Patho Kurs (Bilder) - Vorlesungsnotizen Alle Vorlesungen PDF

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Vorlesungsmitschrift mit Bildern aus der Vorlesung...

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endokrine Organe Kurspräparat 1 (papilläres Schilddrüsenkarzinom) Allgemeines: häufigster maligner epithelialer Tumor der Schilddrüse Epidemiologie: Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen, alle Altersklassen können betroffen sein Ätiologie: verschiedene Umwelteinflüsse werden als ursächlich beschrieben; gesicherter Zusammenhang zwischen Strahleneinwirkung (Bestrahlung; Tschernobyl…) und Entwicklung PTC Morphologie: Makroskopie: solitär oder multipel, umschrieben, gekapselt oder diffus infiltrierend wachsend, häufig zystisch, fibrosiert, verkalkt Mikroskopie: o Bei der sogenannten klassischen oder konventionellen Variante des PTC findet sich ein papillärer Aufbau. Papillen alleine sind für die Diagnose eines PTCs aber nicht ausreichend. Das Fehlen von Papillen (zum Beispiel in der follikulären Variante) schließt ein PTC nicht aus. o Diagnostische Kriterien des PTC sind die sogenannten Kernkriterien:  Milchglaskerne (die Kerne sind zentral aufgehellt)  dachziegelartiges Überlappen (die Kerne überlappen sich auch auf einem dünnen Schnitt)  Kernkonturstörungen (die Kernmembran ist rosinenartig aufgefaltet)  Kerneinschlüsse (eosinophile Einschlüsse im Kern)  Kerninzisuren (kaffeebohnenartige Längsinzisuren im Kern) o häufig bildet der Tumor ein eigenes Stroma (sogenannte Stromadesmoplasie) aus o Psammomkörperchen: zwiebelschalenartige Verkalkungen, die sich als Zeichen einer Lymphangiosis carcinomatosa auch außerhalb des Tumors finden lassen. Molekularpathologie: Eine BRAF-Mutation (am häufigsten die sogenannte V600E-Mutation in Exon 15) findet sich in 60% der PTCs, aber auch in anderen extrathyreoidalen Tumoren Verlauf: lymphogene Metastasierung in die zervikalen Lymphknoten Therapie: komplette Thyreoidektomie, zervikale Lymphadenopathie, Radioiodtherapie; PTCs 5%, Gefäßeinbrüche und ein infiltratives Wachstum sein. Beweisend ist lediglich das Auftreten von Metastasen. Therapie: beobachtendes Abwarten; chirurgische Nebennierenentfernung Mikroskopieranleitung: -

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Sie sehen einen Schnitt durch eine Nebenniere. Im Randbereich erkennt man reguläres Nebennierengewebe mit Unterteilung in Rinde und Mark, sowie 3schichtigem Aufbau der Rinde. Der Tumor ist umgeben von einer schmalen bindegewebigen Kapsel und geht von der Nebennierenrinde aus. Finden Sie trabekulär und insulär aufgebaute Tumoranteile Finden Sie unterschiedliche Zellpopulationen des Tumors und schauen Sie sich die aktivierten Zellkerne an. Suchen Sie die typischen Lipofuszineinlagerungen in den Tumorzellen Nehmen Sie die vielen Gefäße wahr, die die Tumorzellen umgeben

Kurspräparat 5 (neuroendokriner Tumor des Pankreas: Glukagonom) Allgemeines: Tumor, der aus endokrinen Zellen der Langerhans‘schen Inseln aufgebaut ist; die HEMorphologie lässt keine Rückschlüsse auf die Hormonproduktion zu.

Epidemiologie: im Vergleich zu Tumoren des exokrinen Pankreas selten (2% aller Pankreasneoplasien); betroffen sind meist Erwachsene zwischen 30 und 60 Jahren Klinik: Überschießende Hormonproduktion von Insulin / Glukagon / VIP / Gastrin; hormoninaktive Tumoren bleiben lange asymptomatisch; assoziiert mit MENI Morphologie: Makroskopie: solider Tumor mit leicht gelblicher Schnittfläche Mikroskopie: o Zellreicher Tumor mit nur wenig Stroma o Nestartiger oder trabekulärer Aufbau o Gleichförmige Zellkerne mit typischem Pfeffer- und Salzchromatin o Immunhistochemie: positiv für neuroendokrine Marker (Chromogranin, Synaptophysin); manchmal lässt sich das produzierte Hormon auch immunhistochemisch nachweisen. Verlauf: aus der reinen Tumormorphologie lässt sich keine Aussage über benignes / malignes Verhalten treffen. Nur Blutgefäßeinbrüche, invasives Wachstum in andere Organe und das Auftreten von Metastasen sind beweisend für Malignität. Trotz Metastasen ist der klinische Verlauf oft gut mit bis 10 Jahre Überlebenszeit Mikroskopieranleitung: -

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Sie sehen einen Schnitt durch das Pankreas mit typischem lobuliertem, fettdurchsetztem Aufbau. Finden Sie endokrine und exokrine Anteile des Pankreas und suchen Sie die Ausführungsgänge Schauen Sie sich nun den Tumor an. Er ist trabekulär und insulär aufgebaut – finden Sie beide Anteile. Die Tumorzellen sind sehr homogen und haben runde Zellkerne, mit fein granuliertem Chromatin. Betrachten Sie nun das zweite Präparat zu diesem Fall. Hier sehen Sie den gleichen Schnitt nach immunhistochemischer Färbung. Es wurde ein Antikörper gegen Glukagon verwendet. Die Reaktion ist positiv (braune Färbung) und verläuft zytoplasmatisch. Finden Sie auch die positiv angefärbten Inselzellen im nicht-neoplastischen Pankreas.

Kurspräparat 6 (neuroendokriner Tumor des Dünndarms) Allgemeines: früher hießen diese Tumoren Karzinoide, dieser Begriff ist heute obsolet! Gut und mittelgradig differenzierte Tumoren bezeichnet man als G1 oder G2 neuroendokrine Tumoren, schlecht differenzierte Tumoren heißen neuroendokrine Karzinome. Epidemiologie: NETs machen etwa 2% aller Malignome aus und betreffen Männer und Frauen gleich häufig. Sie treten in jedem Lebensalter auf. Klinik: die meisten NET treten in der Appendix auf, gefolgt von den NETs des Dünndarms (am häufigsten im Ileum), weniger als 2% treten im Dickdarm auf. Meist asymptomatisch, Zufallsbefund, gelegentlich Obstruktion / Stenose des betroffenen Darmabschnittes. Hormonproduktion (Serotonin, Gastrin, Somatostatin…)möglich. Morphologie: -

Makroskopie: kleiner, solider Tumor in der Darmwand mit gelber Schnittfläche Mikroskopie: o Zellreicher Tumor mit typischem nestartigem Aufbau aus „Zellballen“ o Tumorzellen uniform mit großen, runden Zellkernen

o o o o o

Typisches Pfeffer- und Salzchromatin der Zellkerne Mitoserate / Proliferationsrate entscheidet über G1 / G2 / G3 Normalerweise gut umschrieben, wächst aber in der Peripherie oft infiltrativ Gefäß- / Perineuralscheideninvasion entscheidet nicht über das biologische Verhalten des Tumors Immunhistochemie: Expression neuroendokriner Marker (Chromogranin, Synaptophysin)

Verlauf: Risiko für Metastasen steigt mit der Tumorgröße; 5JÜR > 90% trotz Metastasen Mikroskopieranleitung: -

Sie sehen einen Abschnitt des Dünndarms mit seinem typischen Aufbau aus Schleimhaut, Submukosa, 2-schichtiger Muskulatur und Subserosa Finden Sie den Tumor und nehmen Sie die Lokalisation in der Submukosa wahr Der Tumor ist zwar scharf begrenzt, im Randbereich finden sich aber auch immer wieder invasiv wachsende Tumoranteile Der Tumor ist aufgebaut aus Zellballen und Tumornestern, die umgeben werden von bindegewebigen Septen und einem dichten Netz aus Kapillaren Die Tumorzellen haben ein uniformes Aussehen Die Kerne sind typisch für neuroendokrine Tumoren: groß, rund und mit Pfefferund Salzchromatin

Gastroenterologie Kurspräparat 1 (Barrettschleimhaut des ösophagogastralen Überganges) Allgemeines: intestinale Metaplasie im Ösophagus, d.h. Ersatz des Plattenepithels des Ösophagus durch ein becherzelltragendes intestinales Epithel; Präkanzerose! Epidemiologie: tritt bei etwa 50% der Patienten mit gastroösophagealem Reflux auf, häufig in Kombination mit einer Hiatushernie; Männer sind häufiger betroffen als Frauen Ätiologie: bedingt durch gastroösophagealen Reflux und eine chronische Entzündung des Ösophagus wandelt sich das Epithel um (das intestinale Epithel verträgt den säurehaltigen Magenbrei besser, als das Plattenepithel des Ösophagus) ² die Entzündung wird vermindert. Morphologie: Makroskopie: bei der Gastroskopie zeigen sich zungenartige, rote Ausläufer über die Z-Linie hinaus bis in den Ösophagus, der eher eine grau-weiße Schleimhautfarbe hat Mikroskopie: o Das Plattenepithel des Ösophagus ist ersetzt durch becherzelltragendes Foveolarepithel o Becherzellen sind in der PAS-Färbung positiv o Kerne des Epithels sollen klein und rund sein und basal liegen. Werden die Kerne zigarrenförmig und steigen im Epithel auf, liegen bereits Dysplasien vor o Gleichzeitig liegt eine chronische oder auch akute Ösophagitis vor Verlauf: erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms, weshalb jährliche Kontrollbiopsien erforderlich sind Therapie: zunächst nur Kontrollen, bei Dysplasien engmaschige Kontrollen; bei höhergradigen Dysplasien kann eine Resektion der Schleimhaut bzw. des betroffenen Ösophagusabschnittes notwendig sein. Mikroskopieranleitung: -

Sie sehen ein Präparat aus dem ösophagogastralen Übergang. Finden Sie sich zunächst im Präparat zurecht. Suchen Sie Epithel von Ösophagus und Magen. Registrieren Sie die Entzündung im Präparat. Schauen Sie, ob Sie bereits HE-morphologisch Becherzellen im Präparat finden können. Schauen Sie zum Vergleich die ABPAS-Färbung an, in der die Becherzellen kräftig blau leuchten. Sehen Sie sich nun die Zellkerne des metaplastischen Epithels an. Liegt bereits eine Dysplasie vor?

Kurspräparat 2 (B-Gastritis) Allgemeines: chronisch-aktive Entzündung der Magenschleimhaut mit Nachweis von Helicobakter pylori. Epidemiologie: ca. 60% aller Gastritiden sind Helicobakter-assoziiert Ätiologie: Durchseuchung der deutschen Bevölkerung entspricht in etwa dem Lebensalter in %. H. pylori ist ein 3-5µm großes kommaförmiges Bakterium, das zwischen schützender Schleimschicht und dem Foveolarepithel lebt. Die Adhärenz zum Foveolarepithel ist spezifisch, andere Epithelzellen können nicht besiedelt werden. H.p. hat einen zytopathogenen Effekt auf das Foveolarepithel und zerstört die Zellen. Der oberflächliche Schleimhautdefekt führt zu einer verminderten Schleimproduktion. Der Kontakt von Magensäure zur Schleimhaut führt zu einer akuten Entzündung. Morphologie: -

Makroskopie: Magenschleimhaut ist gerötet und kann auch Ulcera enthalten. Mikroskopie: o Betrifft vorwiegend den Antrumbereich, dehnt sich aber oberflächlich in den Korpusbereich aus o In der Schleimhaut finden sich zahlreiche Lymphozyten und Plasmazellen als Zeichen der chronischen Entzündung o In der Schleimhaut finden sich je nach Aktivitätsgrad unterschiedlich viele neutrophile Granulozyten o In den Foveolae liegen kommaförmige H.p., die vor allem in der GiemsaFärbung deutlich sichtbar sind.

Therapie: Helicobakter-Eradikation mit Kombinationstherapie aus Antibiose und Protonenpumpenhemmern lauf: ohne Eradikation besteht das erhöhte Risiko für die Entwicklung eines MALT-Lymphoms kroskopieranleitung: -

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Sie sehen eine Biopsie aus dem Magenantrum. Machen Sie sich mit der Anatomie des Präparates vertraut. Finden Sie die Magenantrumdrüsen und das Foveolarepithel Bereits in kleiner Vergrößerung erkennen Sie ein zellreiches Infiltrat in der Mukosa, schauen Sie sich die Entzündungszellen genauer an. Finden Sie Lymphozyten, Plasmazellen, eosinophile und neutrophile Granulozyten Schauen Sie sich nun den Bereich des Foveolarepithels in hoher Vergrößerung an ² können Sie bereits in der HE-Färbung die kommaförmigen H.p. erkennen? Wechseln Sie nun zum Giemsa-Präparat. Hier lassen sich die H.p.-Bakterien deutlich einfacher erkennen, da sie nun blau angefärbt sind.

Kurspräparat 3 (Neuroendokriner Tumor des Dünndarms) Allgemeines: Tumor, der aus neuroendokrinen Zellen entsteht; kann prinzipiell in jedem Organ auftreten, das neuroendokrine Zellen enthält. Der Begriff Karzinoid (der früher verwendet wurde) ist heute nicht mehr gebräuchlich. Je nach Differenzierung unterscheidet man neuroendokrine Tumoren G1, neuroendokrine Tumoren G2 und neuroendokrine Karzinome G3 Epidemiologie: mehr als 85% aller neuroendokrinen Tumoren entstehen im Gastrointestinaltrakt, >50% im Dünndarm. Ileum > Jejunum > Duodenum Klinik: Tumor kann inzidentell gefunden werden; in 10% der Fälle produziert der Tumor systemisch wirksame Hormone, die ein Karzinoid-Syndrom verursachen

Paneth-Zelle: Ileum und Jejunum Morphologie: -

Makroskopie: o Üblicherweise recht kleine Tumoren mit charakteristisch gelb leuchtender Schnittfläche o Normalerweise ist der Tumor von regulärer Mukosa überdeckt

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Mikroskopie: o Aufgebaut aus Zellballen / Zellnestern o )HLQN|UQLJHV.HUQFKURPDWLQÅ3IHIIHU-und-Salz-&KURPDWLQ´ o Tumorzellen haben wenig Zytoplasma o Sind gut umschrieben, haben aber ein eindeutig infiltratives Tumorwachstum o Ki67 (Proliferationsmarker) bestimmt das Grading: 20% = G3 o Tumor ist positiv für Chromogranin und Synaptophysin

CAVE: Gefäßeinbrüche, Invasivität und Perineuralscheideninvasion sagen nichts über das biologische Verhalten des Tumors aus! Verlauf: jeder neuroendokrine Tumor ist prinzipiell metastasierungsfähig Therapie: chirurgische Resektion (auch von Metastasen) mit ggf. anschließender Chemotherapie Prognose: korreliert mit dem Grading Mikroskopieranleitung: -

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Sie sehen einen Schnitt durch ein Dünndarmteilresektat. Finden Sie sich zunächst im normal aufgebauten Darmabschnitt zurecht. Rekapitulieren Sie die unterschiedlichen Schichten des Dünndarms Schauen Sie sich nun den Tumor näher an. Wie ist der Tumor aufgebaut? In hoher Vergrößerung können Sie nun die Tumorzellen betrachen ² erkennen Sie das klassische Pfeffer-und-Salz-Chromatin? Können Sie erkennen, in welche Schichten des Dünndarms der Tumor infiltriert? Zur Diagnosesicherung benötig man eine immunhistochemisch Bestätigung, dass es sich um einen neuroendokrinen Tumor handelt. Sehen Sie sich nun die immunhistochemische Färbung gegen Chromogranin A an. Die Tumorzellen sind positiv (braun) angefärbt.

Kurspräparat 4 (Adenokarzinom des Kolons) Allgemeines: invasiv wachsender Tumor, der aus Drüsen entsteht. Epidemiologie: häufiger Tumor (Neuerkrankungen im Jahr in D ca. 50.000 Personen); Tumoren des höheren Lebensalters (7.-8. Dekade) ohne Geschlechterpräferenz; im jüngeren Lebensalter gibt es oft eine entsprechende Genetik (z.B. Mutation im APC-Gen mit Entwicklung einer FAP; HNPCC) Ätiologie: diätetische (ballaststoffarm), ethnische (Industrieländer), genetische (Mutation im APCGen) Risikofaktoren Pathogenese: über 90% der Adenokarzinome entwickeln sich aus vorbestehenden Adenomen (Adenom-Karzinom-Sequenz); weiterer Risikofaktor ist z.B. die Colitis ulcerosa Klinik: Blutungen, Anämie, B-Symptomatik, Ileus

Morphologie: -

Makroskopie: o 60% im Rektum, 25% im Sigma, 15% im übrigen Colon o Polypöse, exophytische Läsion; zentral oft schüsselförmig eingesungen und ulzeriert Mikroskopie: o Infiltrativ wachsender drüsig aufgebauter Tumor o 9HUVFKLHGHQH:DFKVWXPVPXVWHUPX]LQ|VVLHJHOULQJ]HOOLJPHGXOOlU« o In der Umgebung des Tumors ein vom Tumor selbst gebildetes Stroma (sog. Desmoplasie) o In der Tumorumgebung zahlreiche Entzündungszellen o Einbruch in Lymphspalten häufig

Verlauf: lymphogene (früh) und hämatogene (später) Metastasierung Therapie: onkologische chriurgische Resektion des betroffenen Darmabschnittes unter Mitnahme des Mesokolons und der entsprechenden lokalen Lymphknoten; je nach Stadium anschließende Chemotherapie; bei Rektumkarzinomen wird in der Regel neoadjuvant vorbestrahlt, um möglichst den Sphinkter zu erhalten Prognose: ist stark abhängig vom Stadium, vom Grading, aber auch von der Wuchsform (siegelringzellige Karzinome haben z.B. eine eher schlechte Prognose) Sonderformen mit genetischem Hintergrund, die Sie kennen sollten: -

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HNPCC (Hereditäres nicht polypöses Kolonkarzinom): o Autosomal dominanter Erbgang o Entwicklung von Kolonkarzinomen bereits in jungem Lebensalter (2.-3. Lebensjahrzehnt). o Hintergrund ist eine Mutation im HNPCC-Gen mit als Folge sogenannter Mikrosatelliteninstabilität, die zu einer Fehlfunktion einiger Reparaturproteine der DNA führt o Häufiger rechtsseitige Kolonkarzinome, häufiger solides oder muzinöses Wachstumsmuster, häufig stärkeres Entzündungsinfiltrat (Æ bei Verdacht muss man immer auf HNPCC testen ² kann man z.B., indem man die Reparaturproteine immunhistochemisch anfärbt) FAP (Familiäre adenomatöse polyposis): o Mutation im APC-Gen mit Entwicklung tausender Polypen im kompletten Dickdarm o Jeder einzelne Polyp hat ein Entartungspotential o Chirurgische Resektion des kompletten Kolons zur Prävention eines CC bereits in frühem Lebensalter (ca. 2. Lebensjahrzent)

Mikroskopieranleitung: -

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Sie sehen einen Anschnitt aus einem Dickdarmteilresektat. Orientieren Sie sich zunächst im Präparat. Finden Sie normale, nicht neoplastische Schleimhaut und suchen Sie das subseröse Fettgewebe und die Muscularis propria. Sehen Sie sich nun den Übergang der normalen Schleimhaut zum Tumor an. Finden Sie die bevor es ein invasiver Tumor wird? Schauen Sie nun den Tumor näher an. Sie werden verschiedenen Aufbau finden ² muzinöse Anteile und drüsige Anteile. Bis in welche Wandschichten können Sie Tumordrüsen finden? Schauen Sie sich den Aufbau des Tumors genauer an. Welchen Differenzierungsgrad kann man hier vergeben? Registrieren Sie auch das Stroma des Tumors und suchen Sie nach einem entzündlichen Beiinfiltrat.

Kurspräparat 5 (Divertikulose des Sigmas) Allgemeines: Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut durch die Muscularis propria in das submuköse Fettgewebe. Epidemiologie: bei 30% der Patienten über 70 Jahre zu finden; Divertikel finden sich ganz überwiegend im Sigma Ätiologie: bei Druckerhöhung im Dickdarm (z.B. bei balaststoffarmer Ernährung) kommt es an kleinen Schwachstellen der Muscularis propria (z.B. Eintrittsstellen versorgender Blutgefäße) zum Durchdrücken der Schleimhaut in das subseröse Fettgewebe Klinik: chronische, teils auch akute, abszedierende Entzündung der Divertikel = Divertikulitis; Perforation (gedeckt oder frei) ist möglich. Blutungen sind möglich. Morphologie: -

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Makroskopie: o falsche Divertikelausstülpungen, in denen sich oft Kotsteine befinden o gedeckte Perforation mit eingeschmolzenem Fettgewebe Mikroskopie: o Schleimhautanteile finden sich eingesunken durch die Muscularis propria in der Subserosa o Muscularis propria kann stark verbreitert sein o Chronisch entzündlichen Umgebungsinfiltrat o Abszess = ganze Gewebsanteile sind eingeschmolzen mit neutrophilen Granulozyten o Perforiertes Divertikel: Kotbestandteile lösen in der Umgebung des ehemaligen Divertikels eine Entzündung und eine Fremdkörperreaktion aus.

Therapie: bei rezidivierenden Divertikulitiden sollte eine Sigmaresektion erfolgen Mikroskopieranleitung: -

Sie sehen den Schnitt durch ein Dickdarmteilresektat mit insgesamt regulär aufgebauter Dickdarmwand. Zunächst sollte Ihnen die äußerst breite Muscularis propria auffallen. Sie sehen dann verschiedene Stadien von Divertikeln ² beginnende und komplett ausgebildete In der Subserosa sehen Sie die Reste eines eingeschmolzenen Divertikels ² sehen Sie sich die Entzündungszellen genauer an. Verfolgen Sie die Entzündung entlang der Fettgewebsseptierung. Sie werden Entzündungszellen auch auf der Serosa finden

Kurspräparat 6 (tubuläres Adenom des Dickdarms) Allgemeines: benigne Neoplasie des Drüsenepithels mit Dysplasien verschiedener Grade; Präkanzerose! Epidemiologie: Angaben schwanken; in Autopsien sind in etwa 50% der Fälle Adenome vorhanden Klinik: treten in etwa 20% der Fälle multipel auf, können gelegentlich bluten; Stieldrehungen sind selten

Morphologie: -

Makroskopie: polypöse, meist gestielte, bräunliche Läsion Mikroskopie: o Tubuläre Adenome: tubuläre Strukturen wachsen von einer glatten Oberfläche in die Tiefe des Polypen o Villöse Adenome: von der Oberfläche ragen fingerförmige, zottige Strukturen auf o Tubulovillöse Adenome: Charakteristika beider Wuchsformen o Dysplasien:  Lowgrade: Kerne sind länglich ausgezogen (pseudostratifiziert), liegen aber noch auf der Basalmembran; keine höhergradigen Kernatypien  Highgrade: Kerne werden groß, rund und pleomorph; kribriformes Wachstum (Drüse an Drüse gelegen, wie bei einem Sieb) o Die Basalmembran ist an allen Stellen intakt o Im Stroma findet sich ein entzündliches Zellinfiltrat

Verlauf: bei Adenomen handelt es sich um obligate Präkanzerosen. Im Laufe der Zeit entwickelt sich aus jedem Adenom ein Karzinom (Adenom-Karzinom-Sequenz). Das Entartungsrisiko ist abhängig von Größe und Dysplasiegrad, sowie der Wuchsform (villöse Adenome entarten häufiger als tubuläre). Bei der Entartung spielt die Kumulation verschiedener Mutationen e...