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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓNFACULTAD DE ENFERMERÍAPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA CON LA TEORÍA DEL DÉFICIT DEAUTOCUIDADO DE OREMUnidad de aprendizaje: Cuidados de enfermería en pacientes críticosHospital: Hospital San José Tec SaludÁrea: UTIAAlumna:MONTERREY NUEVO LEÓN, ABRIL 2019ContenidoI...

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN FACULTAD DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA CON LA TEORÍA DEL DÉFICIT DE AUTOCUIDADO DE OREM Unidad de aprendizaje: Cuidados de enfermería en pacientes críticos Hospital: Hospital San José Tec Salud Área: UTIA Alumna:

MONTERREY NUEVO LEÓN, ABRIL 2019

Contenido INTRODUCCION..................................................................................................................................3 METODOLOGIA...................................................................................................................................4 OBJETIVO............................................................................................................................................5 GUIA DE VALORACION BASADO EN LA TEORIA GENERAL DE OREM...................................................6 I.

DATOS DE INDENTIFICACION..................................................................................................6

II.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.....................................................................................6

III.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS...........................................................................................6

IV.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS.....................................................................................6

V.

P.E.E.A (PRINCIPIO EVOLUCION ESTADO ACTUAL)..................................................................7

VI.

TRATAMIENTO ACTUAL...........................................................................................................7 VII.

EXAMENES DE LABORATORIO.............................................................................................8

Patrones funcionales según Dorotea Orem........................................................................................9 A DEMANDA DE LOS REQUISITOS DEL DESARROLLO......................................................................9 B DEMANDA DE LOS REQUISISTOS UNIVERSALES.........................................................................10 C DEMANDA DE LOS REQUISISTOS EN DESVIACION DE LA SALUD................................................11 Exploración Física............................................................................................................................12 Diagnósticos NANDA........................................................................................................................14 Modelo de análisis...........................................................................................................................15 De du c c i ón .....................................................................................................................................15 Ej e sdi a gnós t i c os ..........................................................................................................................15 MODELO PARA LA VALIDACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.............17 ESQUEMA PARA EL RESULTADO (NOC).............................................................................................18 ESQUEMA PARA LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.................................................................20 ESQUEMA PARA LA EJECUCIÓN........................................................................................................21 ESQUEMA PARA LA EVALUACIÓN.....................................................................................................21 Plan Basado en la Teoría General de la Enfermería de Orem...........................................................22 ANEXO A...........................................................................................................................................24 ANEXO B...........................................................................................................................................24 ANEXO C...........................................................................................................................................25 ANEXO D...........................................................................................................................................25 ANEXO E...........................................................................................................................................26

INTRODUCCION

En el presente trabajo se habla sobre la valoración a un paciente de Unidad de terapia intensiva del Hospital San José Tec Salud, la valoración es basada en la teoría de autocuidado de Dorothea Orem y en la de patrones funcionales de M. Gordon. Se valoró a un paciente de sexo femenino con 49 años de edad, quien lleva 14 días internada, con diagnóstico de Estado post paro cardiaco acompañado de otros diagnósticos como insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial. Se redactara el principio estado y evolución del paciente, así como los distintos procedimientos que se le han realizado durante el tiempo de hospitalización. El proceso de atención a enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanos eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. La valoración contendrá diagnósticos de enfermería de acuerdo a la enfermedad del paciente, manejando los libros de Nanda, Nic y Noc.

METODOLOGIA

Este proceso de enfermería fue realizado en el área de Unidad de terapia intensiva en el Hospital San José Tec salud fue realizado a una paciente de sexo femenino de 49 años, con el diagnostico de estado post paro, fue una valoración realizada de forma directa e indirecta. La valoración es basada en la teoría del autocuidado de Orem y mediante los patrones funcionales de M. Gordon. El tiempo estimado en el que se realizó esta valoración fue de aproximadamente 30 minutos.

OBJETIVO

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, individualizándolas, las necesidades del paciente, de la familia y de la comunidad. 

Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia.



Establecer planes de cuidados individuales, familiares.



Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.



Identificar los diferentes diagnósticos

GUIA DE VALORACION BASADO EN LA TEORIA GENERAL DE OREM I.

DATOS DE INDENTIFICACION

Paciente femenino de siglas MRLG con 49 años de edad, escolaridad de secundaria, es secretaria en una escuela, estado civil soltera, de religión católica, residente de Monterrey, alergias negadas, internada desde hace 15 días en el Hospital San José Tac Salud con diagnóstico médico de Estado Post Paro Cardiaco.

II.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuela finada por complicación de diabetes mellitus tipo 2 a los 62 años de edad, padre vivo portador de hipertensión arterial en tratamiento médico.

III.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución con secuelas micro y macro vasculares, con cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica y enfermedad vascular periférica. Cardiopatía isquémica en tratamiento con bisoprolol, enfermedad renal crónica con 6 años de evolución tratada con hemodiálisis los días lunes miércoles y viernes; taquicardias y bradicardias de 12 años de evolución secundarias a infarto agudo al miocardio, el cual se trató con implante de marcapasos bicameral; amputación del primer ortejo del pie derecho por necrosis diabética.

IV.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Higiene diaria, lavado de dientes 2 veces al día durante la mañana y la noche, se realizaba

cambio de ropa después de bañarse, tabaquismo, alcoholismo y taxonomías negadas, se desconoce la inmunización de la paciente, incluía alimentos variados durante su comida, realizaba 3 comidas durante el día, practicaba actividad física y dormía 8 horas de sueño diarias. Alergias negadas.

V.

P.E.E.A (PRINCIPIO EVOLUCION ESTADO ACTUAL) Paciente femenina MRLG de 49 años de edad, inicia su padecimiento actual 5 días antes de su

ingreso al presentarse cervicalgia la cual inicialmente se asoció a traumatismo por desaceleración

en vehículo motor con hiperextensión de cuello el cual se atenuaba parcialmente con anestésicos orales. Progresa al agregarse nauseas llegando al vomito en 2 ocasiones que se acompaña de evacuaciones liquidas e hipertermia no cuantificada, motivo por el cual el día 11 de marzo acude a urgencias del ISSSTELEON donde se decide su ingreso a hospitalización para recibir tratamiento antibiótico IV, sin embargo no se percibe mejoría de la cefalea; es egresada con fluoroquinolona oral, y el día miércoles 13 de marzo acude a hemodiálisis de rutina. Debido a la insistencia de la cervicalgia e hipertermia, decide acudir nuevamente a esta unidad y se decide su ingreso a hospitalización a cargo de medicina interna para abordaje de la fiebre con sospecha de neuroinfección. Durante su estadio en urgencias durante la toma de un hemocultivo la paciente presenta episodio presenciado de fibrilación ventricular por lo que se inicia protocolo de RCP avanzada y se vocea código azul. Se realiza aproximadamente 10 minutos de reanimación con 4 episodios de fibrilación ventricular desfibrilada a 200J, aplicación de 2 gramos de glucanato de calcio, y 2 ampolletas de adrenalina, con intubación difícil. Se recibe en UTIA en las siguientes condiciones: presión arterial: 161/65, frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto, saturación: 97% y temperatura: 38.4°C Actualmente la paciente se encuentra estable, presenta traqueostomía, gastrostomía, catéter venoso central y catéter mahukar sin signos de infección, sus signos vitales hasta el momento son: presión arterial: 151/76, frecuencia cardiaca: 59 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto, saturación: 98% y temperatura: 36.6°C

VI.

TRATAMIENTO ACTUAL

Medicamento Clexane (enoxaparina) Clonixinato de lisina Omeprazol Paracetamol Pemix (cinitaprida) Tradol (tramadol) Metoprolol Valsartan Adalat OROS (nifedipino) Neupax (alprazolam) Precedex (dexmedetomidina) Daptomicina Zinforo (ceftalorina)

Dosis 20mg 100 mg 40 mg 1 gr 5ml 50 mg 100 mg 160mg

Vía SC IV IV IV SNG IV Gastrostomía Gastrostomía

Horario c/24hrs c/ 6 hrs c/ 24 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 24 hrs c/24 hrs

30mg

Gastrostomía

c/12hrs

1mg 400mg en 100cc de SF al 0.9% a 0.6mcg/kg/hr 600mg/3hr 400mg

SL

1 dosis

Infusión

PRN

Infusión IV

c/48hrs c/12hs

Bromuro de ipratropio Insulina lantus (glargina)

1ml+3SF al 0.9% 80UI 30UI

MNB SC SC

c/8hrs c/24hrs 8:00 c/24hrs 20:00

Dieta: 

Dieta blanda para diabético

Indicaciones de enfermería 

Monitorización de signos vitales por hora



Glicemia capilar cada 4 horas



Posición semifowler 45° cabeza centrada



Cambios de posición cada 2 horas



Sentar fuera de cama todo el día a tolerancia



Cuidados de sondas y catéteres

VII.

EXAMENES DE LABORATORIO

Fecha: 28 de Marzo del 2019

Examen PH PCO2 PO2 CALCIO IONIZADO LACTATO HEMATOCRITO EX.BASE HEMOGLOBINA TOTAL DIOXIDO DE CARBONO SATURACION DE OXIGENO

Examen GLUCOSA EN SANGRE CREATININA EN SANGRE NITROGENO DE LA UREA

GASOMETRIAS Resultados Unidades *bajo 7.29 *Bajo 32 mmHg *bajo 39 mmHg *Bajo 0.93 mmol/L *Bajo 0.3 mmol/L *Bajo 33 % *Bajo -7.2 mmol/L *Bajo 10.2 g/dL *bajo 20 mEq/L *bajo 53 %

QUIMICA SANGUINEA Resultados Unidades *Alto 214 mg/dL *Alto 3.5 mg/dL *Alto 69.9 mg/dL

Valores de referencia 7.35-7.45 35-40 95-100 5.0 1.00-1.20 36.60-52.40 -2-+2 11.5-16.1 22-26 70-75

Valores de referencia 60-100 0.6-1.4 7.0.20.1

UREA COLESTEROL TRIGLICERIDOS BILIRRUBINA DIRECTA ALBUMINA

Examen ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO HEMOGLOBINA CORPOSCULAR MEDIA BASOFILOS LINFOCITOS LINFOCITOS#

*Alto 149.6 *Bajo 113 *Alto 158 *Alto 0.56 *Bajo 3.2

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL gr/dL

BIOMETRIA HEMATICA Resultados Unidades *Bajo 2.7 M/ul *Bajo 8.4 g/dL *Bajo 24.9 % *Alto 31.4 Pg *Alto 2.5 % *Bajo 17.7 % *Bajo 0.9 M/ul

10.7-49.2 130-200 35-150 0.00-0.50 3.5-5

Valores de referencia 4.5-11.0 12.2-18.1 37.7-53.7 27-31 0.0-1.0 20-40 1.0-4.0

Patrones funcionales según Dorotea Orem A DEMANDA DE LOS REQUISITOS DEL DESARROLLO 1. Desarrollo Físico

2. Desarrollo Neuromotor

3. Situación o suceso nuevo

Paciente de sexo femenino y genero mujer de 49 años, en etapa de crecimiento adulto medio. Antes de internamiento la paciente Diabetes mellitus tipo 2 de 13 años de evolución con secuelas micro y macro vasculares, con cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica y enfermedad vascular periférica, tiene una cardiopatía isquémica en tratamiento con bisoprolol, enfermedad renal crónica con 6 años de evolución tratada con hemodiálisis los días lunes miércoles y viernes; taquicardias y bradicardias de 12 años de evolución secundarias a infarto agudo al miocardio, el cual se trató con implante de marcapasos bicameral y una amputación del primer ortejo del pie derecho por necrosis diabética. Anteriormente a su hospitalización realizaba higiene diaria, lavado de dientes 2 veces al día durante la mañana y la noche, se realizaba cambio de ropa después de bañarse, tabaquismo, alcoholismo y taxonomías negadas, se desconoce la inmunización de la paciente, incluía alimentos variados durante su comida, realizaba 3 comidas durante el día, practicaba actividad física y dormía 8 horas de sueño diarias. Niega la presencia de alergias. Se encuentra en 15 puntos de la escala de Glasgow (anexo A) el cual se considera un estado de trauma leve, en escala de Ramsay se encuentra en el nivel 2 despierta, cooperadora, orientada y tranquila(Anexo B), presenta riesgo medio con 15 puntos en escala de Braden (anexo C), Antes de ingresar al hospital la paciente presentaba síntomas de fiebre, cervicalgia y nauseas, presenta enfermedad renal crónica con 6 años de evolución tratada con hemodiálisis y una amputación del primer ortejo del pie derecho por necrosis diabética. Problemas cardiacos desde hace 12 años.

Presenta una traqueostomía y gastrostomía colocadas el día 22 de marzo del 2019, un catéter venoso central colocado el día de su ingreso y un catéter mahukar desde hace 6 años.

B DEMANDA DE LOS REQUISISTOS UNIVERSALES 1. Aire ,Agua, Alimento Medicamento Clexane (enoxaparina) Clonixinato de lisina Omeprazol Paracetamol Pemix (cinitaprida) Tradol (tramadol) Metoprolol Valsartan Adalat OROS (nifedipino) Neupax (alprazolam) Precedex (dexmedetomidina)

Daptomicina Zinforo (ceftalorina) 2. Eliminación Bromuro de ipratropio Insulina lantus (glargina) 3. Actividad Reposo

4. Interacción Social y Soledad 5. Promoción de la Salud y Prevención de Riesgos

Tratamiento Dosis 20mg 100 mg 40 mg 1 gr 5ml 50 mg 100 mg 160mg 30mg

Vía SC IV IV IV SNG IV Gastrostomía Gastrostomía Gastrostomía

Horario c/24hrs c/ 6 hrs c/ 24 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 24 hrs c/24 hrs c/12hrs

Dieta:  Blanda para diabético

Presenta una traqueostomía por la cual se le hace aspirado de secreciones cada 12 horas y micro nebulizaciones con bromuro de ipratropio cada 8 horas. Actualmente saturando en 98%. 1mg SL 1 dosis Tiene apoyo de ventilación 400mg en Infusión PRN mecánica de tipo CPAP durante 100cc de SF toda la noche con una PEEP al 0.9% a (presión positivo al final de la 0.6mcg/kg/h expiración) de 5 y una FiO2 r (fracción inspirada de oxigeno) 600mg/3hr Infusión c/48hrs al 40 %. 400mg IV No cuenta con sonda Foley, lasc/12hs características de la diuresis son amarillo 1ml+3SF MNBcantidades por c/8hrs paja, sinalolor, en pocas micción, no mantiene un control de 0.9% y egresos, diuréticos no indicados. ingresos 80UI SC Utiliza pañal, menciona quec/24hrs orina 28:00 veces al día, y no presento 30UI SC el turno,c/24hrs 20:00niega problemas para evacuar. evacuaciones durante sin embargo La paciente se moviliza con ayuda de grúa y personal de enfermería, en posición semifowler a 45° y periódicamente se moviliza. De acuerdo a la escala de Dowton (ANEXO D) la paciente presenta alto riesgo de caída. En la escala de Kats (ANEXO E) su clasificación es f independiente en todas las actividades excepto bañarse. Vestirse, movilidad, uso del retrete y otra función adicional. Paciente soltera, vive sola, no tiene hijos, quien la va a visitar en su hospitalización es su padre y una tía por las tardes.  Lavado de manos  Monitorización de signos vitales por hora  Preparación y administración de medicamentos  Glicemia capilar cada 4 horas  Cuidado de catéteres y sondas  Cuidado de traqueostomía  Movilización  Cambios de posición cada dos horas

6. Promoción del Funcionamient o y Desarrollo Personal dentro de grupos sociales

La paciente está limitada a caminar y hablar debido a que tiene muy poca fuerza, refiere nauseas al momento de la movilización y presenta traqueostomía por lo cual no puede hablar. En sus visitas diarias se comunica mediante señas. Fuera del hospital no pertenece a ningún grupo social, es secretaria en una escuela y la persona que más frecuenta es a su padre.

C DEMANDA DE LOS REQUISISTOS EN DESVIACION DE LA SALUD 1. Enfermedad: Alteración o Lesión

2. Tratamiento: Cambios en los Medicamento de la Claxon hábitos (enoxaparina) vida diaria Clonixinato de lisina Omeprazol Paracetamol Pemix (cinitaprida) Tradol (tramadol) Metoprolol Valsartan Adalat OROS (nifedipino) Neupax (alprazolam) Precedex (dexmedetomidina)

Diagnostico principal:  Estado post paro cardiaco Otros diagnósticos  Diabetes mellitus tipo 2  Enfermedad renal crónica  Cardiopatía isquémica  Hipertensión arterial  Marcapasos bicameral Presenta catéter venoso central, catéter mahukar, traqueostomía y gastrostomía Tratamiento Dosis 20mg 100 mg 40 mg 1 gr 5ml 50 mg 100 mg 160mg 30mg

Vía SC IV IV IV SNG IV Gastrostomía Gastrostomía Gastrostomía

Horario c/24hrs c/ 6 hrs c/ 24 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 8 hrs c/ 24 hrs c/24 hrs c/12hrs

Indicaciones  Monitorización de signos vitales por hora  Glicemia capilar cada 4 horas  Posición semifowler 45° cabeza centrada  Cambios de posición cada 2 horas  Sentar fuera de cama todo el día a tolerancia  Cuidados de sondas y catéteres

1mg SL 1 dosis 400mg en Infusión PRN 100cc de SF al 0.9% a 0.6mcg/kg/h Exploración Física r Daptomicina 600mg/3hr Infusión c/48hrs Zinforo (ceftalorina) 400mg IV c/12hs Bromuro deGeneral ipratropio 1ml+3SF al MNB c/8hrs Inspección 0.9% Paciente femenino 49 80UI años de edad, posición semifowler sentada a tolerancia, facies de Insulina lantus SC c/24hrso 8:00 (glargina) 30UIglaslow. SC c/24hrs 20:00 tranquilidad, 15 puntos en escala

Signos vitales y somatometria

Peso : 106kg Talla:1.65 IMC: 38.9kg/m2 Signos vitales:  Presión arterial: 151.76 mm/Hg

Piel Cabeza Cabello Cara Ojos Nariz Boca Oídos Cuello

Tórax Mamas

Abdomen

 Frecuencia cardiaca: 59 lpm  Frecuencia respiratoria: 19 rpm  Temperatura: 36.6°C  Saturación de oxigeno: 98%  Ultima glicemia capilar: 138 mm/dl Tez morena, piel seca, textura poco hidratada, presenci...