Semiología Gastrointestinal PDF

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Summary

Semiología Gastrointestinal: Motivos de consulta (trastornos de la deglución,t rastornos de la digestión, náuseas y vómitos, dolor abdominal (causas, origen intraperitoneal o extraperitoneal), etiologías infecciosas. Cómo hacer la historia clínica en gastroenterología, examen físico (inspección, aus...

Description

Apen Apendici dici dicitis tis La apendicitis aguda es un dolor abdominal agudo de tipo visceral al inicio, desencadenado por la obstrucción de la luz apendicular y distención de la pared del apéndice cecal o vermiforme por inflamación de la mucosa, que estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de estiramiento y causa dolor. Se percibe en el epigastrio, postermente en la región periumbilical (cuadrante inferior derecho). Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es transmural, se estimula el peritoneo parietal y el dolor cambia. Si se localiza en la fosa iliaca derecha en el punto de BcBurney: unión del tercio externo con los 2/3 medios de la línea entre la espina iliaca anterosuperior y el obligo Mayor incidencia entre la adultez joven.

El apéndice en un adulto tiene forma tubular ciega de 9 cm de longitud. Posee un pequeño mesenterio que contiene la arteria apendicular (proviene de la ileocólica) en su borde libre que hace parte de la irrigación terminal, y en casos de apendicitis genera un daño isquémico

Fisiop Fisiopato ato atolog log logíí a: En la fase inicial hay una obstrucción del lumen apendicular, causada por hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños (huesos de animales pequeños, semillas), que genera una secreción de moco y el crecimiento bacteriano → distención luminal del apéndice, aumento de presión intraluminal → obstrucción del flujo linfático y venoso que favorece el crecimiento bacteriano → apéndice edematoso e isquémico → respuesta inflamatoria → necrosis de la pared con translocación bacteriana → apendicitis gangrenosa → absceso con peritonitis local (controlado por el omento) en caso contrario → peritonitis sistémica. Inte Interrogat rrogat rrogato orio: Dolor abdominal agudo, tipo cólico en la región umbilical con incremento rápido de intensidad y antes de las 24 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho. Síntomas: Hipersensibilidad en CID, Fiebre, dolor al caminar, toser, náuseas, vómitos, anorexia La temperatura es un mal predictor de apendicitis, aunque su presencia marcada y taquicardia sugieren una perforación y formación de un absceso intra-abdominal Signo Signos: s: Punto de McBurney: Entre el tercio medio y el externo de la línea entre la espina iliaca anterosuperior derecha y el obligo Signo de Rovsing: La presión del lado izquierdo sobre el punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, genera dolor al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal y generar distensión en el ciego. Signo de Psoas / Cope: Aumento del dolor en la fosa iliaca derecha al realizar la flexión activada de la cadera derecha en decúbito dorsal Signo del obturador: Dolor en el hipogastrio al hacer una rotación interna y pasiva del obturador interno (muslo derecho) estando decúbito supino.

Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha Signo de Von Blumberg: Es el dolor tras comprimir en la fosa ilíaca derecha . Indica irritación peritoneal Signo Gueneau de Mussy: La descompresión brusca muy dolorosa del abdomen tras realizar una palpación en la fosa ilíaca derecha, que indica irritación peritoneal. Signo de talopercusión: Dolor en el CID al percutir el talón derecho con el miembro inferior extendido. Indica irritación peritoneal Signo de Dunphy Signo de Lanz: Dolor localizado al presionar sobre la línea de la espina iliaca antero superior derecha a la izquierda en la unión del tercio derecho con los tercios izquierdos Signo de Capurro: Se hace presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha generando dolor. Sugiere irritación peritoneal. Prue Pruebas bas se sensibl nsibl nsibles es p para ara el D Dx: x: Dolor característico: Cuadrante inferior derecho Manifestación de irritación peritoneal: Hipersensibilidad en el CID, rebote positivo en CID, defensa y rigidez muscular involuntaria Datos de respuesta inflamatoria → leucocitosis >11.000, neutrofilia >75%. Es útil para dx y exclusión de la apendicitis, pero no puede diferenciar si es complicada o no. PCR >8 mcg/ml La proteína C reactiva no es específica para el dx pero se ha encontrado >55 mg/L en pacientes con apendicitis perforada. TAC si tienen los 3 signos cardinales, tiene una sensibilidad y especificidad de 94% en adultos. Resultados: Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con un lumen ocluido, engrosamiento de la pared del apéndice >2cm Ultrasonido tiene una sensibilidad del 86% para el dx de apendicitis. Solicitar si hay sospechas de embarazo y para determinar la edad gestacional. Pero depende mucho del conocimiento y habilidad de quien ejecuta e interpreta el examen. En niños mandar si hay >1 signo cardinal Análisis de orina para excluir una infección del tracto urinario: Piuria, hematuria, bacteriuria. Clas Clasii fic ficaa ción ción:: Apendicitis aguda 1. No perforada: Edematosa hiperémica, abscedada flegmonosa, necrótica 2. Perforada: abscedada con peritonitis localizada, peritonitis generalizada 3. Apendicitis aguda reactiva Apendicitis crónica. Anal Analgesia gesia en pacien pacientes tes co con n do doll or a bdo bdomin min minal al Si aún no hay dx definitivo y no se ha descartado la necesidad de cirugía, el uso de analgésicos puede atenuar o incluso abolir los signos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que NO se deberían administrar, sin embargo la evidencia actual no respalda esto, afirma que los opioides no se asocian con retraso del tratamiento, a diferencia de los AINES.

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Inyección de bupivacaina en la herida quirúrgica para disminuir el dolor postoperatorio.

Qui Quirr úr úrgg ic icos os Obstrucción intestinal Colecistitis aguda Úlcera péptica perforada Adenitis mesentérica Diverticulitis de Meckel Diverticulitis apendicular Pancreatitis

DIAG DIAGNÓSTI NÓSTI NÓSTICOS COS DIFE DIFER R ENCIALE NCIALESS Ginec Ginecoló oló ológica gica gicass  Embarazo ectópico  Ruptura de folículo ovárico  Quiste de ovario torcido  Salpingitis o absceso tubárico  Enfermedad inflamatoria pélvica

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Méd Médii cas Gastroenteritis Ileitis terminal Cetoacidosis diabética Infección urinaria Infarto omental Neumonía Pielonefritis

TRATA TRATAMIE MIE MIEN N TO TO:: Apendicitis aguda no perforada → Se basa en la resucitación inicial del paciente y el tratamiento quirúrgico definitivo 1. Fluido Fluidoss endo endoveno veno venosos sos de acuerdo al estado de hidratación y hemodinámico del paciente 2. Antibi Antibiótico ótico preoperatorio, que actúe contra microorganismos anaerobios y bacterias gram negativas. Se ha demostrado que disminuye complicaciones post quirúrgicas como infección de la herida quirúrgica y formación de abscesos intra-abdominales.  Apendicitis aguda no perforada: dosis única de cefalotina o ampicilina 3. Apen Apendic dic diceto eto etomía mía (tratamiento quirúrgico definitivo): Consiste en una extirpación quirúrgica del apéndice cecal mediante laparoscopia o cirugía abierta Apendicitis aguda perforada → Manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y apendicectomía a las 8-12 semanas de resuelto el cuadro. Hacer una observación estricta del paciente y evaluar si hay una mejoría clínica  Antibiótico: Ampicilina, gentamicina, Metronidazol/Clindamicina.

Aspec Aspecto to Sínt Síntom om omas as

Signo Signoss

Labo Laborator rator ratorio io Tot Total al d de ep punto unto untoss

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CRITE CRITERIO RIO RIOSS DE ALVA ALVARADO RADO Ma Manif nif nifest est estacion acion aciones es ccll ín ínii cas y de llabor abor aboraa tor torio io Migración del dolor a fosa iliaca derecha Anorexia Náuseas y/o vómitos Dolor en cuadrante inferior derecho Dolor al rebote o descompresión Fiebre Leucocitosis Desviación izquierda

Pun Punttuac uación ión 1 1 1 1 2 1 2 1 10

Es un recurso clínico para el diagnóstico de la apendicitis aguda

Sínd Síndrome rome de có cólon lon irri irritable table table.. Alteración funcional del tubo digestivo, no se ha hallado ninguna causas estructural, bioquímica o infecciosa que lo cause.  Síntomas: Por lo menos >3 meses con dolor en hemiabdomen inferior que desaparece tras la evacuación intestinal, distensión abdominal, alteración del ritmo intestinal, alteración de la consistencia de las heces (constipación, diarrea), aparición de moco, sensación de evacuación incompleta.  Crite Criterios rios di diagnó agnó agnóss tico ticoss d de e Ro Roma ma IIIII: I: Malestar o dolor abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado con 2 o más de los siguientes criterios: -Mejoran con la defecación -Su comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de las deposiciones -Su comienzo se asocia con un cambio en la forma (aspecto) de las deposiciones. Los criterios deben estar presentes en los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado al menos 6 meses antes

 Fisiopatología: Alteraciones en la motilidad del cólon, recto e intestino delgado. Disminuye la capacidad absortiva del cólon ascendente y del intestino delgado, mayor sensibilidad a la distensión de las vísceras huecas y menor capacidad de inhibir el dolor por parte del SNC.  Comorbilidades: Patología psiquiátrica → ansiedad, depresión, histeria, trastornos de la personalidad, somatización, abuso.  Epidemiología: Trastorno GI diagnosticado con más frecuencia. Mayor predominio en mujeres, síntomas inician en la juventud  Antecedentes: Ingesta de golosinas, medicación con alto contenido de fructosa o sorbitol.  Diagnóstico diferencial: Adenocarcinoma de colon y adenoma velloso, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, insuficiencia vascular mesentérica crónica, seudoobstrucción intestinal idiopática crónica, enfermedad diverticular del cólon, megacolon y vólvulo intermitente, giardiasis, deficiencia de lactasa, endometriosis, depresión y síndrome de pánico.  Examen físico: Evaluar dolor a la palpación a nivel del colon sigmoide. No se establece el diagnóstico si hay ictericia, adenomegalias, ascitis u organomegalias.  Paraclínicos: En pacientes mayores de 40 años, realizar una fibrocolonoscopia para descartar neoplasias del cólon.

MOTI OTIVOS VOS D DE E CO CONSUL NSUL NSULTA TA Tras to rnos d e llaa deg asto tornos de degll uc ucii ón ón:: Disfagia (dificultad para pasar alimentos sólidos o líquidos de la boca al estómago. Para la deglución hay una fase oral, una faríngea y otra esofágica (últimas dos involuntarias) • Disfagia orofaríngea: Dificultad de pasaje de la boca al esófago superior. Especialmente por líquidos.  Asociado con enfermedades neurológicas (accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, Esclerosis múltiple, ELA, miastenia grave, miopatías inflamatorias  Trastornos motores: disfunción del esfínter esofágico superior  Defectos estructurales: Divertículo de Zenker, neoplasias, resección quirúrgica, compresión extrínseca por bocio o esteofito cervical. Generalmente se asocia con regurgitación nasal, tos, sensación de ahogo por aspiración, neumonías aspirativas. • Disfagia esofágica: Por lesiones mecánicas obstructivas o trastornos motores del esófago. No pueden pasar al estómago. Ocurre regurgitación nasal, tos o neumonías aspirativas. El síntomas como dolor torácico, regurgitación tardía de comida no digerida, odinofagia.  Trastornos motores: Acalasia, Espasmo difuso del esófago, Esclerodermia  Trastornos estructurales obstructivos: ▪ Intrínsecas: Estenosis péptica(disfagia progresiva con sólidos y después con líquidos asociada a pirosis), anillo de Shatzki (disfagia por sólidos), Ca de esófago (Disfagia progresiva con pérdida de peso ▪ Extrínsecas por tumores mediastínicos o dilatación auricular izquierda asto tornos de digest gestión: Tras to rnos d e llaa di gest ión: DISPEPSIA Dolor o malestar localizado en el abdomen superior, crónico o recurrente de más de un mes de duración. Genera distensión abdominal, eructos, la acidez, el ardor y náuseas. Se define como uno o más de los siguientes síntomas: Plenitud posprandial, saciedad precoz, dolor o ardor epigástricos. • Fisiopatología: Hay una mayor sensibilidad de la mucosa por la acidez gástrica.30% a 50% de los pacientes tienen gastritis por Helicobacter pylori.  Teoría de los trastornos motores: Disminución de la motilidad gástrica y del intestino delgado con evacuación retrasada luego de la ingesta de sólidos  Teoría psiquiátrica. Mayor ansiedad y elevado nivel de somatización  Percepción visceral aumentada: los síntomas se producen por una disminución del umbral del dolor durante la distensión del estómago. La respuesta se desencadena por la ingesta de comidas grasas • Diagnóstico diferencial: Dispepsia esencial, idiopática no ulcerosa, úlcera péptica, cáncer de estómago, litiasis vesicular, pancreatitis crónica recidivante, cáncer de páncreas, parasitosis intestinal, lesión causada por antiinflamatorios no esteroides, aspirina, hierro, antibióticos

• Tipos y clasificación  Dispepsia de tipo reflujo: Acidez y regurgitación ácida  Dispepsia de tipo ulceroso: Dolor epigástrico, se calma con antiácidos, puede despertar al paciente en la noche y es de aparición intermitente.  Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad. Saciedad precoz, distensión posprandial, náuseas y vómitos. • Diagnóstico: Endoscopia digestiva alta: Alta sensibilidad y especificidad para detectar úlcera péptida, esofagitis, reflujo y cáncer gástrico.

Náu seas y vó mito s: Constituyen una respuesta sintomática inespecífica a varias condiciones Náuseas vómito mitos: Vóm Vómito/em ito/em ito/emesis esis → expulsión oral violenta del contenido gástrico Náu Náuseas seas → deseo inminente de vomitar, referido al epigastrio y garganta. Arc Arcada ada adass → contracciones rítmicas, forzadas de los músculos respiratorios y abdominales que preceden al vómito, sin descarga del contenido gástrico Re Regg ur urgit git gitación ación → Retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni náuseas Rum Rumiaci iaci iación ón ón:: Es la regurgitación seguida por masticación y deglución. • Fisiopatología: En el vómito hay una interacción coordinada de mecanismos neurales, humorales, musculares somáticos y musculares mioeléctricos gastrointestinales. En las náuseas hay una activación de sitios corticales, preceden al vómito, se asocian con una disminución de la actividad del estómago y del intestino delgado, acompañado con actividad simpática refleja.

Dolo Dolorr abdo abdomina mina minall : múltiples causas que pueden tener bajo riesgo o llegar a comprometer la vida del paciente. Es muy importante una historia clínica detallada para determinar la etiología del dolor abdominal. La consulta más frecuente es el dolor abdominal inespecífico (DAI) en un 45%, luego la apendicitis aguda (25%) y la colecistitis aguda en el 10%. VIS VISCE CE CER R AL: Origen en órganos abdominales, que son cubiertos por peritoneo visceral. Los receptores dolorosos están en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de órganos macizos. Luego el estímulo se transmite por las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la médula espinal, y luego a los centros nerviosos superiores. Los receptores son sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca, o la distención de la cápsula de un órgano macizo, la isquemia (Trombosis mesentérica) o la inflamación. Con frecuencia se ubica en la línea media abdominal. SO SOMÁTI MÁTI MÁTICO: CO: Generado en el peritoneo parietal, que es inervado por fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D7-L1. El estímulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (peritonitis) o químico (perforación de una úlcera duodenal por jugo gástrico)Se puede localizar el sitio de la lesión, dolor intenso, de aparición brusca y se agudiza con los movimientos, la tos y la respiración.

REFE REFERIDO RIDO RIDO:: Surge en las estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal. El cerebro no diferencia de qué axón proviene el estímulo y se percibe la sensación en la piel por los axones somáticos aferentes de esta. AGUDO: 250/mm3 y cultivo +  P. secundaria: Por perforación de una víscera hueca en la cavidad abdominal. Es polimicrobiana, con gérmenes aerobios y anaerobios. Cuadro agudo con dolor abdominal intenso. Hay dolor a la palpación profunda, signo del rebote, rigidez abdominal.  P. terciaria: infección persistente intraabdominal, aparece tras un tratamiento quirúrgico de peritonitis graves. Pacientes inmunosuprimidos. • Periton eritonitis itis lúpi lúpica: ca: Inflamación no bacteriana del peritoneo. Dolor abdominal, distensión, signos peritoneales, ascitis. Exudado en el líquido peritoneal • Fieb Fiebre re m medit edit editerr err errán án áne ea ffam am amii liliar: ar: Enfermedad hereditaria, peritonitis inflamatoria recurrente, fiebre alta, artritis, pleuritis. Síntomas recurrentes que desaparecen en forma espontánea. Inicio a los 5-15 años. Edema e infiltración leucocitaria en la biopsia peritoneal. • Ap Apendic endic endicitis itis agu aguda: da: Enfermedad inflamatoria aguda del apéndice vermiforme. Hay una obstrucción de la luz apendicular por un fecalito. El apéndice obstruido se distiende y se asocia con trombosis y peritonitis. • Col Cole ecis cistitis titis aguda aguda:: Complicación de la litiasis vesicular. Por la impactación de un cálculo en el cuello vesicular. O un 10% ocurren por obstrucción de moco o barro biliar, isquemia primaria de la pared, infección directa de la bilis. El patógeno más común es E. coli u otros gram – enteropatógenos. Pueden evolucionar a perforación y peritonitis o una colecistitis enfisematosa con aire en la pared (anaerobios). • Dive Divertícul rtícul rtículos os ccolón olón olónico ico icoss : Aparecen donde las arterias penetran la masa muscular de la mucosa para alcanzar la submucosa. Se forman en todo el colon, especialmente sigmoide. Diverticulitis aguda si hay perforación serosa del divertículo • Úlce Úlcera ra pépti pépticca : Por Helicobacter pylori o uso de aspirina o AINES. La úlcera péptica perforada es más común en hombres. Se presenta como abdomen agudo, con signos de peritonitis. Inflamación química (Contenido gastroduodenal pH ácido) o infecciosa (pH alcalino).

• Pa nc ncre re reaa ti tittis ag aguda: uda: Proceso inflamatorio perilobular pancreático, posiblemente por obstrucción de la ampolla de Vater, litiasis coledociana, etanol. Puede haber necrosis por autolisis por activación de cimógenos que actúan en las células acinares y de los conductos pancreáticos). • Ad Adenit enit enitis is mese mesent nt ntérica érica érica:: Inflamación de los ganglios linfáticos intraabdominales o retroperitoneales. Hay una asociación con infecciones respiratorias virales o faringitis estreptocócica. Dolor abdominal agudo en niños y adolescentes. Enferme • Enferme ermedad dad iinfla nfla nflamato mato matoria ria pe pelvian lvian lvianaa : infección del aparato genital superior, hay inflamación y se puede complicar a un absceso pelviano. Microorganismos: E. coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia. ME MECÁ CÁ CÁNICAS NICAS • Íleo b bilia ilia iliarr. Obstrucción del intestino delgado a nivel del íleon terminal por un cálculo que migra de la vesícula biliar a la luz intestinal por una fístula (Colecistoduodenal). • Liti Litiasi asi asiss vvesicul esicul esicular: ar: Puede ser asintomática. Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho. • Hep Hepato ato atomeg meg megalia alia cco onges gestiv tiv tiva: a: Dolor abdominal agudo por estiramiento de las terminaciones nerviosas de la cápsula hepática. HE HEM M OPE OPERIT RIT RITONE ONE ONEO: O: Sangre en la cavidad peritoneal • Ro Rotur tur turaa d de e an aneurism eurism eurismaa de la aort aortaa aabd bd bdom om omina ina inal: l: Por hiperactividad de las proteasas del tejido conectivo, falta de inhibición de proteólisis, defecto de la estabilidad del tejido conectivo. Dx → dolor, abdomen blando, signo del rebote positivo, hipotensión arterial grave, síncope. • Emb Embar ar araa zo ec ectópic tópic tópico o rroto oto oto:: Abdomen ag...