Pediatria Problema 02 1 PDF

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PEDIATRIA PROBLEMA 02 1) MÉTODOS PARA CALCULAR A IDADE GESTACIONAL A) Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida: • uso do calendário - contar o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação ate a data da consulta. A data provável do parto (DPP) corresponde ao final da 40º semana, contada a partir da data do 1º dia da última menstruação; B) Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu: • se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. C) Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Proceder ao exame físico: − Medir a altura uterina e posicionar o valor encontrado na curva de crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto. Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogação na ficha perinatal e no cartão da gestante. A medida da altura uterina não é a melhor forma de calcular a idade gestacional; − Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a IG e a DPP serão inicialmente determinadas por aproximação, basicamente, pela medida da altura do fundo do útero e do toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Pode-se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros: •até a 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino; •na p8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; •na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; •na 12ª semana enche a pelve de modo que e palpável na sínfise púbica; •na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; •na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; •a partir da 20ª semana existe uma relação aproximada entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a medida que se aproxima o termo.

A avaliação da altura uterina é realizada com fita métrica flexível. Consiste da medida da distância da borda superior da sínfise púbica até o fundo do útero, estando a mulher em decúbito dorsal, com a finalidade de observar o crescimento fetal que é normalmente 4 cm por mês. A medida da altura é registrada em um gráfico de acordo com a idade gestacional. Valor acima do percentil 90 é anormal.

D) Ultrassonografia (USG) gestacional precoce (até 14 semanas) Quanto mais precoce for o ultrassom, maior a confiabilidade dessa estimativa, ou seja, os primeiros ultrassons, aqueles que realizamos logo no início da gestação, nos dão maior certeza da Idade Gestacional. Isso pois nas primeiras semanas de desenvolvimento dos embriões, todos tem praticamente o mesmo tamanho e pouco influencia características individuais de cada um. Um ultrassom feito no segundo mês de gestação, por exemplo, vai estimar a Idade Gestacional com margem de erro pequena, de mais ou menos 3 dias. Já com o avançar das semanas gestacionais, o bebê vai adquirindo suas características individuais, que dependem tanto dos nutrientes que está recebendo mas, principalmente das características genéticas que herdou de seus pais, e com isso a margem de erro no cálculo da Idade Gestacionalaumenta, podendo chegar a mais ou menos 21 dias nas últimas semanas de gestação. • A avaliação da idade gestacional pela US é mais precisa da 6ª a 12ª semana (erro < 1 semana) – Parâmetro: comprimento cabeça – nádega • A partir da 13ª semana, há uma queda progressiva na acurácia da US em estimar a idade gestacional – Parâmetros: comprimento do fêmur e diâmetro biparietal.

CCN – Valores de Referência para Determinação da Idade Gestacional por meio da Medida do Comprimento Cabeça-Nádegas (CCN):

Obs: Até as 14 semanas de idade gestacional a melhor técnica para avaliar o conteúdo intrauterino é a transvaginal. Nesta época, o útero continua como um órgão pélvico, sendo protegido pela bacia óssea da mulher. Portanto há maior dificuldade de visualização das estruturas por via baixa. Após 14 semanas, o útero já se encontra em posição mais alta, agora no abdome e então a visualização por meio de ultrassonografia transabdominal é perfeitamente possível. Achados sonográficos da gestação normal: 05 semanas – o saco gestacional é visível à ultrassonografia transvaginal. 06 semanas – a vesícula vitelina é visível à ultrassonografia transvaginal. 07 semanas – o embrião é visível à ultrassonografia transvaginal. O batimento cardíaco fetal já poderá ser ouvido. 07-08 semanas – movimentos fetais suaves e discretos podem ser vistos. 11-12 semanas – a cabeça fetal já pode ser visualizada. 12 semanas – a placenta é visível à ultrassonografia transvaginal. Importante lembrar que o saco gestacional pode estar presente em gestações ectópicas, sendo portanto um “pseudo-saco gestacional”. Corresponde a um diagnóstico desafiador e bastante importante nesta fase da gravidez. O encontro da vesícula vitelina, que é uma estrutura fetal, confirma a gestação intrauterina. Na sétima semana, quando surge o embrião, já pode ser possível verificar batimento cardíaco fetal. No início, a frequência cardíaca permanece por volta de 100 batimentos por minuto e após passa a 180 batimentos por minuto. Com o avançar da gravidez, se localiza na faixa de 120 a 160, normalmente utilizada para o acompanhamento da gestação.

E) Método de Capurro Realizado após o nascimento da criança, o método ou escore de Capurro avalia o desenvolvimento de cinco fatores para determinar a idade gestacional do recém-nascido, são eles: textura da pele, pregas plantares, glândulas mamárias, formação do mamilo e formação da orelha.

Para determinar a IG com base neste método somático, é necessário avaliar cada um dos itens com cuidado, assinalando a pontuação correspondente a eles. A pontuação (P) somada dos fatores deve ser acrescida de 204. O resultado desse cálculo será dividido por 7, obtendo assim o número de semanas da idade gestacional. IG = (P + 204)/7 Quando utilizar esse método? O escore de Capurro é utilizado para determinar a IG quando as mães desconhecem a data da última menstruação (DUM) e não realizaram a ultrassonografia gestacional precoce (até 14 semanas). Os métodos citados acima (DUM e USG transvaginal precoce) possuem uma precisão maior, sendo preferíveis para essa análise.

F) Método de New Ballard Para obter um resultado com maior precisão, o exame físico do bebê deve ser realizado entre 12 e 20 horas após o nascimento. Para determinar a idade gestacional, o New Ballard avalia seis parâmetros neurológicos e seis físicos. O profissional responsável pelo exame atribui uma nota para cada indicador, conforme a tabela de parâmetros, cuja somatória determina a IG do recém-nascido.

Nesse método, o resultado é obtido com a soma simples da pontuação correspondente a todos os parâmetros avaliados. Na tabela abaixo, nós correlacionamos a idade gestacional (semanas e dias) à somatória encontrada.

Quando utilizar esse método? Ele é imprescindível quando não é possível determinar a data da última menstruação da mãe e o exame de ultrassonografia não foi realizado no início da gestação. Nestas condições, o New Ballard Score é preferível aos demais métodos de cálculo da IG existentes, pois consegue avaliar um número maior de parâmetros que o método de Capurro.

CONCLUSÃO: É importante lembrar que o melhor método para estimá-la continua a ser a DUM seguida da USG precoce e, por último, o escore do exame físico do RN. No exame do RN prematuro, é preferível o de New Ballard, desde que seja avaliado entre 12 a 20 horas de idade, pois avalia mais critérios neurológicos do que somáticos, sendo, assim, mais preciso. OBS: Cálculo da data provável de parto (DPP) É possível, durante o acompanhamento à gestante, obter uma data provável em que o parto irá acontecer. Para o cálculo da DPP, você deve considerar que a duração da gestação normal é de 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM. Você pode ainda fazer o cálculo de duas formas:  

Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto; Outra forma de cálculo, é pela Regra de Näegele, é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação (multigesta) ou dez (primigesta) e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março). Nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.

2) QUANDO É CLASSIFICADO UMA GESTAÇÃO DE RISCO

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Mulheres com hipertensão/diabetes Mulheres portadoras de úteros em diferentes condições como didelfo (mulher que possui dois úteros e dois colos uterinos), bicorno(é um útero dividido em dois, mas com um colo apenas) útero septado (útero que possui uma parede que o divide ao meio). Incompetência istmo cervical leva á uma gravidez de risco, pois o colo uterino não tem capacidade suficiente para aguentar o peso da gravidez e se abre precocemente e leva a gestação à um parto prematuro. A placenta prévia também é um fator de gravidez de rico por apresentar sangramentos durante toda a gestação. O aumento considerável de líquido amniótico ou queda também pode caracterizar a gravidez como de risco. Adolescente muito novas também são consideradas como gravidez de risco, por exemplo uma menina de 12 anos grávida ainda não desenvolveu totalmente seu aparelho reprodutor por isso deve ser monitorada com cuidado. Mulheres acima de 38 anos também são encaradas como passiveis de uma gravidez de risco. Mamães com problemas renais, de coração, portadoras de hepatite e de doenças transmissíveis como HIV e sífilis são consideradas de alto risco, portanto devem fazer o pré natal com um médico especializado em alto risco.

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Histórico de aborto de repetição. Mulheres que possuem trombofilia (doença sanguínea que causa trombose). Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC30). Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; Situação conjugal insegura; Conflitos familiares; Baixa escolaridade; Condições ambientais desfavoráveis; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Hábitos de vida – fumo e álcool; Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse. História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; Parto pré-termo anterior; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e grande multiparidade; Síndrome hemorrágica ou hipertensiva. Doença obstétrica na gravidez atual. Intercorrências clínicas.

3) FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO ANATOMIA DAS MAMAS: A glândula mamária, é um órgão par em que são estruturas proeminentes na parede anterior do tórax, situados anteriormente aos músculos peitoral maior e peitoral menor; se estende da segunda à sexta costela no plano vertical e do esterno à linha axilar anterior no plano horizontal. A mama feminina é composta por lobos (glândulas produtoras de leite), por ductos (pequenos tubos que transportam o leite dos lobos ao mamilo) e por estroma (tecido adiposo e tecido conjuntivo que envolve os ductos e lobos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos). As superfícies superiores das mamas são achatadas, mas não demonstram demarcação nítida da superfície anterior da parede torácica, no entanto, lateral e inferiormente , suas bordas são bem definidas. As mamas são formadas por um conjunto de glândulas, que tem como função principal a produção de leite. É constituída por um conjunto de 15 a 20 unidades funcionais conhecidas como lobos mamários, representados por 20 ductos terminais que se exteriorizam pelo mamilo. Apresentam a forma cônica ou pendular, variando de acordo com as características biológicas corporais e com a idade da pessoa. Também é composta de vasos sanguíneos, linfáticos e elementos nervosos. A circulação arterial é proveniente da artéria torácica interna e das artérias intercostais posteriores. A linfa é drenada para os linfonodos axilares e linfonodos peitorais. Os mamilos tem capacidade erétil, em resposta a estímulos sexuais, tácteis ou térmicas como o frio. Esta inervação é dada por estímulos de ramos frontais e laterais dos quatro a seis

ramos intercostais, provenientes dos nervos espinhais. O mamilo é inervado pela distribuição dermatômica do nervo torácico T4. Cada mama é revestida por uma pele lisa e na região central é possível observar a aréola e a papila. A aréola possui aspecto circular e coloração diferente do restante da mama. Essa coloração pode variar durante alguns momentos da vida da mulher, sendo mais escura durante a gravidez, por exemplo. No centro da aréola é possível observar uma protuberância composta de fibras musculares que recebe o nome de papila. São nas papilas que desembocam os ductos lactíferos. A mama é formada por tecido epitelial glandular, tecido conjuntivo e tecido adiposo. O tecido glandular (do tipo túbulo-alveolar) é formado por 15 a 20 lobos, constituído por um conjunto de lóbulos, que por sua vez é um conjunto de ácinos. O leite é produzido nos ácinos e é captado em cada lobo pelos ductos lactíferos, que se desembocam na papila (mas antes de a alcançarem, apresentam uma dilatação: o seio lactífero).

A) MAMOGÊNESE As mamas começam a se desenvolver na puberdade. Esse desenvolvimento é estimulado pelos estrogênios do ciclo sexual feminino mensal; os estrogênios estimulam o crescimento da parte glandular das mamas além do depósito de gordura que dá massa às mamas. Além disso, ocorre crescimento bem mais intenso durante o estado de altos níveis de estrogênio da gravidez, e só então o tecido glandular fica inteiramente desenvolvido para a produção de leite. Durante toda a gravidez, a grande quantidade de estrogênios secretada pela placenta faz com que o sistema de duetos das mamas cresça e se ramifique. Simultaneamente, o estroma das mamas aumenta em quantidade, e grande quantidade de gordura é depositada no estroma. Durante a gravidez, há a necessidade de uma proliferação dos alvéolos e dos ductos para a lactação. Isto ocorre devido à ação dos hormônios progesterona e estrogênio. Quatro outros hormônios são igualmente importantes para o crescimento do sistema de duetos: hormônio do crescimento, prolactina, os glicocorticoides adrenais e a insulina. Sabe-se que cada um deles tem pelo menos algum papel no metabolismo das proteínas, o que presumivelmente explica sua função no desenvolvimento das mamas. O desenvolvimento final das mamas em órgãos secretores de leite também requer progesterona. Quando o sistema de duetos estiver desenvolvido, a progesterona - agindo sinergicamente com o estrogênio, bem como com os outros hormônios mencionados - causará o crescimento adicional dos lóbulos mamários, com multiplicação dos alvéolos e desenvolvimento de características secretárias nas células dos alvéolos. Essas mudanças são análogas aos efeitos secretários da progesterona no endométrio uterino durante a última metade do ciclo menstrual feminino. B) LACTOGÊNESE A prolactina é o hormônio secretado pela hipófise anterior, e sua concentração no sangue aumenta uniformemente desde a quinta semana de gestação até o nascimento, após o parto aumenta de 10 a 20 vezes em relação ao nível normal antes da gravidez. A prolactina tem a função de promover a secreção do leite. Entretanto o estrogênio e a progesterona funciona como antagonista inibindo a própria secreção do leite. Além disso, a placenta secreta grande quantidade de somatomamotropina coriônica humana ((hormônio relacionado à nutrição do feto) que provavelmente tem propriedades lactogênicas, apoiando assim a prolactina da hipófise materna durante a gravidez. Mesmo assim, devido aos efeitos supressivos do estrogênio e da progesterona, não mais do que uns poucos mililitros de líquido são secretados a cada dia até após o nascimento do bebê. O líquido secretado durante os últimos dias antes e nos primeiros dias após o parto é denominado colostro, que contém essencialmente as mesmas concentrações de proteínas e lactose do leite, mas quase nenhuma gordura e sua taxa máxima de produção é cerca de 1/100 da taxa subsequente de produção de leite. Imediatamente depois que o bebê nasce, a perda súbita tanto da secreção de estrogênio quanto da progesterona da placenta permite que o efeito lactogênico da prolactina da hipófise materna assuma seu papel natural de promotora da lactação, e durante os próximos 1 a 7 dias as mamas começam a secretar quantidades copiosas de leite em vez de colostro. Essa secreção de leite requer secreção de suporte adequada da maioria dos outros hormônios maternos também, porém os mais importantes são o hormônio do crescimento, cortisol, paratormônio e insulina.

Esses hormônios são necessários para fornecer aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio fundamentais para a formação do leite. Depois do nascimento do bebê, o nível basal da secreção de prolactina retorna aos níveis não grávidas durante algumas semanas. Entretanto, cada vez que a mãe amamenta o bebê, sinais neurais dos mamilos para o hipotálamo causam um pico de 10 a 20 vezes da secreção de prolactina, que dura aproximadamente 1 hora. Esta prolactina age nas mamas maternas, mantendo as glândulas mamárias secretando leite nos alvéolos para os períodos de amamentação subsequentes. Se o pico de prolactina estiver ausente ou for bloqueado em decorrência de dano hipotalâmico ou hipofisário, ou se a amamentação não prosseguir, as mamas perdem a capacidade de produzir leite dentro de mais ou menos 1 semana. Entretanto, a produção de leite pode se manter por vários anos se a criança continuar a sugar, embora a formação de leite normalmente diminua consideravelmente depois de 7 a 9 meses. Hipotálamo secreta o hormônio inibitório prolactina: O hipotálamo tem papel essencial no controle da secreção de prolactina, pois ele inibe sua produção. Consequentemente, o comprometimento do hipotálamo ou o bloqueio do sistema porta hipotalâmico hipofisário geralmente aumentam a secreção de prolactina. Por isso, acredita-se que a secreção pela hipófise anterior de prolactina seja controlada totalmente, ou quase totalmente, por fator inibidor formado no hipotálamo e transportado pelo sistema porta hipotálamo-hipofisário à hipófise anterior. Este fator é denominado hormônio inibidor de prolactina. Ele é quase certamente o mesmo que a catecolamina dopamina, conhecida por ser secretada pelos núcleos arqueados do hipotálamo e que pode diminuir a secreção de prolactina por até 10 vezes. Processo de ejeção (ou "descida") na secreção de leite: O leite é secretado de maneira contínua nos alvéolos das mamas, mas não flui facilmente dos alvéolos para o sistema de duetos e portanto não vaza continuamente pelos mamilos. Em vez disso, o leite precisa ser ejetado dos alvéolos para os duetos, antes de o bebê poder obtê-lo. Isso é causado por reflexo neurogênico e hormonal combinado, que envolve o hormônio hipofisário posterior ocitocina da seguinte maneira. Quando o bebê suga, ele não recebe quase nenhum leite durante mais ou menos 30 segundos. Primeiro é preciso que impulsos sensoriais sejam transmitidos através dos nervos somáticos dos mamilos para a medula espinal da mãe e então para o seu hipotálamo, onde desencadeiam sinais neurais que promovem a secreção de ocitocina, ao mesmo tempo em que causam secreção de prolactina. A ocitocina é transportada no sangue para as mamas, onde faz com que as células mioepiteliais (que circundam as paredes externas nos alvéolos) se contraiam, transportando assim o leite dos alvéolos para os duetos sob pressão de + 10 a 20 mmHg. Em seguida, a sucção do bebê fica efetiva em remover o leite. Assim, dentro de 30 segundos a 1 minuto depois que o bebê começa a sugar, o leite começa a fluir. Esse processo é denominado ejeção ou descida do leite. O ato de sugar uma mama faz com que o leite flua não só naquela mama,...