PAE med interna 4° semestre PDF

Preview

Summary

Paciente con insuficiencia renal etapa 5...

Description

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Por Sydney Naomi Calderón Jaramillo

UNIDAD DE APRENDIZAJE Cuidado de enfermería al adulto y adulto mayor MAESTRA DE TEORÍA MCE. Leticia Navarro Torres COORDINADOR PRÁCTICA CLÍNICA MCE. Abraham de Jesús Pedraza Almaguer Grupo: 03

Semestre 4°

Monterrey, Nuevo León a 25 de mayo del 2020

1

Índice

Introducción......................................................................................................

3

Metodología......................................................................................................

4

Fisiopatología...................................................................................................

5

Valoración.......................................................................................................

8

Exploración física..............................................................................................

14

Valoración por patrones funcionales................................................................

16

Modelo de análisis ...........................................................................................

19

Planeación........................................................................................................

23

NOC…..............................................................................................................

25

NIC…….............................................................................................................

29

Conclusión.......................................................................................................

33

Bibliografía........................................................................................................

34

2

Introducción En el presente trabajo se describen los patrones funcionales de M. Gordon los cuales se utilizaron para realizar la valoración al paciente asignado, entre ellos están los patrones de percepción de la salud, eliminación, sueño descanso, entre otros. Terminando los patrones continuamos con la exploración física. Esta valoración nos sirvió para darnos cuenta el nivel de salud de nuestros pacientes y darles el trato que se merecen respecto a las circunstancias por las que están en el hospital. De nosotros dependen ellos así que tenemos que guiarlos a que conserven y mejoren su salud, darles educación para cuando tengan que retirarse a casa y tengan un buen cuidado de su salud gracias a la buena atención del personal de enfermería.

3

Metodología Para realizar este proceso de atención a enfermería tuve que tener varios puntos clave en cuenta y comenzar a visualizar el entorno con los pacientes internados y tener una clara idea de a quien se lo iba a realizar. Seleccioné el paciente adecuado, en la presente área empecé a valorar por medio de la vista y comenzar a realizar la valoración por los patrones de M. Gordon, empecé a tomar nota de los criterios relevantes para después sacar mis propias conclusiones y así mismo realizar mis intervenciones correspondientes. Para esto me sirvió de mucha ayuda los libros de NANDA, NIC Y NOC para basarme y realizar el trabajo correspondiente.

4

Fisiopatología Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica (IRC) es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas, vómitos, estomatitis, disgeusia, nocturia, cansancio, fatiga, prurito, disminución de la agudeza mental, calambres y contracturas musculares, retención de agua, desnutrición, neuropatías periféricas y convulsiones. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio de la función renal, a veces seguidas por una biopsia del riñón. Etiología La enfermedad renal crónica puede ser el resultado de cualquier causa de disfunción renal de suficiente magnitud (véase tabla Causas principales de insuficiencia renal crónica). Las causas más comunes, por orden de prevalencia, son   

Nefropatía diabética Nefrosclerosis hipertensiva Varios glomerulopatías primarias y secundarias

El síndrome metabólico, en el cual se presentan hipertensión y diabetes de tipo 2, es una causa cada vez más importante de disfunción renal. Signos y síntomas Los pacientes con una reserva renal levemente disminuida son asintomáticos. Incluso aquellos con insuficiencia renal leve a moderada pueden no presentar síntomas, a pesar de tener concentraciones elevadas de nitrógeno ureico y creatinina en sangre. A menudo se observa nocturia, principalmente debido a la incapacidad para concentrar la orina. Las primeras manifestaciones de la uremia suelen ser cansancio, fatiga, anorexia y disminución de la agudeza mental. En la enfermedad renal más grave (p. ej., con una tasa de filtración glomerular estimada [eTFG] < 15 mL/min/1,73 m2), pueden presentarse síntomas neuromusculares, entre ellos, fasciculaciones groseras de los músculos, neuropatías sensoriales y motoras periféricas, calambres musculares, hiperreflexia, síndrome de piernas inquietas y convulsiones (en general, como resultado de la encelopatía hipertensiva o metabólica). Casi en todos los casos se presentan anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, estomatitis y sabor desagradable en la boca. La piel puede adoptar un color pardo-amarillento. En ocasiones, la urea presente en el sudor se cristaliza sobre la piel (escarcha urémica). El prurito puede ser especialmente molesto.

5

Una característica sobresaliente de la uremia crónica es la mala nutrición, que lleva al deterioro generalizado de los tejidos. Diagnóstico     

Electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, fosfato, calcio, hemograma completo Análisis de orina (incluyendo examen del sedimento urinario) Proteinuria cuantitativa (recolección de proteínas en la orina de 24 horas o índice proteína: creatinina en orina) Ecografía A veces, biopsia renal

La clasificación en etapas de la IRC es una forma de cuantificar su gravedad. La IRC se ha clasificado en 5 etapas.      

Etapa 1: TFG normal (≥ 90 mL/min/1,73 m2), más albuminuria persistente o enfermedad renal conocida estructural o hereditaria Etapa 2: TFG de 60 a 89 mL/min/1,73 m2 Etapa 3: TFG de 45 a 59 mL/min/1,73 m2 Etapa 3b: 30 a 44 mL/min/1,73 m2 Etapa 4: TFG de 15 a 29 mL/min/1,73 m2 Etapa 5: TFG < 15 mL/min/1,73 m2

Tratamiento        

Control del trastorno subyacente Posible restricción dietaria de proteínas, fosfatos y potasio Suplementos de vitamina D Tratamiento de la anemia Tratamiento de las comorbilidades contribuyentes (p. ej., Insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, nefrolitiasis, hipertrofia prostática) Ajuste de las dosis de todos los fármacos según sea necesario Diálisis para la disminución grave de la TFG si los síntomas y los signos no se manejan en forma adecuada con las intervenciones médicas Mantener el nivel de bicarbonato de sodio en 23 mmol/L

Líquidos y electrolitos La restricción de la ingesta de agua se requiere solo cuando la concentración de sodio en el suero es < 135 mmol/L, o si hay insuficiencia cardíaca o edema grave. La restricción de sodio a < 2 g/día se recomienda para pacientes con ERC con eTFG < 60 mL/m/1,73 m2 que tienen hipertensión, sobrecarga de volumen o proteinuria.

6

La restricción de potasio se individualiza según el nivel sérico, la eTFG, las costumbres dietéticas y el uso de medicamentos que aumentan los niveles de potasio (p. ej., ECA, BRA o diuréticos ahorradores de potasio). Por lo general, no se necesita restricción de potasio con eGFR > 30 ml/min/1,73 m2. El tratamiento de la hiperpotasemia leve a moderada (5,1 a 6 mmol/L) conlleva una restricción dietética (que incluye evitar los sustitutos de sal), la corrección de la acidosis metabólica y el uso de diuréticos reductores de potasio e intercambiadores de cationes gastrointestinales. La hiperpotasemia grave (> 6 mmol/L) requiere un tratamiento urgente.

7

Departamento: Medicina interna I Hospital Universitario Interrogatorio directo Datos de identificación: Paciente masculino cuyas siglas responde a JER, edad 66 años con escolaridad nula, estado civil casado, fecha de nacimiento 13 de febrero de 1953, perteneciente a la ciudad de Monterrey, Nuevo León (no quiso especificar domicilio). Admitido a urgencias el día 20 de abril del presente año por presencia de vómito y escalofríos, el cual pasa a el departamento de medicina interna I con 20 días de internamiento y diagnóstico médico de insuficiencia renal crónica etapa 5. Antecedentes Antecedentes heredo familiares El paciente refiere que su papá padeció tuberculosis el cual no quiso mencionar sobre el tema y refirió que murió del mismo padecimiento aproximadamente 30 años atrás. Todas las enfermedades siguientes quedaron nulas ya que ningún familiar padece o padeció de ellas. Antecedes personales no patológicos Refiere que realiza 1 baño por día y hace cambio de sus prendas cada que toma un baño, lavado de dientes cada que ingiere alimentos. No ingiere bebidas alcohólicas, no consume tabaco, no ingiere ninguna otra toxicomanía, respecto a inmunizaciones menciona que tiene todas sus vacunas aplicadas menos la vacuna de influenza. Sobre la alimentación refiere que diariamente come alimentos variados, realiza 3 comidas al día. Actualmente no realiza ninguna actividad física, sus horas de sueños son 8 horas diarias, no ha presentado ninguna lesión o fracturas, ningún traumatismo presente. (Estándar QPS: mejora de la calidad y la seguridad del paciente). Antecedentes personales patológicos Se le diagnosticó tuberculosis a los 54 años de edad, no pudo proporcionar una explicación clara del tratamiento y atención que recibió ya que comento que “fue hace mucho y no recuerda” sólo recuerda que atendió la enfermedad a tiempo y se pudo recuperar. Enfermedades antecedentes hospitalarios No se le ha realizado ninguna transfusión, ha tenido 3 hospitalizaciones por la insuficiencia renal crónica que padece.

Motivo de consulta Comento que empezó a presentar vómito y escalofríos, empezaba a sentirse débil, tenía dolor en sus extremidades, se le quitó el apetito y decidió ingresar a urgencias ya que no mejoraba.

8

P.E.EA. El paciente refiere que comenzó a presentar muchos escalofríos y dolor en sus extremidades, malestar general y fatiga acompañado de náuseas y vómito, comenta que no fue atendido por algún otro médico y no utilizo remedios para aminorar los malestares ya que decidió ir inmediatamente a urgencias, actualmente refiere que el dolor se aminoro por unos días después de su ingreso pero que los malestares volvieron y se le administró paracetamol con ondansetrón, referente a eso volvió a aminorarse el malestar general, pero se le agrego los síntomas de dolor en sus extremidades y que sentía presencia de hormigueo y “dormidos” los brazos en estos últimos 3 días. Tratamiento e indicaciones médicas actuales -Dieta blanda renal. Cuidados: -Continua con sonda Foley. -Cuantificar balance. -Glucometria capilar. -Familiar a permanencia. -Posición semifowler. -Vigilar signos vitales. -Alimentación renal diálisis vía oral 237 ml cada 24 horas. Administración de medicamentos (Estándar MMU: manejo y uso de medicamentos). -Alopurinol 100 mg via oral 100 mg cada 12 horas. -Ertapenem 1 g vía intravenosa 500 g cada 24 horas. -Imipenem/cilastatina 500 mg vía intravenosa 500 mg cada 12 horas. -Insulina glurgina VSC 12 UI antes de desayunar cada 24 horas. -Plan de liquidos Intravenosos cada 24 horas -Insulina humana rápida 4 UI destroxis 260-300. -Lactulosa 10 g vía oral 10 g cada 12 horas. -Metoclopramida 10 mg vía intravenosa 10 mg cada 8 horas -Nifedipino 30 mg vía oral 30 mg cada 12 horas -Ondasetran 8 mg vía intravenosa 8 mg cada 8 horas -Paracetamol 1 g vía intravenosa 1 g en caso de fiebre

9

Interrogatorio por patrones funcionales de M. Gordon

(Estándar: evaluación de pacientes AOP) Patrón percepción de la salud Tiempo de hospitalización con 20 días. Refiere que siente que su salud se encuentra “buena” ya que anteriormente solía sentirse peor por sus náuseas y dolor en sus extremidades. Comenta que para mantenerse sano suele comer sanamente con alimentos variados, bebiendo agua diariamente, evita el consumo excesivo de sal, azúcares, y grasas, no consume alcohol, tabaco o drogas. Comenta que solía tomar 1 baño diario y cepillaba sus dientes cada vez que ingería algún alimento, higiene de manos cada vez que iba al baño y antes de comer. Actualmente internado comenta que se baña cada tercer día ya que necesita apoyo para hacerlo y hay veces que no hay personas que lo pueden apoyar, cepilla sus dientes 1 vez al día, no realiza ninguna actividad física. Comenta que no conoce la autoexploración testicular por lo cual no se ha realizado alguna. El paciente refiere que no suele ir al médico de manera regular ya que deja pasar tiempo para “ver si se mejora solo”, se realiza exámenes de laboratorio cada que el médico se lo indica y que sea necesario, también comenta que cuando se enferma el tratamiento que el médico le administra lo sigue al pie de la letra los días mencionado, no se ha auto medicado. Patrón nutricional – metabólico El paciente menciona que actualmente no ha tenido cambios en su apetito, realiza 3 comidas al día, suele comer con su esposa, cuando come no ve el televisor, suele comer habitualmente en la mesa, comenta que el ambiente donde suele comer lo describe como un lugar fresco, agradable lleno de buenas vibras, no come entre comidas, suele servirse de 2 a 3 veces la comida dependiendo de cuanta hambre tenga, sus comidas en la semana incluyen: carnes blancas 1 vez a la semana, carnes rojas una vez a la semana, frutas y verduras 4 veces a la semana, cereales 5 veces a la semana, leche y derivados 2 veces a la semana, agua natural todos los días, refresco todos los días, tortilla todos los días, pan blanco 1 vez a la semana, pan dulce 5 veces a la semana; el alimento que más le agrada son las lentejas, los alimentos que no le agradan son las sopas como el arroz y su religión o creencia no tiene ninguna influencia en la elección de sus alimentos. Un día completo de sus alimentos son: al despertarse suele tomar una taza de leche o una taza de atole dependiendo de lo que haya después, en el almuerzo come huevo con frijoles, en la comida come lentejas y en la cena huevo con jamón, frijoles y tortillas. Comenta que se siente satisfecho con su cuerpo, cuando suele ponerse nervioso se le quita el apetito, no tiene ninguna alergia a los alimentos, actualmente no presenta acidez estomacal, presentaba náuseas y vomito antes de ingresar al hospital, tiene dificultad para masticar desde hace 8 años ya que perdió los dientes de en frente superiores, no tiene problemas en la piel, lengua, encías, no tiene ningún cuidado especial en su piel. Refiere que no suele sudar mucho “solo cuando se expone a altas temperaturas de calor”, ha presentado pie de atleta y menciona no haber usado ningún tratamiento.

10

Durante su estancia en el hospital tiene indicada una dieta blanda y su vía de administración es ora, suele comer de sus alimentos poco ya que se le presenta a cada rato el hipo, no requiere ayuda para poder alimentarse, no utiliza sonda para recibir alimentos, no recibe alimentación parenteral, actualmente no presenta náuseas, vomito, acidez estomacal, reflujo, sangrado gingival, halitosis. Patrón eliminación: Refiere que orina 3 veces, su orina es color amarillo oscuro espumosa con un olor fétido, no tiene alguna rutina para orinar, ha presentado retención urinaria y oliguria, no ha presentado disuria, tenesmo vesical, hematuria, salida involuntaria de orina, enuresis. Actualmente refiere que su orina tiene un color de amarillo oscuro con olor fétido, ha cambiado su rutina para ir al baño ya que no se puede parar de la cama e ir al baño, sus genitales los asea con papel higiénico, no presenta ningún problema para orinar, tiene sonda Foley la cual colocaron el 9 de mayo con un calibre de 20, no usa pañal, tiene indicado cuantificación de orina y su balance ha sido de 100 ml, no tiene indicado diuréticos ni medicamentos que ocasionen cambios en el color de la orina. Evacúa 2 veces al día, refiere que sus heces son tipo 2 según escala de Bristol, no tiene ninguna rutina para evacuar, no ha presentado problemas para evacuar, melena, gases, hemorroides ni incontinencia fecal, no utiliza laxantes ni enemas. En este momento internado no ha presentado problemas para evacuar, con heces tipo 1 según escala Bristol, no utiliza pañal, no tiene indicado enema tampoco medicamentos que hagan cambiar el color de sus heces, asea sus genitales con papel higiénico después de ir al baño. Patrón actividad - ejercicio Refiere que las actividades que hace diariamente es caminar mucho ya que se dedica a la industria del comercio, su nivel de energía es bajo, comenta que suele cansarse muy fácilmente, tiene problemas para caminar ya que se manifiesta dolor en sus extremidades inferiores y en su columna, no tiene problemas cardiovasculares ni problemas respiratorios, no realiza ejercicio, utiliza lentes desde hace 2 años y bastón desde que comenzaron sus dolores en las extremidades, del cual no recibió ningún tratamiento, sus actividades de ocio son ayudar con los deberes de la casa. Comenta que actualmente no sabría describir cuáles son sus capacidades. Cuadro de capacidad de autocuidado Capacidades Comer/beber Bañarse Vestirse Cuarto de baño Movilidad en la cama Trasladarse Deambular

0

1

2

3 X X X X X

4

X X

11

Subir escaleras Comprar Cocinar Mantenimiento doméstico

X X X X

Patrón sueño descanso Refiere que suele dormir 5 horas al día, no ha tenido problemas para dormir, comenta que se siente descansado, no ha tenido pesadillas, no se ha orinado o evacuado cuando duerme, su rutina para dormir es que simplemente se acuesta en la cama y toma la posición que más cómodo se sienta y se duerme. Durante su estancia en el hospital su sueño ha sido muy normal ya que comenta que siente que, si puede dormir a todas horas del día, pero normalmente duerme como 3 horas. Patrón cognitivo perceptual Refiere que tiene problemas para escuchar en ambos oídos, necesita que le hablen fuerte, no tiene problemas para entender, sabe escribir y leer, no tiene grado de escolaridad, su idioma principal es el español, le gusta leer, comenta que si entiende las indicaciones que el personal de salud le proporciona. Actualmente presenta dolor en la columna y lo califica en la escala del 1 al 5 con un número 3, describe su dolor como intermitente, sus miembros inferiores se encuentran edematizados, no se acompaña con ningún otro síntoma y se presenta el dolor cuando esta acostado. Patrón autopercepción – auto concepto Refiere que se describe como una persona muy sociable y a pesar de sus dificultades muy trabajadora, sus cualidades son hacer bien a lo que se dedica, comenta que le desagrada no poder caminar bien, no suele enojarse o molestarse con las cosas simplemente le da igual o se aísla para poder pensar bien las cosas y que no le causen un conflicto, se siente capaz de poder arreglar las situaciones de su vida él mismo. Ahora en su estancia hospitalaria refiere que se ve muy débil y que no presenta cambios en los sentimientos hacia sí mismo. Está consciente de su padecimiento y lo que conlleva la enfermedad. Patrón rol - relaciones Refiere que 9 personas componen a su familia y son las que viven con él, su rol en la familia es el papá, las actividades que realiza con su familia es pasear por la ciudad, no tiene ningún problema con los integrantes de la familia, comenta que la comunicación con su familia es muy buena, suele...