NOTA Medica DE Urgencias Importante dr MARCO PDF

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como hacer una nota de urgencias correctamente, consejos del dr...

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Notas medicas de urgencias: NOM-004. S O A P -Datos de identificación del establecimiento (Nombre de la clínica, consultorio, hospital) -Nombre completo del paciente. Sin abreviaturas (Abreviaturas universales/NSS/No. Identificación SS 11 números or/op. ISSTE: RFC Fecha/Hora. La hora siempre es a la que ingresa al servicio de urgencias. (se supone que el px ya paso TRIAGE). Interrogatorio: En muchos de los casos será indirecto, quien dio la información, S. urgencias, bomberos, o una tercera persona, policía, etcetc. Preguntas en una hc de urgencias: Depende de cada caso, que, como, cuando, donde, en que iba (medio de transporte), quien lo vio, si hay terceros, si hubo fallecidos (cinemática de trauma). Alérgico o no a medicamentos, comorbilidades, posibilidades de que este embarazada. Si consume algún medicamento, es importante la relación medico-paciente. PADECIMIENTO ACTUAL: Semiología: ¿Que es lo que siente mi px?: ALICIA. Donde esta el dolor primero ubicar Que tipo de dolor es, que tan intenso Se irradia o no, síntomas acompañantes Atenuantes y agravantes En urgencias nos enfocamos en el problema del paciente intencionadamente. Fecha de inicio: Agudo/Crónico(crónico agudizado o no agudizado). BUSCAR PRIMERO TODO LO QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE. SIGNOS VITALES. T/A: PAM FC FR T°

Exploración física: Siempre enfocado al motivo de consulta. Exploración neurológica: 5min, nervios craneales, pupilas, musculoesquelético, Glasgow, traumática/no traumática. Cadena de supervivencia. A B C D E Después de todo esto: Impresión DX. Plan: (no son las indicaciones, que estoy pensando que tiene mi px) Pronostico: LIGADO A EVOLUCION. (es una laguna legal). BUENO/MALO. (para la vida, para la función) CORTO, MEDIANO, LARGO PLAZO. Si es un px menor primero a padres o tutores, matrimonio, esposo u esposa, hijos, padres, hermanos. Consentimientos informados. MIP_____ ME______ Siempre tiene que ir la firma del medico. INDICACIONES MEDICAS: 8pts. 1.- Dieta (que coma o que no coma?) Ayuno hasta nueva orden, Dieta por sonda nasogástrica, por gastrostomía, 1200kcal, 1500kcal, dieta líquida, dieta blanda, en papilla, gelatinas. 2.- Plan de soluciones( se va a dejar un catéter sellado, o si se va a poner soluciones, por cuanto tiempo. -Hartman cuantos ml, por cuanto tiempo.( 8, 12,24hrs)o carga rápida.(1, 2 hrs, 30 min) NO HAY SOLUCION FISIOLOGICA, lo que se apague mas a la osmolaridad del cuerpo. Las indicaciones se corren por día en los pacientes hospitalizados 3.- Medicamentos a) Protectores de la mucosa gástrica (Medicamento, presentación, via IM o IV, dosis mg/g/U/tiempo. b) Analgésicos, AINES, ESTEROIDEOS, PARACETAMOL, METAMIZOL SODICO.

c)Antibióticos. (0) día en que se inicio el antibitiotico. Indicar solamente cuando es necesario. NO EXISTE LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA. d) Anticomiciales: Aforado. Es importante en que solución lo vamos a aforar, pq se puede cristalizar, REPASAR FARMA. e) Infusiones. Unidades de insulina/En cuanto de solución, cuantos ml/hrs. 4.- Indicaciones especiales. 5.- Laboratorios de rutina. PEDIR LO QUE EL PX NECESITA. 6.- Gabinete. RX, USG, TAC, RM. 7.- Consentimientos. Por, para, complicaciones, contraindicaciones, beneficios. FIRMA DEL PX, DE LA PERSONA RESPONSABLE, TESTIGOS MINIMO DOS, PERSONAL DE ENFERMERIA O FAMILIARES DEL PACIENTE. 8.- Cuidados generales de enfermería. Que es lo que quiero que la enferma le haga a mi px, Cuidados de px critico, cabeza central, posición fowler, semi fowler, posición supina, curva térmica, cada cuanto tiempo, anotar en hoja especial, colocación de sondas, preparar para qx, colocar CVC, cuantificar uresis. 9.- GRACIAS...