que es nuestra principal fuente de nutrición. En condiciones normales podemos beber unos dos litros de líquidos y comer un kilo de comida al día. Sin embargo, la absorción de aire diario es de unos 12.000 litros. Podemos dejar de tomar líquidos unos días, sin ningún problema para el organismo. También podemos dejar de comer unas semanas, sin que ello suponga ninguna amenaza para el organismo. Sin embargo, si dejamos de respirar por unos minutos el resultado puede ser fatal. Por ello nuestra principal fuente de energía es la respiración (5). La principal finalidad que tiene la respiración es la necesidad de incorporar oxígeno a nuestro cuerpo, el cual es transportado hacia los pulmones que contienen en su interior a los alvéolos pulmonares donde el mismo es llevado luego a hacia la sangre y en conjunción con el sistema circulatorio distribuido a través de todo el cuerpo. en esta zona también se produce un intercambio gaseoso a través de los capilares sanguíneos que recibe el nombre de hematosis, donde se absorbe el oxígeno hacia la sangre y a su vez se libera el dióxido de carbono que también está presente en el aire y que es tóxico para el organismo (5). La respiración está dada a través del mecanismo básico de dos procesos:

1.6. Fases de la respiración A continuación veremos las fases de la respiración, pero bajo dos criterios. El primero, más de tipo tradicional, hace referencia a las características anatómicas del proceso, es decir, qué músculos se encuentran implicados durante esta fase, cual es el grado de esfuerzo físico del organismo y también qué músculos se encuentran implicados (6). El segundo caso es una clasificación de las fases de la respiración desde una perspectiva más orgánica, es decir, teniéndose en cuenta los procesos bioquímicos implicados en la entrada y salida de óxigeno y dióxido de carbono sobre el organismo, respectivamente (6).

Fases tradicionales Estas fases están definidas en base a si los músculos torácicos están ejerciendo o no algún tipo de fuerza para introducir o sacar aire de los pulmones. a) Inspiración Durante la inspiración, o inhalación, el aire que se encuentra involucrado, especialmente el oxígeno, es introducido en el interior del organismo, llegando hasta los pulmones. Este proceso es activo, y se da mediante la contracción de los músculos intercostales y el descenso del diafragma. Los pulmones se expanden, y la presión dentro de estos órganos es negativa en comparación con la de la atmósfera (6). Los pulmones se distienden, guiados por la pleura y el líquido pleural. La presión intrapulmonar desciende, por debajo del nivel de la presión atmosférica. Para equilibrar ambas presiones, los pulmones se llenan de aire del exterior. Aumenta la capacidad volumétrica de la caja torácica. Así, el aire entra en los pulmones y se da el enriquecimiento de oxígeno en la sangre (6). Durante la fase de inspiración, los principales músculos implicados en este proceso son: diafragma, serrato anterior, intercostales externos, dorsales, escalenos, supracostal, esternocleidomastoideo y pectorales (6). b) Espiración La espiración, también llamada exhalación, es la fase de la respiración en la que se elimina el dióxido de carbono del organismo. Se produce cuando el diafragma asciende y los músculos intercostales se relajan, haciendo que se dé un aumento de la presión en los pulmones. Se reduce el volumen en la caja torácica y los pulmones, dándose un aumento en la presión intrapulmonar, la cual llega a ser superior que la atmosférica. Así, se liberan los gases de los pulmones hacia el exterior (6). Este proceso es pasivo, dado que implica que los músculos implicados en la fase anterior, esto es, la inhalación, se relajen, soltándose el aire, producto de deshecho, que se encuentra dentro de los pulmones. Durante esta fase, están implicados los siguientes músculos: intercostales internos, oblicuos, abdominales, transverso y pectoral mayor (6). La espiración puede ser controlada y voluntaria o pasiva e involuntaria. Hablamos de espiración voluntaria cuando los gases que se encuentran en los pulmones son retenidos de forma conscientemente controlada. Esto puede ser debido a diferentes motivos, como por ejemplo el hecho de estar hablando, cantando, realizando deporte o, simplemente, porque se quiere controlar la respiración como cuando se está buceando. En el caso de la espiración involuntaria, la cual es totalmente pasiva, obedece a las funciones metabólicas del organismo. Es la que se presenta durante el sueño o mientras se está haciendo cualquier actividad en la que no se requiera tener un control directo sobre la entrada y salida de aire del organismo (6). Fases orgánicas En primer lugar, es necesario hacer una distinción entre respiración externa y respiración interna. La respiración externa ocurre fuera de las células pero dentro del organismo, consistiendo fundamentalmente en el intercambio de gases en los pulmones y su transporte por el torrente sanguíneo. La respiración interna es el proceso de introducción de oxígeno hacia el interior de las células del organismo (6).

a) Respiración externa Se entiende por respiración externa al intercambio de gases entre el cuerpo y el ambiente externo, particularmente la obtención del oxígeno exterior y la eliminación del dióxido de carbono interior. Este tipo de respiración también recibe el nombre de ventilación, y es el proceso en el que los alvéolos pulmonares transfieren oxígeno a los glóbulos rojos sanguíneos (6). Dentro de la respiración externa, se pueden mencionar tres subfases: Primero se da la ventilación pulmonar, que es cuando hay fluido de gases hacia adentro y afuera de los alvéolos pulmonares, permitiendo el intercambio de gases. Luego viene la difusión pulmonar o intercambio de gases, que se da cuando los alvéolos absorben el oxígeno procedente del medio exterior que ha logrado llegar hasta los pulmones y se expulsa el dióxido de carbono hacia el exterior (6). Y finalmente ocurre el transporte de gases, que consiste en que la sangre con oxígeno viaje hacia las células que requieren de este gas para funcionar y recoger el dióxido de carbono residual producto de sus actividades metabólicas (6). b) Respiración interna Se entiende por respiración interna al proceso en el que los glóbulos rojos, quienes han obtenido oxígeno cedido por los alvéolos pulmonares, ceden este mismo gas a las células para que puedan llevar a cabo sus procesos metabólicos. A su vez, las células dan a los glóbulos rojos el dióxido de carbono residual, el cual se ha obtenido tras haberse realizado las reacciones fisicoquímicas dentro de las células (6). Este proceso se da gracias a los procesos de la ósmosis y difusión. La presión del oxígeno es mayor en la sangre que en los tejidos, haciendo que este gas acabe siendo absorbido por las células que conforman estos tejidos mediante los capilares. A su vez, el dióxido de carbono, que presenta una presión mayor en el tejido que no en la sangre, va a parar al torrente sanguíneo, viajando a través de la hemoglobina (6). La sangre con dióxido de carbono viaja hasta el corazón, siendo bombeada de vuelta a los pulmones para realizar de nuevo el intercambio, obteniendo oxígeno y repitiéndose otra vez el ciclo (6). 1.7. Secuencia de la exploración semiológica torácica y pulmonar La exploración adecuada del tórax tiene una secuencia que ayuda al clínico a seguir varios pasos e integrar sus hallazgos en síndromes, mismos que lo llevarán con más seguridad hacia el diagnóstico más adecuado (7). La exploración física del tórax forma parte del proceso de razonamiento clínico durante el proceso de estudio de las enfermedades respiratorias, debido a que permite la generación de hipótesis. Requiere de una sensibilidad especial, que se va adquiriendo con la práctica y, aunque tiene sus limitaciones, no es sustituida por la tecnología. Adicionalmente, sus efectos psicológicos y terapéuticos son innegables, ya que la exploración física mejora la capacidad de comunicación entre el médico y el paciente. Detectar los diversos signos, les permitirá al estudiante y al médico integrar síndromes que los llevarán a orientar sus diagnósticos, y sobre los cuales serán los estudios paraclínicos que le ayudarán a probar sus hipótesis. Como una forma de ayudar al médico para realizar una exploración del tórax ordenada, se describen en primer lugar las líneas y regiones del tórax, y seguimos con las etapas de la exploración física: inspección, palpación, percusión y auscultación (7).

a) Inspección: Consiste en una observación cuidadosa y detallada de la superficie del tórax. Su finalidad es detectar alteraciones de forma, volumen, estado de la superficie y movilidad. La inspección es de dos tipos: estática y dinámica. Durante la inspección estática es posible obtener información del tipo de tórax, deformidades si existen, y alteraciones del estado de la superficie. El tórax normal es simétrico en forma y volumen y, puede presentar cierta variabilidad que dependerá de la edad y el sexo del sujeto, en términos generales la forma del tórax es cónica con el vértice dirigido hacia el abdomen y la base al cuello, sin embargo, en la mujer la morfología tiende a ser más cilíndrica. La inspección dinámica permite evaluar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a frecuencia, ritmo, amplitud y simetría. La respiración normal consiste en movimientos rítmicos sucesivos de expansión del tórax (inspiración) y retracción (espiración) (7). b) Palpación: Después de la inspección se continúa con la palpación. A través del tacto superficial se confirman las alteraciones en la superficie del tórax y se intenta explicarlas a través de las bases conceptuales anatómicas existentes, así como también se podrían detectar otras anormalidades que escaparon a la inspección. Su finalidad es corroborar la información obtenida en la inspección y agregar más detalles. Brinda información sobre partes blandas y caja torácica, ganglios del cuello y axilas, movimiento respiratorio, frémitos y vibraciones vocales (7). c) Percusión: Se utiliza la transmisión de una onda sonora y la reflexión de la misma para obtener información no superficial del tórax. Su finalidad es determinar la naturaleza de la alteración y ubicar la profundidad de la lesión. La maniobra consiste en golpear suavemente la superficie del tórax, con el fin de obtener sonidos cuyas características nos permiten reconocer la naturaleza física de la alteración y los límites del pulmón subyacente. La percusión es de dos tipos: comparativa, con ella es posible reconocer el sonido normal en una misma región y la percusión topográfica se utiliza para limitar los contornos de los órganos (7). La percusión, igual que la palpación debe ser comparativa y metódica. Se deberá realizar en las caras posterior, anterior y lateral del tórax siguiendo las regiones ya descritas para la palpación y empleando la misma fase respiratoria. Los sonidos obtenidos a la percusión son de tres tipos: el primero, corresponde al claro pulmonar, el cual se obtiene al percutir el tejido pulmonar normal. El segundo, corresponde a la matidez, el cual es resultado de percutir sobre el hígado y el corazón, por último, el sonido timpánico el cual se genera al percutir el estómago (7). 1.8. Auscultación de los campos pulmonares: La auscultación es la última fase de la exploración física del tórax. Ésta se realiza con el estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las características del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se requiere de una habitación con temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que para las otras técnicas de exploración, la auscultación se debe realizar en forma sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar las líneas y regiones del tórax. Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax. La secuencia que se debe seguir es la que se indica a continuación: en la cara posterior del tórax comprende diez sitios en los que se incluye a la cara lateral del tórax. La auscultación se inicia en la región supraescapular izquierda y a partir de este punto se sigue una secuencia descendente, por las regiones interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre deberá ser comparativa en el mismo nivel de localización, entre el lado derecho e izquierdo. Cuando el ruido es anormal, éste puede estar aumentado, disminuido o ausente en comparación con el lado contralateral al mismo nivel (7).

La cara anterior del tórax comprende nueve sitios, cuya secuencia es similar a lo descrito anteriormente para la cara posterior. Se inicia en la región supraclavicular derecha, siguiendo las líneas paraesternales, pasando por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal (7). Campos pulmonares a auscultar:

1.9. Ruidos Pulmonares El ruido respiratorio normal que se ausculta está compuesto por dos componentes: el laringotraqueal (también denominado soplo glótico) y el murmullo vesicular, que se describen a continuación: El ruido laringotraqueal: Se conoce también como respiración bronquial de Laënnec y es un ruido soplante de tonalidad elevada, que se escucha tanto durante la inspiración como durante la espiración, a nivel de la laringe, la tráquea y el esternón; en la parte poste...