Motilidad gastrointestinal y esofago PDF

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Use Boron,Guyton y la clase de nuestra Universidad...

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Motilidad gastrointestinal y esofago El aparato digestivo suministra al organismo un aporte continuo de agua,electrolitos,vitaminas y nutrientes,para lo que se requiere: 1) el tránsito de los alimentos a lo largo de todo el tubo digestivo;2) la secreción de los jugos digestivos y la digestión de los alimentos; 3) la absorción de los productos digeridos, el agua, las vitaminas y los distintos electrólitos; 4) la circulación de la sangre por las vísceras gastrointestinales para transportar las sustancias absorbidas, y 5) el control de todas estas funciones por los sistemas locales, nervioso y hormonal. Cavidad oral Es la parte mas superior del tubo digestivo.En la parte superior esta el paladar duro (sostenido por el hueso palatino) y el paladar blando,con la úvula al final,que se eleva de forma refle ja cuando deglutimos,impidiendo el paso del bolo alimentario hacia las fosas nasales.En la base de la cavidad oral esta le lengua,un órgano musculoso que,además de articular la fonación cuando hablamos y contener las papilas gustativasarticipa activamente,junto con la saliva,en la formación del bolo alimenticio que vamos a deglutir o “tragar”.La lengua también interviene en la deglución,empujando el bolo alimenticio hacia atrás,osea hacia la faringe. Los dientes estan compuestos por calcio y fosforo,estan enclavados en los espacios alveolares de los maximales superior e inferior.Las encías,el ligamento periodontal y los sacos alveolares óseas son los medios de sustentación de los huesos. En el canal rendicular llega el aporte,no solo sanguíneo y drenaje venoso,sino que también la inervación.Es aquí donde se trabajan los famosos “tratamientos de conducto”. En la cavidad oral también se encuentran las glándulas salivales,las cuales se clasifican en mayores y menores.Las mayores incluyen a la parótida,la submaxilar y la sublingual.Las menores comprenden entre 700 y 1000 glandulas que se encuentran en la cavidad oral y mucosa de la faringe,estas producen la secreción de forma espontanea en ausencia de estimulos nerviosos permitiendo la protección de la mucosa oral durante el dia. Las saliva tiene una composición muy similiar,en algunos aspectos,a la sangre,por lo que muchas manifestaciones sistémicas se pueden realizar a través de una muestra de salivason a)lavado y arrastre de germenes y alimentos;b)enzimas proteolíticas lisozomicas;c)digestión alimentaria;d)anticuerpos. Entre tanta enzimas que posee la saliva.resulta pertinente recordar la importancia de la amilasa saliva o ptialina,la cual es la primera enzima de la digestión química del almidon,un polisacárido que abunda en alimentos como la patata,el pan o el arroz. El control de la saliva estará controlado por el SNA parasimatico,inervando a la parótida por el nervio glosofaríngeo(IX) y a la submandibular y sublingual por mediod el nervio facial(VII)

Los componenetes séricos que encontramos en la saliva derivan principalmente de la vasculatura local (se origina desde las arterias carótidas),es por esto que en ella encontramos casi las mismas moléculas que en la circulación sistémica.Por lo que la saliva es un fluido potencialmente valido para el diagnostico de enfermedades sistémicas. Sistemas nervioso entérico El sistema nervioso entérico(SNE) es una de las tres divisiones del sistema nervioso autononmo (SNA),junto con las divisiones simpática y parasimaptica,es el mecanismo neural principal de control de la función gastrointestinal.El SNE se encuentra en su totalidad en pared,desde el esófago hasta el ano.El numero de neuronas de este sistema entérico es de unos 100 millones,casi igual a toda la medual espianl.Este sistema nervioso entérica tan desarrollado sirve sobre todo para controlar los movimiento y las secreciones gastrointestinales. Las neuronas del SNE se situan principalmente,pero no exclusivamente,en una de las dos agrupaciones neuronales: Plexo mienterico ó de Auerbach: Plexo externo situado entre las capas musculares longitudinal y circular.Rige sobre todo la motilidad gastrointestinal.  Plexo submucoso ó de Meissner: Mas interno,en la capa submucosa.Controla fundamentalmente la secreción y el flujo sanguíneo local. Aunque el sistema nervioso entérico completo puede funcionar por si solo con independencia de las fibras extrínseca simpáticas y parasimpáticas,la estimulación de los sistemas puede también activar o inhibir las funciones gastrointestinales. 

Sistema digestivo El sistema digestivo se compone de órganos huecos dispuestos desde la boca hasta el ano y diversos órganos y glándulas accesorias que proporcionan secreciones a dichos órganos huecos.Cada uno de estos órganos huecos,que estan separados entre si por esfínteres dispuestos en localizaciones especificas,se han desarrollado para cumplir una función especializada La boca y la orofaringe son responsables de trocear los alimentos en pedazos pequeños y lubricarlos, iniciar la digestión de los hidratos de carbono y las grasas, y propulsar los alimentos hacia el esófago.El esófago sirve de conducto hacia el estómago. El estómago almacena temporalmente los alimentos y también inicia la digestión removiéndolos y secretando proteasas y ácido. El intestino delgado continúa la tarea de la digestión y es el sitio principal para la absorción de nutrientes. El intestino grueso reabsorbe fluidos y electrolitos y también almacena la materia fecal antes de su expulsión del organismo.Los órganos y las glándulas accesorias comprenden las glándulas salivales, el páncreas y el hígado. El páncreas segrega enzimas digestivas en el duodeno, además de segregar HCO−3 para neutralizar el ácido gástrico. El hígado segrega bilis, que es almacenada en la vesícula biliar para ser liberada al duodeno durante la ingesta de alimentos. La bilis contiene ácidos biliares, que desempeñan un papel fundamental en la digestión de las grasas.

Aunque la anatomía de la pared del tracto GI varia a lo largo de su longitud,algunos aspectos estructurales son comunes a todos los segmentos. La mucosa se compone de una capa epitelial, así como de una capa subyacente de tejido conjuntivo laxo, conocida como lámina propia, que contiene capilares, neuronas entéricas y células inmunitarias (p. ej., mastocitos), así como una delgada capa de músculo liso conocida como lamina muscularis mucosae (capa muscular de la mucosa). La superficie de la capa epitelial es aumentada gracias a varios mecanismos. La mayoría de las células poseen microvellosidades en sus superficies apicales. Además, la capa de células epiteliales puede crear evaginaciones para formar vellosidades o invaginaciones para dar lugar a criptas (o glándulas). Por último, a nivel macroscópico, la mucosa se organiza en grandes pliegues. La submucosa se compone de tejido conjuntivo laxo y vasos sanguíneos de mayor tamaño. La submucosa también puede contener glándulas que producen material que segregan en la luz deltubo GI. La capa muscular, la muscularis externa, se compone de dos capas de músculo liso. La capa interna es circular, mientras que la externa es longitudinal. Las neuronas entéricas se localizan entre estas dos capas musculares. La serosa es una capa envolvente de tejido conjuntivo

El tubo digestivo va desde la boca hacia el ano.Esta constituido por:  Boca  Faringe (13 cm)  Esofago (25 cm)  Estomago  Intestino delgado (6-8 mts)  Intestino grueso ó colon (2 mts)  Recto (8-10 cm)  Ano El musculo liso gastrointestinal funciona como un sincitio.Todas ellas se disponen en haces,formados por hasta 1000 fibras paralelas.En la capa muscular longitudinal los haces se extienden en sentido longitududinal por el tubo digestivo,mientras que en la capa muscular circular lo rodean.

El musculo liso gastrointestinal se excita por la actividad eléctrica intrínseca lenta y casi continua que recorre las membranas de las fibras musculares El esófago es un tubo de alrededor de 25cm que se divide en tres tercios(superior,medio e inferior),posee un epitelio plano estratificado y conecta la faringe con el estomago,discurriendo por detrás de la traquea.El esófago tiene 3 estrechamientos anatómicos normales:  Estrechamiento cricoideo:dado por el esfínter esofágico superior.  Estrechamiento medio o bronquioaortico:dado por la aorta y el bronquio izquierdo.  Estrechamiento diafragmático:dado por el paso del esófago hacia el abdomen a través del diafragma. La musculatura de la pared de la faringe y el 1/3 superior del esófago esta constituida por musculo estriado.Por lo tanto,las ondas peristálticas de estas regiones solo están controladas por impulso de los nervios esqueléticos del glosofaríngeo y vago.En el 1/3 medio hay musculo estriado y liso y en el 1/3 inferior la musculatura es lisa,de igual manera reciben impulsos del vago y glosofaríngeo,pero son involuntarios.De allí en adelante,el resto del tubo digestivo se compone de musculo liso involuntario El esófago cuenta con 2 esfinteres: 

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Esfinter esofágico superior(EES):formado por el musculo cricofaringeo.Puede llegar a tener presiones de 30 a100 mmHg,lo cual permite que incluso una persona pueda comer con la cabeza hacia abajo sin que el alimento vuelva del esófago a la boca,ya que cuando se cierra genera una alta presión.Esta formado principalmente por musculo estriado voluntario,a pesar de que se han visto acciones reflejas. Esfinter esofágico inferior(EEI):Se relaja totalmente frente a la onda peristáltica primaria permitiendo la entrada del bolo alimenticio al estomago,cerrándose inmediatamente para abrirse de nuevo frente a las ondas secundarias hasta que el esófago distal quede deshabitado.Tiene una presión de 10 a 30 mmHg,la cual a primera vista parece insuficiente en comparación con las presiones que puede genrar el EES,sin embargo,solo con esta poca presión se evita que el contenido gástrico refluya hacia el esófago y lo dañe.Las secreciones gástricas sn muy acidas y contienen muchas enzima proteolíticas por lo que la mucosa esofágica no puede resistir mucho tiempo la acción digestiva de estas secreciones.Por fortuna,la contracción del EEI evita,salvo en circunstancias muy patológicas,un reflujo importante del contenido gástrico hacia el esófago.

Deglucion La deglución es un proceso complicado,sobre todo por que la faringe ejecuta una función tanto respiratoria como deglutoria y se transforma,durante solo unos pocos segundos cada vez,en un conducto que propulsa los alimentos.Es especialmente importante la respiración no se afecte como consecuencia de la deglución. La deglución puede dividirse en : 

D eg lu cio n

Las ondas peristálticas del esófago pueden dividirse en 3 tipos,de los cuales las primarias y secundarias son fisiológicas y las terciarias patológicas (salvo en la temprana infancia o en los ancianos)  Primarias: Ondas de propulsión del bolo alimenticio en el esófago desencadenadas por la deglución.  Secundarias: Son desencadenadas por la presión intraesofagica cuando quedan restos alimentarios en él.Nacen a nivel cricofaringeo.Por lo que se puede decir que su función es barrer los restos de comida remanentes en el esófago.  Terciarias

Fase voluntaria: Inicia el proceso de deglución en la cavidad oral.

Fase voluntaria Faringea Fase involuntaria Esofagica

 Fase faríngea involuntaria: El paso de los alimentos hacia el esófago a través de la faringe.  Fase esofágica involuntaria:Ejecuta el paso de los alimentos desde la faringe hacia el estomago. Fase voluntaria: Cuando los alimentos se encuentran preparados para la deglución,la presión hacia arriba y hacia atrás de la lengua contra el paladar los arrastra o desplaza “voluntariamente” en sentido posterior,en dirección a la faringe.A partir de ese momento,la deglución pasa a ser un proceso total o casi totalmente automatico y,en general,no se puede detener. Fase faríngea involuntaria: Cuando el bolo alimenticio penetra en la parte posterior de la boca y en la faringe,estimula las áreas epiteliales receptoras de la deglución situadas alrededor de la entrada de la faringe y,sobre todo,en los pilares amigdalinos.Los impulsos que salen de estas áreas llegan al tronco del encéfalo e inician una serie de contracciones automáticas de los musculos fairngeos: 1. El paladar blando se eleva para taponar las coanas e impedir el reflujo de alimentos hacia las fosas nasales. 2. Los pliegues palatofaringeos se desplazan hacia la línea media,aproximandose entre si.De esta manera,forman una hendidura sagital a través de la cual los alimentos pasan a la parte posteriro de la faringe.Esta hendidura tiene una acción selectiva y solo permite el paso con facilidad de alimentos bien masticados. 3. Las cuerdas vocales de la laringe se aproximan con fuerza,al tiempo que los musculos del cuello tiran y desplazan hacia arriba todo el órgano.Estos movimientos,combinados con la presencia de ligamentos que impiden el ascenso de la epiglotis,obligan a esta a inclinarse hacia atrás para cubrir la entrada a la laringe. 4. El ascenso de la laringe también tracciona del orificio de entrada al esófago hacia arriba y lo amplia.Al mismo tiempo,los 3 o 4 primeros cm de la pared muscular esofágica,una zona llamada esfínter esofágico superior(EES) se relajan para que los alimentos penetren y se desplacen con mayor facilidad desde la faringe posterior hacia la parte superior del esófago.Entre deglución y deglución,este esfínter permanece fuertemente contraído y,por lo tanto,impide la entrada de aire en el esófago.El movimiento ascendente de la laringe también desplaza la glotis,apartándola de la dirección principal del flujo de los alimentos,que se diringen de forma preferente a los dos lados de la epiglotis y no resbalan sobre su superficie;esta acción procura una protección adicional contra la entrada de alimentos a la traquea. 5. Al mismo tiempo que le eleva la laringe y se relaja el esfínter esofágico,se contrae la totalidad de la musculatura faríngea,empezando por la parte superior y descendiendo en forma de onda peristáltica rápida hasta las regiones media e inferior del órganos,que impulsan los alimentos al esófago. En resumen,los mecanismos de la fase faríngea de la deglución comprenden:cierre de la traque ,apertura del esófago y una onda persitaltica rápida originada en la faringe que empuja el bolo alimenticio hacia la parte superior del esófago.Todo este proceso dura menos de 2 segudos. Fase esofágica involuntaria:La función primordial del esófago es conducir con rapidez los alimentos desde la faringe hasta el estomago,por lo que sus movimientos están organizados específicamente para cumplir esta función. El esófago suele desarrollar 2 tipos de movimientos peristálticos: primarios y secundarios.El peristaltismo primario es una simple continuación de la onda persitaltica que se incia en la faringe y que se propaga hacia el esófago durante la fase faríngea de la deglución.Esta onda recorre el tramo de la faringe hasta el estomago en 8 a 10 segundos.El alimento deglutido por una persona en posición erecta suele llegar a la parte inferior del esófago con una rapidez aun mayor que la onda peristáltica,en unos 5 a 8 segundos,ya que en este caso se suma el efecto gravitatorio. Si la onda peristáltica primaria no logra mover hasta el estomago la totalidad del alimento,se producirán ondas de peristaltismo secundario debidas a la distensión de las paredes esofágicas provocada por los alimentos retenidos.Estas ondas persisten hasta que se completa el vaciamiento de este órgano.Las ondas peristálticas secundarias se inician en parte en los circuitos intrínsecos del sistema nervioso mienterico y en parte gracias a los reflejos que empiezan en la faringe.

Por ultimo,debe ocurrir la relajación del esfínter esofágico inferior(EEI) para permitir el paso del alimento hacia el estomago.Luego,en esta cadena refleja,se produce la relajación receptiva refleja (RRR) gástrica,la cual es la distension del fondo estomago por el fenómeno reflejo de la deglución.Esta relajación se da para recibir el alimento que viene descendiendo a través del esófago,por medio del aumento del volumen del fondo gástrico,disminuyendo asi la presión del mismo. Cuando no hay una relajación del EEI el esófago debe generar mayores ondas para vencer la presión de ese esfínter que no cede,originando una patología denominada acalasia.Lo que va generando esta patología a lo largo de los años,es que se el esófago próximo al EEI se vaya dilatando,estrechando esta ultima parte.

Actividad eléctrica digestiva En la curvatura mayor del estomago,dentro del plexo mienterico,posee células especializadas que actúan como marcapasos,las cuales se llaman células intersticiales de Cajal.Estas células producen,en el estomago,intestino grueso y delgado,el ritmo eléctrico básico(REB).Este es el ritmo básico de las células musculares,especialmente de la capa circular interna,desde el estomago hasta el colon.La células de Cajal mantienen el REB a razón de 3 por minuto.La función de este REB es preparar al tubo digestivo para que cuando haya un estimulo(llegada de comida o estimulo vagal de acetilcolina),este genere que la onda lenta pase el umbral y genere un potencial de acción que provocara el peristaltismo. Esta actividad posee dos tipos básicos de ondas eléctricas:  Ondas lentas:Estas ondas NO son potenciales de acción(puesto que superan el valor umbral de 40 mV por lo que no conllevan una contracción peristaltica),sino que constituyen cambios lentos y ondulantes del potencial de membrana en reposo.S

Potenciales de espigas: Son verdaderos potenciales de acción.Se generan automáticamente cuando el potencial de reposo de la membrana del musculo liso gastointestinal alcanza un valor mas positivo que -40mV (el potencial de reposo normal es de -60/-50 mV) Entonces,cuando bajo algún estimulo las ondas lentas alcanzan el umbral,generan ondas espiga o potenciales de acción por entrada de calcio y sodio en menor medida(a diferencia de los potenciales de acción de las fibras nerviosas que se generan,casi por completo,por la entrada rápida de iones de sodio al interior de las fibras),generando contracción persitaltica.Los estimulos que producen la llegada de la onda al valor umbral pueden ser la estimulación química alimentaria,estimulación colinérgica (parasimpática),distensión de la pared u hormonas proquineticas. 

Las ondas lentas no propician la entrada de iones de calcio en las fibras musculares lisas (solamente causan la entrada de iones de sodio).Por lo tanto,las ondas lentas no suelen producir,por si solas,la contracción muscular.Sin embargo,durante los potenciales en espiga generados en el máximo de las ondas lentas penetran grandes cantidades de iones de calcio en las fibras y generan la mayor parte de las contracciones. Como se menciono anteriormente,el REB en el estomago es de 3 ondas lentas por minuto.En el intestino delgado,este REB es de 12 por minuto.Este cambio en las ondas se debe a que el intestino delgado es mucho mas extenso en comparación a la sección anterior del tubo digestivo y a que,por la misma composición histológica de este tejido,aumente considerablemente la superficie de absorción (alrededor de 700 m²) Complejo motor migrante (CMM) Es un patrón de motilidad interdigestiva que se compone de una serie de ciclos en los que consiste la motilidad gastointestinal cuando el estomago y las porciones anteriores del intestino delgado están libres de alimentos (periodo interdigestivo).El CMM finaliza cuando se produce la ingesta de alimentos (detecta la presencia de comida en el tracto digestivo superior*).Es importante saber que el CMM se mantiene durante el sueño y que tiene presencia desde la parte distal del estomago hasta el ileon inclusive,por lo que hay ausencia del mismo desde el colon en adelante.Este ultimo concepto es digno de observación,puesto que si los humanos tuviésemos CMM en el colon,este estaría constantemente en movimiento por la presencia de restos alimentarios (situación que se da en el caso de las palomas,por ejemplo). Estos complejos de motor provocan ondas peristálticas que facilitan el transporte de sustancias no digeribles,tales como hueso,fibra y los cuerpos extraños ingeridos.El CMM se produce,como se menciono,durante la fase interdigestiva y es el responsable de los sonidos gastrointestinales que se experimentan cuando se tiene hambre.Tambien cumple una función sumame...