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Oftalmologia – Movimenti oculari e strabismo

VISIONE BINOCULARE La visione binoculare è una visione coniugata di tutti e due gli occhi che ci permette di percepire tridimensionalità, ovvero la visione stereoscopica  la visione è assolutamente un processo attivo! La visione binoculare è quella che avviene in contemporanea in tutti e due occhi e ci permette di percepire il senso stereoscopico. E che cos'è? È uno dei tanti gradi di specializzazione che gli esseri viventi hanno raggiunto: rappresenta la capacità di poter utilizzare a livello cerebrale l'immagine che deriva da ambedue gli occhi in una maniera particolare tanto da produrne una di grado completamente superiore. Questa è una prerogativa così caratteristica e alta che è peculiare dell'uomo. La visione binoculare ha bisogno di 3 concetti fondamentali: • Adeguato sviluppo di tutte le strutture neuroanatomiche dell'occhio;  Buona capacità visiva di ambedue gli occhi;  Matura esperienza visiva. Questi tre elementi rappresentano proprio tre passaggi nello sviluppo della visione binoculare. Quindi se ci soffermiamo su quanto appena detto è assolutamente scontato che la binocularità non è una facoltà pregressa (presente alla nascita) ma deve essere acquisita e imparata durante l’età del primo sviluppo. Ci sono due fasi importanti: la prima è 0-2 anni; questa si andrà raffinando in una fase successiva che si prolunga fino a 6-7 anni. Dopo questa età, definita periodo plastico, tutto ciò che si è acquisito non ce lo toglie più nessuno ma tutto ciò che invece non è maturato e non si è acquisito purtroppo è irrimediabilmente perso (questo è importantissimo!). Quando può accadere che non si riesce a maturare questo processo? • Quando viene a mancare una delle tre condizioni fondamentali, per esempio un deficit genetico che porta alterazioni delle strutture anatomiche e neurosensoriali; • Presenza di una precoce ametropia, in particolare quando questo difetto è importante e non viene né valutato né trattato entro la fine del periodo plastico, con perdita irrimediabile della visione. Quindi patrimonio genetico che porta deficit e inadeguato sviluppo dell'apparato neurosensoriale e una ametropia non valutata e non compensata non solo non permettono un corretto sviluppo delle cellule ganglionari ma non acquisiamo nemmeno la giusta esperienza visiva.

ASPETTI EVOLUTIVI DELLA VISIONE BINOCULARE Ci sono tre fasi che nella pratica clinica vengono denominati i 3 gradi della binocularità: 1) Percezione simultanea. Abbiamo detto che queste si acquisiscono quindi che succede? Tra gli zero e quattro mesi abbiamo una visione monoculare alternata: vuol dire che a livello cerebrale vene usata solo una delle due immagini degli occhi perché l’altra viene soppressa. Anche se il neonato ci guarda apparentemente con entrambi gli occhi in realtà la sua è una visione monoculare perché la visione di uno

dei due occhi viene soppressa. Intorno ai sei mesi scompare la soppressione quindi le immagini dei due occhi verranno percepite, elaborate e quindi proiettate entrambe nel campo visivo, simultaneamente. Cosa accade? Il fenomeno della diplopia. Quindi dal sesto mese passa improvvisamente da una visione alternata ad una fusione delle due immagini, ma prima che queste vengano fuse, sono viste doppie. Quindi dal sesto mese in poi impara come fondere le immagini per avere una visione stereoscopica. 2) Fusione: prendere due immagini e fonderle in una sola. Affinché si verifichi la fusione, è fondamentale che arrivino due immagini sovrapponibili, che non siano alterate da difetti visivi. Questo perché nel caso in cui ci una delle due immagini fosse carente in nitidezza e particolari, il cervello non riuscirebbe a fondere le due immagini perché incompatibili e si ricadrebbe di nuovo nella fase della soppressione. Si torna indietro e la visione di un occhio viene soppressa e si ricade inevitabilmente nella prima fase bloccando irrevocabilmente lo sviluppo visivo. La fusione si realizza quando il sistema “impara” a coordinare i movimenti degli occhi in modo che le stimolazioni luminose cadano su punti retinici corrispondenti, ovvero in punti retinici che permettono la sovrapposizione. È importante perché se c'è una deviazione, uno strabismo, l'immagine cade fuori dai punti retinici e quindi inevitabilmente viene soppressa. 3) Stereopsi. Come tutte le facoltà binoculari viene acquisita dopo la nascita. È però così raffinata che per avere una corretta maturazione bisogna aspettare la fine del periodo plastico. Condizione essenziale affinché si apprenda è la presenza di 3 condizioni visive basilari: o Fissazione bifoveale: l’immagine deve ricadere nella fovea sia dell'occhio destro che dell'occhio sinistro; o Capacità completa di fusione: le immagini cadono nelle fovee e devono essere fuse, (ci deve essere questa capacità completa di fondere le due immagini); o Acuità visiva sufficiente in entrambi gli occhi: è meglio avere 5/10 in entrambi gli occhi invece di un 10 e un 5. Comunque, proprio perché avviene alla fine del periodo plastico, resta lo scalino più alto della visione binoculare e chiaramente non si può manifestare se non sono già state acquisite sia la fusione sia la capacità completa di fondere le due immagini.

MOTILITÀ OCULARE ESTRINSECA Abbiamo parlato della visione quindi quando dobbiamo vedere qualcosa spostiamo lo sguardo sul nostro obiettivo. Questo ci è permesso dai muscoli estrinseci dell'occhio che sono sei: quattro retti (retto laterale, mediale, superiore e inferiore) e due obliqui (obliquo superiore ed inferiore). Qui riportate le distanze di inserzione dal limbus, importantissime per avere un repere quando si va ad operare.

Questi muscoli sono innervati dai nervi cranici in particolare: • III NERVO CRANICO: o Muscolo retto mediale; o Muscolo retto superiore; o Muscolo retto inferiore; o Muscolo obliquo inferiore; o Muscolo elevatore della palpebra.

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IV NERVO CRANICO: o Muscolo obliquo superiore. VI NERVO CRANICO: o Muscolo retto laterale. VII NERVO CRANICO: o Muscolo orbicolare delle palpebre.

Quindi questa oculomozione viene organizzata dai centri corticali e sottocorticali. I primi elaborano i movimenti associati agli occhi: - Corteccia frontale: movimenti oculari volontari; - Corteccia occipitale: movimenti automatico-riflessi indotti dagli impulsi di natura visiva; Nei centri mesencefalici c'è l'integrazione degli impulsi di natura visiva: - Corteccia; - Tratto ottico-tettale (impulsi retinici); - Nucleo mesencefalico V n. cranico (afferenze propriocettive); - Sistema vestibolare (riflessi posturali); - Sistema extrapiramidale (tono muscolare, automatismo motorio).

SISTEMI OCULOMOTORI

Sistemi che regolano la oculomozione si dividono in: • Sistema saccadico: movimenti a scosse che servono a portare un oggetto dalla periferia del campo visivo alla fovea. • Sistema d’inseguimento (pursuit system): mantiene sulla fovea l’oggetto fissato quando si verifica un movimento dell’ambiente visivo. • Sistema vestibolo-oculare: mantiene gli occhi fermi nello spazio quando si ha un movimento del capo. • Sistema della convergenza: mantiene gli assi visivi sull’oggetto fissato quando questo si allontana o si avvicina.

DUZIONI Ci sono movimenti monoculari che sono chiamati duzioni che vengono valutati nel momento dell'ispezione del paziente. Abbiamo movimenti cardinali in direzione orizzontale o verticale: • Adduzione: retto mediale, retto superiore, retto inferiore; • Abduzione: retto laterale, obliquo superiore, obliquo inferiore;  Elevazione: retto superiore, obliquo inferiore;  Abbassamento: retto inferiore, obliquo superiore. Movimenti orizzontali e verticali combinati, ruotano i bulbi oculari in direzioni oblique :  Inciclotorsione;  Exciclotorsione.

POSIZIONI DEL BULBO OCULARE Nella valutazione del paziente partiamo dalla posizione primaria che è quella che si ha quando si punta una pila o una penna (sono quindi gli "occhi dritti") e poi valutiamo le 9 posizioni di sguardo: • Posizione primaria; • Posizione secondaria; • Posizione terziaria; • Posizione di riposo assoluto; • Posizione di riposo relativo; • Posizione binoculare funzionale (ortotropia) vuol dire che così di massima gli occhi sono dritti.

LEGGI DI MOTILITÀ OCULARE Sono quattro ma ce ne interessano due:

 Legge di Sherrington: ogni muscolo del corpo detto agonista ha un muscolo che si oppone a tale azione, detto antagonista. Questa è importante quando si programma un intervento sui muscoli perché andando a ridurre il tono di un occhio dobbiamo tenere conto del muscolo dell'occhio controlaterale che svolge la stessa azione.

 Legge di Hering: per ogni muscolo di un occhio esiste un muscolo dell’altro occhio che compie la stessa azione (sinergia controlaterale).

MOVIMENTI BINOCULARI Oltre alle duzioni ci sono i movimenti binoculari che possono essere volontari o involontari:  Versioni (rapidi nella stessa direzione; posso essere volontari o involontari -semiriflessi);  Vergenze (lenti, in direzioni opposte; i movimenti sono disgiuntivi);  Convergenza ovvero convergere gli occhi su un punto; c’è: o Convergenza fusionale (riporta le immagini su punti retinici corrispondenti, permette la fusione sensoriale); o Convergenza accomodativa (sincinesia tra accomodazione, convergenza, miosi): nel momento in cui si va a convergere, si accomoda e contemporaneamente c'è anche una miosi; o Convergenza prossimale (quando oggetto molto vicino, accomodazione. Sinottoforo) ci permette di continuare a vedere e accomodare un oggetto anche molto vicino.  Vergenze in divergenza e verticalità.  Fissazione (mantenimento stabile dell’immagine sulla fovea. La stabilità della fissazione è sostenuta dalla complessa attività motoria quindi l’immagine è in costante oscillazione nella macula. Se non fosse così l’immagine scomparirebbe per l’adattamento locale).

SVILUPPO DI ACUITÀ VISIVA E MOVIMENTI FUSIONALI Nella prima tabella vediamo quanto può vedere un neonato a livello di decimi (prima tabella): notiamo che l’acuità visiva sale molto rapidamente nei primi sei mesi e, se non aumenta gradualmente e rimane ridotta dopo il 2° anno d’età il riflesso di fissazione non si sviluppa.

Per quanto riguarda i movimenti fusionali (seconda tabella) vediamo che a 6 mesi non è completamente sviluppato. Ricordiamo che da 0 a 4 anni c'è la soppressione della visione di un occhio; a 6 mesi comincia la diplopia perché l'immagine viene proiettata completamente in entrambi i campi visivi; ci deve essere la fusione e affinché avvenga è necessaria una buona acuità visiva che appunto inizia a diventare buona a 6 mesi. Proprio perché i movimenti si stabilizzano ad 1 anno di età, se c'è un bambino che intorno a sei mesi che ha un occhio un po' strabico è considerato assolutamente normale; se si trova strabismo a 1 anno di età va trattato assolutamente. FISIOLOGIA DELLA VISIONE BINOCULARE

 LOCALIZZAZIONE SPAZIALE: la fovea in visione monoculare e binoculare localizza l'oggetto principale rispetto all'ambiente. È importante perché se un paziente ha paralisi a carico di uno dei sei muscoli, la prima cosa che scompare è la localizzazione spaziale: infatti se facciamo vedere una penna coperta da un quaderno, il soggetto non riesce più a localizzarla e di conseguenza a prenderla.  LOCALIZZAZIONE EGOCENTRICA: nel processo di visione ci localizziamo nell'ambiente. Localizzazione foveocentrica, al centro del CV. Correlazione corpo-spazio-oggetto.  PUNTI RETINICI CORRISPONDENTI: quando puntiamo un oggetto disposto sull’oroptero questo viene visto singolo se le due immagini sufficientemente simili cadono in punti retinici corrispondenti (anche se non c'è proprio una corrispondenza al 100%) cosicchè possono raggiungere il cervello in cui avviene la fusione sensoriale. Se invece l'oggetto non cade nei punti retinici corrispondenti può generare o diploipia franca o confusione.  FUSIONE MOTORIA: la fusione chiaramente è motoria nel senso che a livello motorio gli occhi devono essere guidati sul punto al centro; la possiamo quindi definire come una entità sensitivomotoria e viene rappresentata da movimenti disgiunti e vergenze.

Figura A: fusione normale. Figura B: un’immagine non cade nel punto retinico corrispondente. Figura C: l’immagine cade così lontano che viene soppressa. Figura D: abbiamo un abbozzo della fusione, c’è una visione stereoptica borderline.

RICORDA: LA SOPPRESSIONE È UN FENOMENTO CHE SI VERIFICA PURAMENTE NEL BAMBINO! QUINDI SE ABBIAMO STRABISMO NEL BAMBINO QUESTO VEDRÀ DOPPIO PER POCHISSIMO TEMPO E POI ENTRERÀ IN ATTO IL MECCANISMO DELLA SOPPRESSIONE; SE NELL'ADULTO C’È LA PARALISI DI UN MUSCOLO, DATO CHE LA SOPPRESSIONE NON È PIÙ PRESENTE, QUESTO VEDRÀ DOPPIO COSTANTEMENTE.

ORTOFORIA È il perfetto equilibrio muscolare e sensoriale per cui nella fissazione binoculare gli assi visivi, senza sforzo di fusione, sono diretti nello stesso punto. STRABISMO Lo strabismo è un’alterazione dell'equilibrio muscolare che genera una conseguente deviazione dei bulbi oculari che può essere più o meno marcata per cui gli assi visivi ovviamente non sono allineati; p uò essere a carico di uno o di entrambi gli occhi.

In base alla direzione della deviazione lo classifichiamo in:  Convergente: l’occhio è deviato verso l’interno; • Divergente: l’occhio è deviato verso l’esterno; • Verticale: l’occhio è deviato verso l’alto o verso il basso. Esiste anche lo pseudostrabismo; ne è un esempio lo pseudostrabismo da epicanto: in questo caso la palpebra assume una posizione che fa sembrare gli occhi convergenti però i riflessi sono centrati. Si parla di strabismo concomitante quando si mantiene costantemente lo stesso angolo di deviazione in tutte le posizioni di sguardo (per intenderci, non è lo strabismo paralitico che per definizione è uno strabismo non concomitante). In questa forma è assente la diplopia perché si manifesta solitamente nel bambino dove, come abbiamo visto prima, è ancora presente il fenomeno della soppressione. Eteroforia è uno strabismo in forma latente che si manifesta solo quando andiamo a scompensare la visione binoculare ed è presente praticamente in quasi tutti noi (circa il 7’%); in questa forma gli occhi hanno comunque un giusto allineamento che consente una corretta fusione. Lo strabismo vero e proprio si chiama "tropia" e può essere:  Costante o fisso: sempre presente.  Intermittente: compare ad intervalli. Per esempio durante un eccesso di accomodazione per vedere da vicino un occhio parte e devia ma poi recupera rapidamente distogliendo lo sguardo. Nota bene: lo strabismo intermittente può manifestarsi solo nel bambino perché nell'adulto o è frutto di una paralisi o se lo porta sin da bambino, ma comunque nell'adulto è sempre e solo fisso.  Alternante: una volta strabizza un occhio e un volta l'altro.  Unilaterale: strabizza un occhio solo. Questa è la situazione più perché per sviluppare la vista è necessario che l'occhio entri in visione e, se uno dei due occhi è sempre storto, non verrà mai messo in visione ma verrà soppresso impedendone lo sviluppo. È questo il motivo per cui non appena compare strabismo nel bambino è necessario per prima cosa fare l'esame di rifrazione per vedere che difetto c'è sotto e quindi correggerlo; successivamente, se solo un occhio strabizza bisogna far storcere anche l’altro, il che sembra un paradosso, ma è il solo modo di far maturare la vista in tutti e due gli occhi, perché se lo strabismo sarà alternante, tutti e due gli occhi in maniera alternata verranno usati. Come si fa per far scattare l’alternanza? Si fa una penalizzazione con il bendaggio, per cui si benda quale occhio? L’occhio sano, perché dal momento che lo strabismo diventa alternante noi siamo tranquilli che gli occhi non andranno in ambliopia. Dopo i 6-7 anni non ha senso fare il bendaggio perché il periodo plastico è finito e non matura più nulla, quindi si benda l’occhio sano e si fa entrare in visione quello che storce. La forma più tranquilla di strabismo è quella che alterna, lo strabismo alternante, tanto è vero che prima di operare un bambino di strabismo le condizioni fondamentali sono: • •

Devono vedere tutti e due gli occhi 10/10 Lo strabismo deve essere alternante, altrimenti quell’occhio, se non entra in visione, storcerà di nuovo 2 mesi dopo.

Quindi la cosa fondamentale se storce un occhio solo è far produrre l’alternanza. Le conseguenze chiaramente sono alterazioni sensoriali, non solo l’occhio deviato non sviluppa la vista, ma non riuscirà ad avere una visione stereoscopica, la visione binoculare è preclusa e si produce una ambliopia. Che cosa è l’ambliopia? È la perdita della capacità visiva da non uso, perché l’occhio che storce non è utilizzato. Ciò succede anche se l’occhio ha un difetto visivo importante e che non è valutabile, infatti a volte l’ambliopia non è solo la conseguenza di uno strabismo: può essere anche che un occhio solo ha un difetto di vista importante (come un astigmatismo) e ci si accorge solo a 6 anni che un occhio ha 10/10 e l’altro ha 3/10 perché non è stato trattato; ciò ha prodotto una ambliopia, ovvero l’occhio non ha sviluppato a livello neurosensoriale quei neuroni che gli permettono di vedere 10/10. Se il difetto di vista grave è a carico di tutti e due gli occhi e non viene corretto l’ambliopia è binoculare. Qual è il difetto di vista che produce ambliopia nel bambino? L’ipermetropia, perché il bambino non vede bene né da vicino, né da lontano.

DIAGNOSI DELLA DEVIAZIONE La diagnosi di strabismo quando l’angolo di deviazione è elevato è facile perché si vede e quella deviazione porterà il paziente a farsi visitare dal medico. La diagnosi diventa difficile quando l’angolo di strabismo è piccolissimo: esiste infatti una sindrome che si chiama sindrome monofissazionale, altrimenti detta microstrabismo, in cui lo strabismo è a piccolo angolo ed è il più pericoloso, perché medici non oculisti il microstrabismo non lo vedono. Il microstrabismo è uno strabismo talmente piccolo che esteticamente non si vede, però produce gli stessi danni di uno strabismo ad angolo più elevato (a volte anche più profondi perché non ci si accorge). Il microstrabismo è anche detto sindrome monofissazionale perché il paziente fissa sempre con un occhio solo, quindi quello che è microdeviato perde inevitabilmente la capacità di vedere. Come si valuta? Con la valutazione dei riflessi corneali attraverso quello che viene detto cover test: si pone una mano davanti ad un occhio alternativamente, andando a rompere l’equilibrio. Il cover test è ovviamente importante anche per il grande strabismo. È importantissimo stabilizzare l’alternanza perché i coni foveolari adibiti alla fine discriminazione spaziale devono essere adeguatamente stimolati sin dalla nascita e assolutamente entro il periodo critico (dalla nascita fino ai 13 mesi) , cioè quel periodo in cui il sistema visivo è ancora plastico. Quando non c’è l’alternanza inevitabilmente c’è l’ambliopia che può essere più o meno grave: può essere talmente profonda da non arrivare neanche a 1/10 di residuo visivo. A volte l’ambliopia è associata a fissazione eccentrica: l’occhio deviato fissa con una zona retinica in cui i coni non hanno anatomicamente la possibilità di sviluppare una normale acuità visiva. L’occhio strabico avrà sempre una fissazione parafoveolare, è difficile che si riporti con l’intervento alla completa fissazione foveolare, però l’intervento ci permette di trattarlo e quindi di far avere 10/10. Questa è l’alternanza: l’occhio di destra è storto (figura A) ma coprendo l’occhio di sinistra (occhio direttore) l’occhio storto mi torna dritto perché entra in fissazione, ovvero può fissare (figura B); questo vuol dire che quell’occhio è storto ma se lo costringo a vedere esso entra in visione. Quando l’occhio che strabizzava sta dritto storce l’occhio sinistro, raggiungendo quell’alternanza che dobbiamo mantenere (figura C). Quando il bambino nell’arco della giornata fissa alternando a volte con l’occhio sinistro e a volte con l’occhio destro e lo fa alternativamente non è più necessario il bendaggio che può

essere abbandonato. Nella figura è presente un esempio di esotropia (che vuol dire ...