PAE procés de cures Infermeria UB Bellvitge Hospital Can Ruti PDF

Preview

Summary

PAE definitiu de pacient digestiu, Hospital Can Ruti....

Description

PROCÉS INFERMER Estades clíniques II

Arlet Cerezo Crespo UB Campus Bellvitge 2020/2021 Hospital Germans Trias i Pujol Torn de tarda Tutora ECII: Laura Pérez

Índex

1. Motiu de l’hospitalització............................................................................. 2 2. Procés actual.............................................................................................. 2 1. Antecedents Patològics d’interès...........................................................2 2. Proves complementàries.......................................................................2 3. Medicació habitual.................................................................................3 4. Medicació hospitalària...........................................................................4 5. Mesures no farmacològiques.................................................................5 6. Dieta hospitalària...................................................................................5 7. Dispositius terapèutics...........................................................................5 3. Exploració física prèvia a la valoració.........................................................6 4. Valoració de les 14 Necessitats Bàsiques de V. Henderson......................7 5. Problemes de Col·laboració......................................................................14 6. Diagnòstics d’Infermeria............................................................................16 7. Alta d’Infermeria........................................................................................19 8. Annex........................................................................................................22 I. Escala de Pfeiffer..................................................................................22 II. Escala de coma de Glasgow................................................................22 III. Escala Braden....................................................................................23 IV. Escala de risc de caigudes, Stratify...................................................24 V. Índex de Barthel..................................................................................24 VI. Escala Visual Analògica.....................................................................28 9. Bibliografia................................................................................................29

1

1. Motiu d’hospitalització Ingressa derivada d’urgències per suboclusió intestinal. 2. Procés actual Nom: MZG Dona de 40 anys provinent del servei d’urgències acut per dolor abdominal súbdit de 24 hores d’evolució. Amb al·lèrgia al contrast iodat i intolerància a l’ Azatioprina, Metotrexate i Infliximab. No hàbits tòxics. Antecedents familiars de dos germans amb malaltia de Crohn i avi amb probable Colitis. 2.1 Antecedents patològics d’interès - Malaltia de Crohn ili-còlica diagnosticada al 2001 amb estudi endoscòpic i biòpsies compatibles, així com malaltia perianal. Al març de 2009 ingressa al nostre centre per a revaluació de la malaltia i es decideix realitzar una resecció ili-cecal i anastomosis ili-còlica L-L. • Al 2011, nova resecció ili-còlica amb reanastomosi ili-còlica i fístula a angle hepàtic. Reingrés per abscés perianastomòtic drenat per TC (tomografia computeritzada) i amb fístula enterocutània posterior. • Al 2013 es realitza resecció i ileostomia terminal, amb tancament del cap colònic. • Tancament de l’ilieostomia lateral i anastomosis ili-ileal T-T, al maig de 2019. Malaltia perianal diagnosticada novament a l’octubre de 2020 a arrel de supuració perianal. Diarrea crònica des de 2019 amb 5-10 deposicions diàries. •

-

2.2 Proves complementàries •

Analítica sanguínia a la seva arribada (22/03)

Hemograma

Valor del pacient

Valors de referència

Hemoglobina

13,2 g/dL

13,5- 15.5 g/dL

Hematòcrit

38,5%

41-52 %

Volum corpuscular mig

90,8 fL 15,20 x 10 9 /L

80-95 fL

Neutròfils

88,9%

40-60%

Plaquetes

299 x 10 9 /L

150-400 x 10 9 /L

Bioquímica en Sèrum

Valor del pacient

Valors de referència

Creatinini

0,68 mg / dL

0,55-1,02 mg/ dL

Leucòcits

4-11 x 10 9 /L

2

Analíticament presenta una lleu anèmia normocítica i leucocitosis de 15000 mm3 ( les persones sanes vénen a tenir uns 7500 leucòcits per mil·límetre cúbic de sang ) .3 Equilibri àcid-base

Valor del pacient

pH

7,37

•

Valors de referència 7,33-7,43

RX (radiografia) de tòrax

- ICT (índex cardiotoràcic) < 0.5 - No presenta condensacions ni pinçaments •

RX d'abdomen

S'aprecien les nanses de l'intestí prim amb neumatització marcada. Excrements al colon dret. No presenta aire distal. Es suggereix una possible suboclusió/ oclusió intestinal. Tenint en compte els antecedents de múltiples intervencions quirúrgiques abdominals i la possibilitat de que es tracti d'una oclusió secundària a brides s'administra Gastrografín (mitjà de contrast que s'utilitza per a l'exploració per raigs X del tracte gastrointestinal 5). En les successives radiografies de control no s’evidencia millora radiològica ni pas del contrast a nivell intestinal. S'orienta com una crisis suboclusiva en pacient amb malaltia de Crohn penetrant, per el que es decideix l'ingrés a Digestiu. 2.3 Medicació habitual Ustekinumab • • • • • •

Principi actiu: Ustekinumab Indicació del pacient: Tractament de la malaltia de Crohn Grup farmacològic: Immunosupressor, inhibidor de la interleucina. Forma farmacèutica: Solució injectable Via d'administració: Intravenosa Posologia (0-0-0): Una dosi cada 12 setmanes (390 mg).

Cerazet • • • • • •

Principi actiu: Desogestrel Indicació del pacient: prevenir la concepció. Grup farmacològic: anticonceptius hormonals per a ús sistèmic, progestàgens. Forma farmacèutica: comprimit recobert amb pel·lícula. Via d'administració: oral. Posologia (0-0-0): 75 mcg/dia (0-1-0). Cada dia a la mateixa hora.

Fortasec • •

Principi actiu: Loperamida hidroclorur. Indicació del pacient: tractament per a les diarrees. diagnosticada de diarrea crònica des de 2019.

La pacient està

3

• • • •

Grup farmacològic: antidiarreic, antipropulsiu. Forma farmacèutica: càpsules. Via d'administració: oral. Posologia (0-0-0): 4 mg (0-2-0).

Spiraxin • • • • • •

Principi actiu: Rifaximina Indicació del pacient: evitar infeccions, especialment contra bactèries sovint trobades en la mucosa intestinal de pacients amb malaltia de Crohn. Grup farmacològic: antiinfecciosos intestinals, antibiòtics. Forma farmacèutica: comprimits recoberts amb pel·lícula. Via d'administració: oral. Posologia (0-0-0): 400 mg (1-0-1), administrats oralment de manera cíclica a raó de 7 dies consecutius cada mes. 2.4 Medicació hospitalària

Enoxaparina • • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Enoxaparina 40 mg/0,4 ml xeringa Indicació pacient: Com a profilaxi de la malaltia tromboembòlica. Grup farmacològic: heparines de baix pes molecular. Forma farmacèutica: solució injectable xeringa precarregada. Via d'administració: subcutània. Posologia: 0,4 ml c/24 hores. A les 21h.

Sèrum fisiològic (SF) 500 ml • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Sèrum fisiològic (Sodi clorur) al 0,9% Indicació pacient: com a solució vehicle de medicaments i solucions electrolítiques compatibles i evitar la deshidratació, la pacient es troba en dieta absoluta. Grup farmacològic: solucions que afecten el balanç electrolític. Via d'administració: Endovenosa en perfusió continuada. Posologia: a 42 ml/h.

Paracetamol • • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Paracetamol 1g/100 ml vial Indicació pacient: com a analgèsia si precisa. Grup farmacològic: antiinflamatoris no esteroides (AINE) Forma farmacèutica: vial de plàstic Via d'administració: endovenosa Posologia: 1g c/8 hores (si precisa)

Nolotil • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Metamizol 2 g/ 5 ml Indicació pacient: com a analgèsia si precisa. Grup farmacològic: pirazolona analgèsica. Forma farmacèutica: ampolla. Via d'administració: endovenosa.

4

•

Posologia: 1,2 g (3ml) diluït en sèrum fisiològic de 50 ml c/8 hores (si precisa).

Sèrum glucosat 500 ml • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Sèrum glucosat al 10% (100mg/ml) Indicació pacient: pacient en dieta absoluta per suboclusió intestinal i que es sotmetrà a intervenció quirúrgica. Grup farmacològic: solució intravenosa cristal·loide. Via d'administració: endovenosa en perfusió continuada. Posologia: a 62 ml/h.

Potassi Clorur (ClK) • • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Potassi Clorur 10 mEq/10 ml (1M) Indicació pacient: tractament per al dèficit de potassi, ja que està en dieta absoluta. D’altra banda, la pacient té vòmits ocasionalment que alteren el balanç electrolític. Grup farmacològic: restaurador d'electròlits. Forma farmacèutica: ampolla 10 ml. Via d'administració: Endovenosa. Posologia: 30 mEq (30 ml) dins del SG, per tant, com s'ha mencionat amb anterioritat a 62 ml/h.

Buscapina • • • • • •

Principi actiu + dosi de presentació: Escopolamina butilbromur 10 mg/ 1 comprimit. Indicació pacient: si . Grup farmacològic: Alcaloides semisintètics de la Belladona. Forma farmacèutica: comprimit. Via d'administració: oral. Posologia: 10 mg c/8 hores (si precisa). 2.5 Mesures no farmacològiques

- Control de constants. - Dieta absoluta. - SNG (sonda nasogàstrica) en aspiració intermitent. - Control de les deposicions. - Tolera l'activitat i deambula per l'habitació. 2.6 Dieta hospitalària 1r dia (22/03): Dieta absoluta, portador de sèrum teràpia. 5è dia (26/03): Dieta de fàcil digestió. 2.7 Dispositius terapèutics Via perifèrica tipus Abocath • •

Tipus: Via perifèrica tipus Abocath del nº 18 Localització: Extremitat superior dreta, exactament en la mà.

5

• •

Dies d'inserció i canvi últim apòsit: 4 dies, últim apòsit canviat el 24/03/21. Control punt de inserció / realització de l'última cura: punt d'inserció no envermellit, no s’observa la presència d'exsudat al voltant del punt de punció. Última cura el dia 24/03/21

SNG d'aspiració intermitent • • • •

Tipus: Sonda nasogàstrica tipus Levin a 20 Fr. Localització: nasogàstrica. Dies d'inserció i canvi últim apòsit: 4 dies, es realitza canvi d'apòsit (mefix petit que subjecta la sonda al nas) cada 24 hores. Control punt d'inserció / realització de l'última cura: punt d'inserció net no envermellit, la pacient no manifesta molèstia ni dolor. No hi ha signes d'infecció. Es realitza el canvi del Mefix que subjecta la SNG cada 24 hores i es comprova la integritat de la pell.

3. Exploració física prèvia a la valoració Freqüència cardíaca: 79 bpm

Freqüència respiratòria: rpm

Temperatura 15 axil·lar: 36,1ºC

Escala de coma de Glasgow: 15

Tensió arterial: Saturació 127/74 mmHg d'oxigen: 99%

Escala Visual Escala Stratify: 0 Analògica: 6-8 Sense risc

Talla: 164 cm

Índex de massa Escala corporal: 20.82 22 Kg/m2

•

Pes: 56 Kg

Braden:

Sistema neurològic

Pacient conscient i orientat. Parells cranials normals. Parla fluida i coherent. Força i sensibilitat conservades en les quatre extremitats i no hi ha dissimetries en aquestes. Marxa normal. Col·laborador i sociable. Controla tots els seus objectes i tampoc mostra pèrdua de memòria. No es valora escala de Pfeiffer ja que la pacient és menor de 70 anys. (Annex I). Escala de coma de Glasgow 15 (Annex II). • Sistema tegumentari Pell normocolorejada i normohidratada. Afebril (36,1ºC). Mucoses orals humides. EEII (extremitats inferiors) sense edemes ni signes de TVP (trombosi venosa profunda). Escala Braden, risc UPP (úlceres per pressió): 22, risc baix. (Annex III). • Sistema respiratori No manifesta dificultats per a poder respirar. És un pacient eupneic. No presenta dispnea, tolera el decúbit supí. L’elevació del pit és correcta i simètrica. No fa ús de la musculatura respiratòria accessòria. Tampoc s’ausculten sorolls preocupants a nivell pulmonar i la saturació d’oxigen capil·lar és correcta, mai inferior al 97%. No necessita suplement d’oxigen, per tant no fa ús de ni d’ulleres nassals ni de cap tipus de mascareta.

6

•

Sistema hemodinàmic

Hemodinàmicament estable. La seva freqüència cardíaca es troba sempre entre els 70-80 batecs per minut. Tensions arterials de 127/ 74 mmHg. Es poden palpar perfectament els polsos distals, tant en les extremitats superiors com inferiors i són simètrics. •

Sistema renal

Pacient continent. Orina al lavabo amb freqüència regular, l'orina és clara i no hematúria. •

Sistema digestiu

Portadora de SNG per aspiració intermitent. La pacient es troba en dieta absoluta des del 22/03, dia que arriba a urgències i posen sonda. Manifesta molèstia a la orofaringe degut a la SNG. El contingut és líquid, marronós i abundant. Sense signes d'infecció. La pacient començarà una dieta de fàcil digestió el 26/03, a l'endemà de la intervenció quirúrgica (alliberació de les brides per laparoscòpia). Glicèmia basal de 103 mg/dl. •

Sistema musculoesquelètic

Col·labora en totes les tasques que se li encomanen sense problemes. No manifesta dolor muscular en cap moment. Deambula per l'habitació. Coordinació de moviments i equilibri conservats. Força, massa i to muscular mantinguts. Escala de risc de caigudes (Stratify) 0 (Annex IV). Índex de Barthel no valorat ja que la pacient és menor de 70 anys. (Annex V) •

Dolor

Presenta dolor hipogàstric-mesogàstric no irradiat. EVA de 6. (Annex VI). Portadora d'analgèsia endovenosa en pauta fixa. 4. Valoració de les 14 necessitats bàsiques de Virginia Henderson Necessitat de respirar normalment FR (freqüència respiratòria): 16 rpm TA (tensió arterial): 127/74 mmHg FC (freqüència cardíaca): 79 bpm SatO2 (saturació d'oxigen): 99 % Respiració eupneica (16 respiracions per minut). No requereix tractament amb oxigenoteràpia. No presenta tos ni expectoració. Normocoloració de pell i mucoses. Respiració nasal. Realitza diferents formes de respirar en funció de les activitats que realitza i utilitza la respiració per a controlar l’estrès. No és fumadora. Necessitat de menjar i beure adequadament Pacient sense problemes de masticació ni deglució. Normopes, IMC (índex de massa corporal): 20.82 Kg/m2. Pateix la malaltia de Crohn i ha sofert varies intervencions quirúrgiques relacionades amb el tracte digestiu. Ingressa per una

7

suboclusió intestinal i es troba en dieta absoluta des del 22/03, presenta vòmits que cedeixen parcialment després de col·locar la SNG. Manifesta que aquesta li molesta a la orofaringe. Al domicili, abans d'ingressar, esmenta que menjava de tot. Realitzava quatre àpats al dia: esmorzar a les 8h, dinar a les 14h, berenar a les 18h i sopa a les 22h. Dedicava 30-45 minuts a cada menjar i no pica entre hores. Refereix menjar amb sal i una ingesta hídrica satisfactòria. Manipula, manté i prepara els aliments adequadament. Hàbit enòlic: alguna copa de vi esporàdica. Necessitat d'eliminar per totes les vies corporals Freqüència urinària de 4/5 cops al dia, clara i d'un volum entre 200-300 ml cada una. Va al lavabo sense ajuda i quan ho necessita. No deposicions des del 19/03. El contingut gàstric aspirat per la SNG és líquid, marronós, sense signes d'infecció ni hemàtic. Durant el torn de la tarda (25/03) es mesuren 500ml. Palpem abdomen i és tou i depressible però manifesta dolor a la palpació predominant a FID (fosa ilíaca dreta), mesogastri i hipogastri. Peristaltisme present sense sorolls de lluita. A l'exploració anal (22/03), s'identifica orifici fistulós amb lleu supuració espontània sense palpar-se abscessos ni altres lesions. La pacient està diagnosticada de diarrea crònica des del 2019, abans d'ingressar realitzava entre 5-10 deposicions diàries, requereix tractament amb Spriaxin i Fortasec. Té la menstruació de manera regular. Segueix hàbits higiènics per a evitar infeccions. Necessitat de moure's i mantenir postures adequades Pacient autònom tant al domicili com a l'hospital. Correcta alineació corporal i marxa estable. No practica cap esport ni fa exercici, però per a dur a terme diverses activitats del dia a dia (comprar, recollir nens de l'escola...) va caminant. Manifesta anar sempre en transport públic per a distàncies més llargues. Utilitza l'ascensor a casa. Mostra interès en començar a realitzar exercici. Durant l'estada a l'hospital no pot realitzar moviments que requereixin un esforç ja que manifesta molèstia. Necessitat de dormir i descansar Refereix dormir de 6 a 7 hores per la nit. No fa migdiades, encara que per les tardes es sent més cansada. No té dificultats per a conciliar la son. No utilitza tractament farmacològic per a dormir. Acostuma a anar-se a dormir a les 00h i llevar-se a les 7h. No és capaç de dormir amb llum ni soroll. Els dies que està més nerviosa li costa més dormir-se. La nit anterior de la intervenció quirúrgica (24/03) no va poder descansar gaire ja que es sentia preocupada. Necessitat d'escollir la roba adequada. Vestir-se i desvestir-se La pacient no manifesta cap tipus de problema per a aquest tipus de necessitat. Li dona importància a l'aparença, per a sortir de casa li agrada vestir bé i els complements. Els dies que no està animada expressa portar roba i calçat còmode, però igualment ''amb estil''. Duu un collar amb simbologia cristiana que li va regalar la seva àvia i un braçalet que li va fer la seva filla.

8

Necessitat de mantenir la temperatura corporal dins dels límits normals adequant la roba i modificant l'ambient Normotermoregulació a l'ingrés (36,1ºC). El 23/03 va presentar febrícula durant la tarda (37,1ºC), que va descendir després d'administrar Paracetamol. Es considera una persona fredolica, de fet durant l'estada a l'hospital porta la seva bata de casa sobre la de l'hospital. Refereix que no li agrada el fred i que prefereix les temperatures càlides. A casa si té sensació de febre es pren la temperatura axil·lar i en cas de tenir-ne es posa tovalloles xopes sobre. Necessitat de mantenir la higiene corporal i la integritat de la pell Aspecte net. Ella mateixa es dutxa i renta les dents. S'hidrata la pell amb cremes de casa, encara que esmenta que amb tant gel hidroalcohòlic es nota la pell de les mans molt seca i s'aplica oli d'origen vegetal per les nits. No presenta edemes a les EEII. Les ungles estan netes i cuidades. Es dutxa una vegada al dia per els matins i el cabell cada dos dies. Necessitat d'evitar perills ambientals i evitar lesionar a altres persones Òrgans dels sentits íntegres. La percepció del seu estat de salut actual no és bona. Manifesta estar farta de tantes intervencions quirúrgiques i es sent molt preocupada. El nivell de satisfacció amb la seva aparença és adequat, encara que li agradaria realitzar exercici físic per a tonificar. Realitza controls periòdics al CAP (Centre d'Atenció Primària). Segueix el tractament prescrit. Davant la situació actual epidemiològica pren totes les mesures de prevenció. Sempre porta gel hidroalcohòlic al bosso. Duu mascareta quirúrgica que es canvia cada dia. Per a passejar per el passadís es posa la mascareta. Necessitat de comunicar-se amb els altres expressant emocions, necessitats, pors o opinions La pacient és coherent en tot el que diu. Expressa les seves inseguretats i dubtes al personal sanitari. Esmenta que li sap greu demanar ajuda, ja...