Palestra - Queimaduras PDF

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Palestra de queimaduras do módulo de dermatologia...

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QUEIMADURAS – 05/05/2020 o Toda agressão decorrente da ação direta ou indireta de agentes térmicos, químicos, elétricos, mecânicos ou radioativos sobre o tecido de revestimento do corpo humano, destruindo parcial ou totalmente a pele, também podendo atingir camadas mais profundas como músculos, tendões, ossos e vísceras, resultando em lesões reversíveis (lesões mais superficiais) ou irreversíveis (lesões mais profundas). o A parcial pode ser superficial, intermediária ou um pouco mais profunda, preservando algumas estruturas da pele. FISIOPATOLOGIA o Há uma agressividade inicial pelo agente. Segue-se processo de vasodilatação local, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de líquido para o meio extracelular. Dessa forma, há alteração da pressão oncótica. o Forma-se o edema e o volume intravascular diminui. o Consequentemente, há:  Aumento da viscosidade sanguínea  Acidose metabólica  Diminuição do débito cardíaco  um dos principais indícios iniciais de evolução para choque hipovolêmico é o aumento da FC (se a dor estiver controlada).  Diminuição da filtração glomerular  menos sangue vai para os rins.  IRA pré-renal (choque, hemoglobinúria, mioglobinúria).  O paciente apresenta urina “cor de coca-cola”. MEDIDAS INICIAIS 1) Vias aéreas pérvias  a intubação é preferencial à traqueostomia (sempre evitar no queimado). O paciente traqueostomizado é mais suscetível à infecções hospitalares, cujas bactérias podem ser multirresistentes, levando à óbito. O processo de queimadura pode atingir as vias aéreas, gerando edema e impedindo a intubação. Nesses casos, realiza-se a traqueostomia. 2) Acesso venoso  calibroso, periférico e em uma área não queimada. 3) Analgesia  feita com analgésicos intravenosos (morfina ou derivados de morfina). Em queimaduras superficiais, pode-se fazer por via oral. 4) Parada do processo de queimadura: remoção das roupas (roupas de material sintético podem aderir à pele), resfriamento da área queimada (soro ou água corrente em temperatura ambiente). 5) Cateterismo vesical  sonda vesical de demora nos pacientes com queimaduras mais extensas. Anotar a diurese inicial e acompanhar de hora em hora. A diurese é o principal critério de hidratação. 6) Antibióticos  Não há indicação de antibioticoprofilaxia, a não ser que se verifiquem sinais de contaminação da ferida. As cefalosporinas de 1ª geração são mais indicadas no primeiro momento. Infecções são muito frequentes em pacientes internados por longos períodos. 7) Imunização contra tétano  Caso a queimadura seja extensa, a região esteja suja e o paciente não tenha como comprovar a história vacinal pode-se administrar o soro antitetânico. Se o paciente comprovar história vacinal, não é necessário vacinar. 8) Proteção gástrica  Administrar protetores gástricos a fim de evitar a formação de úlceras de estresse. ESTIMATIVA DO GRAU DE INJÚRIA o Anamnese: ambiente de ocorrência da queimadura (quando ocorre em ambientes fechados, há maior chance de acometimento de vias aéreas inferiores e intoxicação por monóxido de carbono), tempo de evolução (cálculo do volume de líquido a ser infundido na reposição volêmica), agente causal (se for um ácido, não colocar uma base no local pois há geração de calor pela reação ácido + base = sal + água + calor. Nesses casos, deve-se realizar a limpeza intensa com água ou soro). o Determinação da profundidade da queimadura (I, II, III graus).  I  epiderme  II  epiderme + derme (parte mais superficial)  III  epiderme + derme + estruturas profundas o Determinação da extensão da área queimada (Superfície Corporal Queimada). QUEIMADURA DE 1º GRAU o Atinge apenas a epiderme. Ex: queimadura solar. Há ardor o Hiperemia, ausência de bolhas ou flictenas. Não deixa sequelas locais. o Não provoca alterações hemodinâmicas.

o Dor leve a moderada. o Tratado com analgésicos por via oral e hidratação. Se necessário, utilizar medicamentos derivados da morfina. QUEIMADURA DE 2º GRAU o Atinge a epiderme e parte da derme. o Presença de bolhas ou flictenas. Toda queimadura que forma bolhas é de 2º grau. Nas queimaduras mais extensas, pode ser que as bolhas não sejam formadas no primeiro momento. Áreas de palidez podem ser confundidas com queimaduras de III grau. o Capacidade de regeneração do tecido  A reepitelização se dá quando não há comprometimento completo do complexo pilossebáceo. Nesses casos, a sequela é menor. o Dor. QUEIMADURA DE 3º GRAU o Acomete toda a epiderme e toda a derme. o Pode atingir o tecido celular subcutâneo, músculo e ossos. o Pode se manifestar como aspecto esbranquiçado (marmóreo – caracteriza a necrose úmida) ou enegrecido (necrose seca); pele rígida; pode apresentar vasos trombosados visíveis por transparência. o Ausência de dor  Destruição das terminações nervosas. o Incapacidade de regeneração tecidual  pode haver formação de cicatriz a partir das bordas remanescentes do tecido vizinho. CÁLCULO DA SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA o Pode ser realizado pelos seguintes métodos:  Regra dos nove ADULTOS Cabeça e pescoço anterior e posterior: 9%. Membro superior: 9%. Tronco anterior: 18%. Tronco posterior: 18%. Membro inferior: 18%. Períneo: 1%. CRIANÇAS Cabeça e pescoço: 19 – idade. Membro inferior: idade/2 + 13. O limite de idade é 9 anos, a partir de 10 anos a SC da criança possui a mesma correspondência do adulto LACTENTE Cabeça de pescoço: 21%. Membro inferior: 12%

 Tabela de Lund-Browder

 Face palmar da mão do paciente  corresponde a cerca de 1% da superfície corporal do paciente. É o método de última escolha. QUEIMADURAS ESPECIAIS 1) Queimadura elétrica o Costuma ter um foco de entrada (menos grave) e um de saída (mais grave). o Grave  Pode acometer o coração, induzindo fibrilação e parada cardíaca. o Lesão progressiva  Desnaturação das proteínas intravasculares, iniciando processo de coagulação sanguínea e obstrução dos vasos. o Tropismo por nervos e músculos  Pode provocar necrose. 2) Queimaduras de vias aéreas o Grave o Ambientes fechados, inalação de vapor quente. o Suspeita-se quando o paciente apresenta queimadura em face, presença de fuligem ou hiperemia na orofaringe e vibrissas nasais queimadas. o Edema de vias aéreas após 24-36h gerando as alterações de ausculta, Rx, taquipneia evoluindo com insuficiência respiratória. o O paciente pode estar inicialmente eupnéico, exame clínico e Rx normais nas primeiras horas. o Vias aéreas definitivas: intubação X traqueostomia. Se for possível excluir a queimadura de vias aéreas superiores, o paciente pode ser desintubado. Se não for possível excluir, deve-se manter a intubação até que haja restabelecimento dos parâmetros hemodinâmicos. A traqueostomia é indicada em politraumatizados com múltiplos acometimentos das estruturas da face. 3) Queimaduras circulares o Envolvem toda a circunferência do Tórax, MMSS e MMII. Pode haver um processo de garroteamento, prejudicando a circulação sanguínea. o Fasciotomia  A incisão atinge a fáscia. o Escarotomia  Incisão na pele e tecido celular subcutâneo. o O paciente apresenta mão em garra. RESSUSCITAÇÃO HEMODINÂMICA o Reposição volêmica com soluções cristalóides (Ringer lactato) nas primeiras 24h, acrescentando colóides a seguir. Tudo o que for infundido no primeiro momento será passado para o meio extravascular.

o Fórmula de Parkland: 3 a 4 mL X Kg X SCQ – limitada a 50% - (1/2 nas 8h iniciais, 1/2 nas outras 16h). Deve-se descontar das horas iniciais o tempo que o paciente levou para ser atendido. Ex: Se ele se queimou há 3 horas, a metade do volume deve ser infundida nas primeiras 5hrs. o Débito urinário: 0,5 a 1 ml/kg/h  Se for uma criança deve que estar mais próximo de 1. Se a diurese estiver baixa, aumentar a infusão de líquidos. CURATIVO o Fazer a limpeza da região com PVPI degermante (pele íntegra) /tópico (mucosa ou pele lesada) ou clorexidine degermante. o Sulfadiazina de prata a 1% (com ou sem nitrato de cério)  Desvantagem: em poucas horas ela sofre processo de oxidação, perdendo sua eficácia. O curativo deve ser feito ao menos 1X ao dia, idealmente 3X ao dia. Possui ação bacteriostática, bactericida e fungicida. o Acetato de Mafenide  não é usado no Brasil. o Remoção ou não de bolhas  As bolhas são ricas em plasma, se forem estouradas o plasma não será reabsorvido. Entretanto, o plasma é um meio de cultura, facilitando o estabelecimento de infecções. o Desbridamento cirúrgico  Nas queimaduras de segundo grau, pode-se realizar incisões verticais e horizontais.

o Curativos oclusivos  Aplicar a sulfadiazina de prata e enfaixar o paciente. O paciente perde menos líquido para o meio externo. Há maior chance de infecção, por isso, as limpezas devem ser mais frequentes. o Curativos abertos  diminuem a chance de infecção. AMBIENTE HOSPITALAR o Idealmente, deve-se ter uma sala cirúrgica somente para queimados.  Sala de Balneoterapia. COMPLICAÇÕES o Choque hipovolêmico  principal causa de morte no paciente queimado agudo. o IRA. o Infecções  principal causa de morte a médio e longo prazo. SEQUELAS o Contratura das articulações a depender da área queimada. o Áreas de hipo/hiperpigmentação. o Cicatriz hipertrófica. o Em região mamária do sexo feminino  Adultos: destruição dos ductos mamários e impossibilidade de amamentação. Crianças: destruição das células que irão originar as mamas desenvolvidas....