Pericárdio - Anatomia Patológica PDF

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Anotações de aula...

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ANATOMIA PATOLÓGICA – Pericárdio O pericárdio é uma bolsa anatômica que contém em seu interior o coração e a emergência dos grandes vasos. Ele tem duas funções básicas:  Mecânica => impede o deslocamento do coração dentro da cavidade torácica  Membranosa => barreira contra infecções e facilita o deslizamento, impedindo o atrito com outras estruturas do tórax. O pericárdio serve, em sua essência, para proteção de vísceras, lubrificação devido ao líquido e para permitir o aumento e diminuição das cavidades.

Células mesoteliais = camada única de células cúbicas, meio alongadas, que reveste internamente tanto o pericárdio parietal quanto o visceral e são responsáveis por produzir, absorver e modificar a quantidade de líquido pericárdico (propriedade dialítica). Líquido pericárdico = liquido amarelado e lubrificante que evita o desgaste pelo atrito. As características desse líquido dependem da situação de hidratação do indivíduo, estado de IR, presença ou não de edemas e outros fatores relacionados à transudação de líquido e a pressões hidrostáticas. EPICÁRIDO = pericárdio visceral + tecido gorduroso da superfície do coração.

DERRAME PERICÁRDICO O saco pericárdico tem certo poder de acomodação: 400-600ml (processos crônicos) e 200-300ml (processos agudos). Quando o acúmulo de líquido ocorre lentamente o pericárdio vai se dilatando e se adaptando ( ex.: Chagas), por isso o poder de acomodação em processos crônicos é maior que em processos agudos. Se o acúmulo de líquido é abrupto ( ex.: rompimento de um aneurisma) ele impede os movimentos cardíacos e pode comprimir vasos importantes, podendo causar morte súbita. Tamponamento Cardíaco  ele acontece quando a quantidade de líquido dos processos agudos ou crônicos supera o poder máximo de acomodação do pericárdio, causando limitações no enchimento cardíaco.

HIDROPERICÁRDIO: Acontece em:  ICC;  Anasarca;  Feto hidrópico;  Insuficiência renal crônica (quando não há eliminação de elementos nitrogenados tóxicos). É um derrame seroso. Leva a um acúmulo de líquido claro, seroso e rico em albumina, provocado por condições que causam edema. Quando o acúmulo é muito rápido pode acontecer tamponamento cardíaco, mas geralmente ele se forma mais lentamente levando a distensão gradual do saco pericárdico.

HEMOPERICÁRDIO: Acontece em:  Pericardites hemorrágicas (quantidades pequenas de sangue).  Infartos do miocárdio (ruptura ventricular devido ao cordis malacia) Coronariopatia  IAM  cordis malacia  rompe VE  hemopericárdio  tamponamento  morte súbita   

Neoplasias (tumor irrita o vaso de uma forma que as hemácias extravasam). Rompimentos de aneurismas. Ruptura de aorta com dissecção para o espaço pericárdico.

Ocorre acúmulo de sangue no pericárdio. Essa condição leva ao tamponamento cardíaco e, na maioria das vezes, ao óbito, pois o acúmulo de líquido impede a movimentação do coração, sendo necessária uma drenagem rápida e cirurgia.

PNEUMOPERICÁRDIO: É o acúmulo de ar no saco pericárdico, sendo uma complicação de pneumotórax, caverna tuberculosa ou fístula esofágica que se abrem no saco pericárdico.

PERICARDITES Inflamação do pericárdio, geralmente granulomatosas, com ou sem necrose, que evolui com tratamento para cura e fibrose. Pode ser exsudativo ou produtivo. As pericardites podem ser agudas ou crônicas. Quase sempre são envolvimentos secundários de inflamações de estruturas vizinhas (miocárdio, pulmões ou mediastino), sendo sua forma primária muito rara e quase sempre de origem viral. Podem ser classificadas de acordo com a etiologia, mas como nem sempre é possível identificar, existe também a classificação de acordo com a morfologia (EXSUDATO).

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO:  Pericardite SEROSA  Pericardite FIBRINOSA ou SEROFIBRINOSA  Pericardite FIBRINOPURULENTA ou PURULENTA  Pericardite HEMORRÁGICA  Pericardite GRANULOMATOSA o o o

Pericardite ADESIVA MEDIASTINOPERICARDITE ADESIVA Pericardite CONSTRITIVA

AGUDAS

CRÔNICAS (não é por exsudato)

PERICARDITES AGUDAS As pericardites agudas podem ser classificadas de acordo com: ETIOLOGIA ou EXSUDATO. ETIOLOGIA: Elas podem ser específicas ou inespecíficas. Apesar de nem sempre ser possível identificar a etiologia da pericardite, essa continua sendo a melhor forma de classificá-las. As principais pericardites de acordo com sua etiologia são:  Aguda idiopática (provavelmente viral)  Associada a infecção sistêmica (bactérias, fungos e parasitas).  Pós-infarto do miocárdio.  Trauma e cirurgias cardíacas.  Uremia (nefropatia crônica) –> fibrino hemorrágica.  Tumores do pericárdio.  Doenças autoimunes e do tecido conjuntivo (LES, esclerodermia).  Medicamentosa.  Pós-radiação para tratamento de neoplasias torácicas.

EXSUDATO:

PERICARDITE SEROSA Produzida por inflamações não infecciosas, como: febre reumática, esclerodermia, lúpus, uremia e tumores. Porém, infecções virais ou bacterianas em tecidos próximos ao pericárdio (pleurite, pneumonia) também podem gerar esse tipo de exsudato inflamatório seroso ( secundárias). MORFOLOGIA: inflamação das superfícies pericárdica e epicárdica, com escassos linfócitos, leucócitos polimorfonucleares e macrófagos. A dilatação e o aumento da permeabilidade vascular devido à inflamação fazem com que o líquido, presente em volumes menores, se acumule lentamente, além de ser denso e rico em proteínas.

PERICARDITE FIBRINOSA ou SEROFIBRINOSA É a forma mais frequente de pericardite onde, normalmente, não se identifica o agente etiológico, mas, sendo muito relacionado com o IAM e suas complicações. MACROSCOPIA: O coração fica recoberto por material fibrinoso, branco-amarelado e friável que confere um aspecto de “Pão com Manteiga”. A superfície do pericárdio fica seca e com aspereza granular fina (FIBRINOSA). O liquido é turvo e amarelado devido a presença de fibrina, leucócitos, eritrócitos e células mesoteliais. MICROSCOPIA: O pericárdio apresenta graus variados de espessamento por edema, discreto infiltrado inflamatório e acúmulo de fibrina na superfície. Reparação por depósito de colágeno. O atrito pericárdico sonoro é a maior evidência clínica da pericardite fibrinosa, junto com febre, dor e sintomas de IC. Porém, o líquido produzido pela sero-fibrinosa pode acabar suprimindo o atrito. A pericardite fibrinosa pode também ser um achado de doenças reumáticas, como a Artrite Reumatóide. É comum a pericardite fibrinosa progredir para um espessamento fibroso dos pericárdios parietal e visceral com aderências, sendo identificados no miocárdio nódulos granulomatosos reumatoides que também podem aparecer no endocárdio e nas válvulas cardíacas.

A valvulite reumatoide, nesse caso, pode gerar um espessamento fibroso acentuado e até mesmo uma calcificação secundária de estruturas, o que produz alterações semelhantes às da doença valvular reumática crônica.

PERICARDITE PURULENTA ou FIBRINOPURULENTA Indica invasão por microorganismos infectantes, por meio do sangue, linfa, inflamações vizinhas ou introdução direta em procedimentos cirúrgicos. Causada por microorganismos piogênicos (estafilococos, estreptococos, pneumococos e meningococos). Tem maior chance de ocorrer em indivíduos imunodeprimidos. O exsudato é um pus que pode ser aguado ou cremoso e que cobre as áreas serosas, que são granulares. Sua organização facilita a formação de uma pericardite constritiva. MACROSCOPIA: pericárdio coberto por uma camada de material purulento, branco-amarelado, de aspecto granuloso, chamado “Em Pele de Carneiro”. MICROSCOPIA: infiltrado de neutrófilos, por vezes formando abcessos em meio à fibrina e restos celulares, piócitos na superfície serosa.

PERICARDITE HEMORRÁGICA Exsudato de sangue misturado a um derrame fibrinoso ou seroso. Causado, na maioria das vezes, por uma neoplasia maligna no espaço pericárdico, mas podem ser causadas também por bactérias, pós-cirurgia e até mesmo na tuberculose. Pode causar perda intensa de sangue ou tamponamento cardíaco. A UREMIA e nefropatia crônica causam, entre outras, a pericardite fibrino-hemorrágica, pois geram a abertura das células endoteliais, causando passagem de fibrina e hemácias.

PERICARDITES CRÔNICAS Normalmente elas não causam grandes alterações na função cardíaca, mas em alguns casos a fibrose pode aderir de forma a obliterar o saco pericárdico ou se aderir a outras estruturas, dificultando o funcionamento cardíaco. Nas pericardites crônicas está presente o fibroblasto, não há fibrina nem leucócitos polimorfonucleares. Elas também podem ser específicas ou inespecíficas. As “manchas de leite” são formadas após a fibrose: a pericardite fibrinosa se organiza, formando uma pericardite crônica adesiva e, assim, forma as manchas. Formadas pela transformação de fibrina em fibrose.

PERICARDITE ADESIVA Em alguns casos a organização do exsudato pode causar uma completa obliteração do saco pericárdico, produzindo uma aderência entre o pericárdio visceral e o parietal. Quando há formação de fibrose, gerando conexões fibrosas em que o material fibrinoso ( pericardite fibrinosa) se organiza e forma aderências delicadas e filamentosas entre os pericárdios. Geralmente não causa prejuízos à função cardíaca.

MEDIASTINOPERICARDITE ADESIVA Ocorre após uma pericardite supurativa ou purulenta, uma cirurgia cardíaca ou irradiação do mediastino. O saco pericárdico está obliterado e a face externa do folheto parietal se adere a outras estruturas do mediastino. Assim, quando o coração se contrai, ele faz uma tração nessas outras estruturas, sobrecarregando o músculo e gerando hipertrofia. A doença inflamatória ultrapassa o limite do coração e atinge também o mediastino.

PERICARDITE COSTRITIVA Ocorre após uma pericardite caseosa, quando o coração encontra-se rodeado de uma camada de tecido cicatricial fibroso, com ou sem calcificação, limitando a expansão do coração, restringindo seus movimentos e diminuindo o débito cardíaco. Resulta da cicatrização de uma pericardite prévia, com espessamento fibroso acentuado e aderências entre os folhetos. Concretius Cordis = “CORAÇÃO EM COURAÇA” Quando o tecido cicatricial oblitera o espaço pericárdico e se calcifica.

PERICARDITE ESPECÍFICA GRANULOMATOSA ou CASEOSA Ocorre, principalmente, devido à tuberculose (raramente por fungos). O pericárdio é acometido por propagação direta de focos tuberculosos dentro dos linfonodos traqueobrônquicos (muito rara). Presença de granulomas com necrose caseosa central e material caseoso recobrindo todo o pericárdio. Cura-se com calcificação e ossificação, podendo evoluir para uma pericardite constritiva. Normalmente antecede as formas: fibrocalcificada, crônica e incapacitante.

Observação: o Robbins classifica a pericardite tuberculosa/caseosa como aguda, mas que gera futuramente uma pericardite crônica. O Basílio, porém, considerou a pericardite tuberculosa como já sendo crônica, uma vez que será esse o “destino” dela.

FORMAÇÃO DE FIBRINA E FIBROSE: O fibrinogênio, ao sair do vaso, é coagulado por enzimas, convertendo-se em fibrina que é invadida por células inflamatórias (monócitos) e, a partir da nomicoplasia, forma-se o fibroblasto a partir de qualquer célula do tecido conjuntivo, que leva a produção de colágeno e, assim, se forma a fibrose. fibrinogênio -> fibrina -> fibroblasto -> colágeno -> fibrose

NEOPLASIAS As mais comuns são as neoplasias secundárias (metastáticas) que levam a:  Tamponamento cardíaco;  Atrito pericárdico;  Desvio da ponta do coração;  Derrame hemorrágico. MESOTELIOMA = neoplasia primária das células mesoteliais. Menos comum. Atrofia parda do coração = a caquexia cancerosa leva a um estado consumptivo, em que a gordura do coração é consumida, devido ao emagrecimento pelo elevado metabolismo do tumor. Assim, o coração fica pardo e perde peso.

Geralmente é causado por linfoma invadindo o coração....