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GUIA DE PROCEDIMIENTO N° 43 NEBULIZACIÓN DESCRIPCION: La nebulización es un método que permite dividir un medicamento en microgotas (aerosol) y formar una nube medicamentosa lo suficientemente pequeña para que pueda ser arrastrada por una corriente de aire logrando acceder a las vías respiratorias, y lo suficientemente grande para poder depositarse allí portando la cantidad requerida de un medicamento específico. Tienen como objetivo el liberar una dosis determinada de un fármaco como partículas respirables, es decir, como cuerpos de tamaño apropiado para llegar hasta las zonas más distales del árbol respiratorio en un corto periodo de tiempo.Cualquier nebulizador debe conseguir que, como mínimo, el 50% de las partículas que genera sean inferiores a 5 μm. Las partículas comprendidas entre 1 y 5 μm se depositan, por efecto de la gravedad, en los bronquios más distales y de pequeño diámetro y son las verdaderamente respirables. Por el contrario, las partículas cuyo diámetro es inferior a 1 μm se exhalan en gran parte durante la espiración y las que tienen un diámetro mayor de 5 μm se impactan en la orofaringe, sin llegar a las vías respiratorias inferiores. Los nebulizadores suelen emplear flujos que oscilan entre 6 y 8 l/minuto. Además del tamaño de las partículas y de dicho flujo, la cantidad de fármaco que consigue depositarse en la zona respiratoria terminal depende de múltiples factores: tensión superficial y viscosidad de la solución (las soluciones más viscosas requieren más tiempo de nebulización y compresores más potentes), flujo inspiratorio (por encima de 60 l/min. aumenta la impactación y por debajo de 30 l/min. la cantidad inhalada es mínima), patrón de inhalación del paciente (las inspiraciones lentas facilitan la llegada a zonas más distales), volumen inicial de la solución, sistema de nebulización y eventual existencia de una obstrucción en la vía aérea, que dificultaría la penetración del fármaco. Antes de comenzar un tratamiento farmacológico por nebulización debe elegirse la combinación del sistema nebulizador y del compresor que haya probado su eficacia en la administración del preparado del que se trate, con un volumen de solución concreto y en la misma indicación terapéutica. OBJETIVOS Administrar medicamentos con efecto local o general. Humidificar el aire. UNJFSC – FMH – EAPE – ENFERMERIA CLINICA LIC. DARIELA ORTIZ CHULA

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Mejorar la movilización y la evacuación de las secreciones respiratorias. Fluidificar secreciones. INDICACIONES: Comúnmente, la nebulización se indica en casos de inflamación de la vía aérea superior (laringitis, por ejemplo) Enfermedades de las vías aéreas inferiores para la administración de medicamentos tales como broncodilatadores o antinflamatorios (en casos de asma o bronquiolitis), Cuando se presentan cuadros respiratorios con gran cantidad de secreciones difíciles de expectorar. RIESGOS INHERENTES AL TIPO DE TRATAMIENTO: Los riesgos y las complicaciones de este tipo de terapia se relacionan con los siguientes aspectos: Tipo de medicación. Dosis de medicamento. Contraindicaciones específicas a las sustancias nebulizadas. Dispositivos para la administración de la medicación. Tiempo de utilización. Condiciones asépticas del equipo y de las soluciones utilizadas. En situaciones puntuales pueden aparecer efectos no deseados pero, en general, se trata de un método terapéutico seguro. Usados en forma adecuada y bajo supervisión profesional, las reacciones adversas de los medicamentos empleados en este tipo de terapia son mínimas y reversibles en la mayoría de los casos. No obstante, a veces, por desconocimiento, muchas personas escapan al uso adecuado de medicamentos administrados por nebuloterapia por temor a posibles efectos secundarios (temblores, inquietud, taquicardia, entre otros). Entre los inconvenientes de la nebulización cabe citar, como uno de los más importantes, el pequeño porcentaje del fármaco que finalmente llega a la vía aérea terminal y que, por tanto, es útil desde un punto de vista terapéutico .La pérdida de medicación obliga a emplear dosis mayores y encarece el coste del tratamiento. Los nebulizadores consiguen, como promedio, que sólo de un 10% a un 20% de la medicación se deposite en el árbol bronquial. Además de las partículas que no son del tamaño apropiado y que, como consecuencia, no llegan a la vía aérea inferior, una pequeña cantidad del fármaco se queda como residuo sin nebulizar en la cámara o reservorio del sistema (volumen residual). Durante la espiración también se pierde otra pequeña cantidad del fármaco (tabla I)

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LA SOLUCIÓN FISIOLÓGICA: La solución fisiológica, producto de uso frecuente en este tipo de tratamiento, es una solución salina. Cuando el médico prescribe alguna medicación específica, esta se agrega al volumen total de solución fisiológica, la cual servirá como vehículo de la medicación indicada. Para evitar efectos secundarios las soluciones deben ser isotónicas, ya que la inhalación de soluciones hiper o hipotónicas puede producir una broncoconstricción en los enfermos con hiperreactividad bronquial. Es posible combinar fármacos distintos en una misma nebulización, al objeto de reducir el tiempo requerido para completar la técnica y facilitar así el cumplimiento. Lógicamente, hay que asegurarse antes de que la mezcla es compatible y estable, es decir, hay que saber si la unión de los componentes no altera su aspecto físico ni origina una modificación de los componentes. Tras realizar la mezcla hay que comprobar que no existe turbidez ni precipitación alguna, ni cambio en la coloración del nebulizado. TIPOS DE NEBULIZADORES: Los nebulizadores pueden clasificarse en atención al tipo de compresor que utilizan para generar las partículas que tienen que inhalarse. Los compresores varían mucho con respecto a su tamaño, forma, peso, coste y nivel de ruido que producen. Son preferibles los modelos que son fáciles de montar y desmontar por los enfermos. En el momento actual se distinguen dos grandes tipos de nebulizadores en función del compresor que emplean: los neumáticos o tipo “jet” y los ultrasónicos. Nebulizadores neumáticos o tipo “jet”Son los más utilizados en la práctica clínica. El aerosol se genera con un flujo de gas que se origina en un compresor, que puede ser eléctrico o de gas, bien de aire o bien de oxígeno. En los pacientes con una crisis aguda de asma o en hipoxemia es preferible usar nebulizadores de oxígeno. Por el contrario, en los enfermos con riesgo de retener anhídrido carbónico (CO2) hay que evitar el oxígeno y preferir los compresores de aire ambiente. En estos casos, si fuera necesario administrar oxígeno, además de la nebulización, debería hacerse con flujos bajos a través de gafas nasales (cánula binasal).Los sistemas neumáticos están compuestos por un reservorio, utilizado para contener el líquido o solución a nebulizar, un orificio de entrada del gas y un tubo capilar por el que asciende el líquido. Pueden ser de dos tipos: 

Nebulizadores neumáticos de gran volumen. Requieren altos flujos para su funcionamiento, entre 10 y 12 l/min., y suelen usarse en el medio hospitalario. Se emplean fundamentalmente para

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humidificar el aire inspirado en los pacientes con altas fracciones inspiratorias de oxígeno, en el periodo de destete, en los enfermos intubados con secreciones espesas y, en menos casos, con fines farmacológicos para administrar sustancias, ya que éstas suelen quedar muy diluidas. Nebulizadores neumáticos de pequeño volumen. Son los más usados, tanto en el hospital como en el medio domiciliario. Pueden emplearse en pacientes sometidos a ventilación mecánica o en respiración espontánea, con o sin oxigenoterapia simultánea.

Nebulizadores ultrasónicos: Producen el aerosol por medio de ondas de sonido de alta frecuencia, que oscilan entre 1 y 3 Mhz, generadas por un cristal piezoeléctrico. Producen flujos más variables, entre 2 y 20 l/min. Se utilizan para obtener esputos inducidos o para administrar broncodilatadores sin diluir en el caso de broncoespasmos graves. Tienen capacidad para nebulizar un gran volumen de líquido, pero no son apropiados para la nebulización de fármacos en suspensión. Parte de las ondas de alta frecuencia que se producen se disipa en forma de calor, lo que puede desnaturalizar algunos fármacos. Además, son más caros y requieren un utillaje mayor. Pueden ocasionar complicaciones y tienen riesgos, como el de la sobrehidratación, más frecuente cuando los tratamientos son prolongados o se aplican a niños pequeños o a pacientes con problemas hidroelectrolíticos. En algunos casos también pueden producir crisis de broncoespasmo.

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VALORACION:  Valorar Sonidos respiratorios tubulares, Disnea súbita, sibilantes en la auscultación.  Valorar el historial clínico del usuario y las indicaciones médicas.  Evaluar posibilidad de reacciones adversas del fármaco.  Evaluar frecuencia respiratoria y SPO2 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:     

Limpieza ineficaz de las vías aéreas Patrón respiratorio ineficaz Deterioro del intercambio gaseoso Déficit de conocimientos relativos a las técnicas de tratamiento torácico Incapacidad para mantener la respiración espontanea

Los factores relacionados deben valorarse de forma individual según el estado o las necesidades del paciente

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PLANIFICACION:  Las vías aéreas se encuentran libres de secreciones(ausencia o disminución de ruidos respiratorios sobreagregados, incremento de la expansión torácica, frecuencia respiratoria normal.  Esputo es expulsado mediante la tos y de forma más fácil con la expectoración  El usuario presenta menos disnea.  Los resultados de estudios de función pulmonar y gasometría arterial mejoran MATERIALES: Suero fisiológico. Medicamento. Jeringa (opcional). Equipo de nebulización.. Oxígeno ó nebulizador de pistón. Guantes Mascarilla N95 y lentes de protección PROCEDIMIENTO: lavado de manos. Colocarse la mascarilla N95 Colocarse los guantes de procedimiento Preparar el equipo (máscara facial o pieza bucal para micronebulización, conector, solución, medicamento a nebulizar). Informar al paciente sobre el procedimiento ,Colocar al paciente en posición cómoda semifowler o fowler Con el apoyo de una jeringa colocar suero fisiológico en el frasco nebulizador la cantidad indicada.(si el dispositivo esta milimetrado no será necesario la jeringa). Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta prescrita por el médico cerrar el frasco. Indicar al paciente que ha de respirar a un ritmo normal y no debe hablar. que debe Realizar inspiraciones lentas y profundas por la boca. Contener la inspiración 1 ó 2 segundos antes de cada espiración. Encender el equipo ó instalarlo a la fuente de oxígeno. (administrar entre 7 a 10 litros por minuto). Comprobar que se produzca una nube de aerosol adecuada. UNJFSC – FMH – EAPE – ENFERMERIA CLINICA LIC. DARIELA ORTIZ CHULA

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Colocar al paciente la mascarilla hasta que se termine el medicamento (Un promedio de 10 a 15 minutos, Cuando se emplean antibióticos o corticosteroides los tiempos suelen ser más prolongados, variando entre 15 y 25 minutos.) Al terminarse el medicamento, retirar la mascarilla o la boquilla. Secar la cara del paciente con papel toalla. Lavar adecuadamente todos los elementos utilizados y dejarlos secar sobre un papel absorbente en un área limpia (es conveniente no secarlos con toallas o paños para evitar la contaminación con partículas). Suspender la nebulización y comunicarse con el médico en caso que aparezca algún efecto secundario. Siempre se deben seguir las instrucciones de higiene y limpieza de los componentes indicados por cada fabricante. Tanto el método de tratamiento (aerosoles, nebulizaciones, polvos para inhalar) como las dosis de medicamentos y la frecuencia de aplicación son indicaciones médicas que el profesional adecuará a cada paciente según las características del mismo y el problema que éste presente. Es importante evitar cualquier modificación en la indicación médica recibida CONSIDERACIONES ESPECIALES: 1. Los nebulizadores depósito deben ser de usos individuales y cambiados por otro limpio en cada nebulización. 2. Las mascarillas y conexión utilizadas en la nebulización pueden guardarse protegidas en bolsa de polietileno para una próxima nebulización. 3. El fluido que se administra, debe ser estéril y colocado en el nebulizador con técnica aséptica en el momento de utilizar. 4. Los envases de suero fisiológico a utilizar, deben ser de tamaño pequeño (ampollas de 5 cc.) y eliminar el excedente. 5. Los nebulizadores luego de utilizados, deben ser lavados con agua y detergente secados prolijamente, y guardados protegidos con bolsa de polietileno limpia, el rotulo debe ser material limpio. 6. Los medicamentos multidosis que se utilizan en las nebulizaciones deben ser manipuladas con técnica aséptica y guardadas de acuerdo a indicaciones del fabricante.

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BIBLIOGRAFIA POTTER /PERRY “Fundamentos de Enfermería Edición 8va, Editorial ElSevier España 2015 Sue Moorhead y colaboradores “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 5ta Edición, Editorial Elservier, España, S.L. Año 2014. Gloria Bulechek “Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria” 6ta Edicion, Editorial Elservier, España,S.L. Año 2014. ANDRES CHECA, Daniel, ”Fundamentos y Bases para todas las Áreas de Enfermeria”,Edic. Barcel, Baires S:A. Año 2013. SORRENTINO, REMMERT,GOREK, ”Fundamentos de Enfermería Practica”,Elservier,España,S.L. Año 2012. POTTER / PERRY; "Técnicas y procedimientos en enfermería España, 7ma. Edición. Editorial EdiDe.S.L.2012 GONZALES GOMEZ / HERRERO ALARCON, “Manual de Enfermería, Técnicas y Procedimientos”, Ediciones BarcelBaires S.A., 2012. GLORIA M. BULECHEK,/HOWARD K BUTCHER,/J. Mc CLOSKE Y DOCHTERMAN “Clasificación de Intervenciones de Enfermería” NICEspaña 5ta edición Editorial EdiDe.S.L.2012 SUE MOORHEAD/MARION JOHNSON/MERIDEAN L.MAAS/ELIZABETH SWANSON “Clasificación de Resultados de Enfermería” NOC España 5ta edición Editorial EdiDe.S.L.2012

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