Politraumatismo - Resumen Emergencia y Desastre PDF

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POLITRAUMATISMO ABCDE

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Se le extrae del coche, y se le encuentra con GCS 6-7. Observación:¿? OJOS? VERBAL? MOTOR? Incompleto. No existe 6-7, es uno solo ya que debe de ser exacto.

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No fétor etílico. SCALP frontoparietal derecho, cortes y laceraciones en cara, dudosa otorragia derecha. Observación: ¿qué es SCALP? Una vez en el Hospital Regional a un px le piso la vaca y vino con SCALP desprendido… ¿qué haces? Suturas nomás xD • Otorragia: fx de piso medio de base de cráneo. • Signo de ojos de Mapache: fx de piso anterior de base de cráneo. • Signo de Battle: fx de piso medio de base de cráneo. Fx abierta de radio/cúbito dchos, contusiones

Caso clínico de la exposición Paciente de 28 años que se encontraba de copiloto, cuando el auto sufre un choque lateral de alta de magnitud, el paciente no llevaba cinturón de seguridad. Observación: Siempre preguntar la cinemática del accidente, si el carro recién está empezando a manejar o si está yendo a velocidad… ¿con qué se choca? Un caballo, una vaca, un tráiler, un tractor, un poste… esto es algo que vamos a ver en el SERUMS. Si ha chocado con una vaca es diferente a que se choque con un tráiler, nada comparado con un tico…a quién preguntar? Si está con ECGlasgow bajo, nos contarán los chimosos, el familiar, el policía. Si nadie sabe se pone: “se desconoce la cinemática del accidente”. ¿Quién lo auxilió? ¿Es importante si el choque es frontal o lateral? REVISEN EL ATLS donde indica los probables traumatismos según el tipo de choque.

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y erosiones en ambas EEII con deformidad de muslo izquierdo. Observación: En el EXAMEN CLÍNICO puede decir fractura? Puede haber diagnóstico ahí? NO, porque solo describes… se pondría evidencia de solución de continuidad dilucidándose fragmentos óseos, eje clínico alterado. Deformidad de muslo izquierdo: ¿a qué nivel? Tercio superior, tercio

medio o inferior? Si habría fx de pelvis ¿dónde se ve la equimosis aparte de muslo? Se ve en la pelvis: • Anécdota: en la UCI, enfermera comenta que paciente politraumatizado llevaba dos días con equimosis en la región inguinal, se le hizo una placa y salió fx de pelvis. • Hasta aquí qué datos son importantes:  Glasgow  Cinemática alta  La fx expuesta no es importante por el momento porque no hay riesgo de muerte  Otorragia probable  Deformidad de muslo, por alteración de algún vaso… Si el px tuviera Glasgow 13, debo enfocarme en los huesos largos porque hay riesgo de que hubiera laceraciones de los vasos (y músculos), ocasionando gran hemorragia donde evidenciaríamos aumento del diámetro del muslo, terminando en shock hemorrágico.  

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TA 80/45 FC 140 SO2 85%. Observación: No hay FiO2, fx vitales alterales ACardiaca: normal. Observación: se debería poner RC rítmicos, taquicárdicos, de buena intensidad… APulmonar: hipoventilación hemitorax izquierdo. Observación: qué tengo que pensar con esto? Tórax inestable, neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar (no da hipoventilación), etc. Dónde es la hipoventilación? Base, lóbulo medio o ápice? La historia está incompleta. Todo es importante, sobre todo si es un neumotórax a tensión ocasiona shock obstructivo. Abdomen blando; Pelvis parece estable Muslo izq aumentado de perímetro

Signos Vitales: • TA 80/40 FC 143 SO2 87% FR 37 PAM:

80 + 2 ( 40) =53.3 3 ¿Qué dice los criterios de SIRS en cuanto a la hemodinámica? PAM ≤ 70 mm Hg (supongo que esto dijo para demostrarnos que politraumatismo también da criterios de SIRS…)

CRITERIOS DE SHOCK HEMORRÁGICO:

Dx:      

Paciente politraumatizado Shock hemorrágico grado IV, mortalidad 80% - 90% TEC severo Fx expuesta de fémur Fx expuesta de radiocúbito Neumotórax vs hemotórax vs hemoneumotórax

Se le solicita rx tórax? No, de frente tomografía de tórax. La rx portátil AP será de mala calidad. También TAC de abdomen y todo si ves clínica (x ej signos peritoneales), en este caso no.

Primera causa de muerte: Shock hemorrágico, cuánto tiempo tenemos para actuar según fisiopatología?

Fase

Fisiopatología

F. de compensac ión (vasoconstr icción)

Eventos a nivel celular

F. de descompen sación

F de recuperaci ón o de shock irreversible

Vasoconstricción extrema y la donación a órganos nobles (Apertura SHUNT A – V), o sea músculos, piel hacia los capilares para tratar de mantener el volumen circulatorio. Característica  vasoconstricción Clínicamente  piel fría, frialdad de miembros, pulso débil o ausente (en caso ya no hubiera PA), cianosis distal. Pulso filiforme Hay alteración del metabolismo de la célula de aerobio a anaerobio. Las células se encargan de producir energía ATP gracias a la glucosa  vía aerobia, que es la función más importante porque gracias a ello se produce la síntesis de proteínas y múltiples funciones. Se produce la vía anaerobia  esto produce AMP, un producto final que es el lactato, radicales libres y en caso extremo muerte de la célula. Y si hay varias células que se están comprometiendo va a haber disfunción de un órgano y muerte celular. Hay daño establecido, alteraciones celulares y capilares. Como ya hay una lesión celular, es posible que en esta fase se pueda compensar hemodinámicamente o dando volumen, pero el problema es que ya no se va a poder corregir todas las alteraciones que se han producido, los radicales libres, la acidosis severa, isquemia de células. Entonces hay imposibilidad de corregir la hipoperfusión tisular. Hay activación de la cascada inflamatoria, y esto generará que haya mucho más necrosis en los tejidos porque es un leuco agregación, vasoconstricción extrema. Coagulación intravascular diseminada Esto sucede si es que se le dio un buen aporte, pero si no en la historia natural va a significar muerte, será un shock refractario y no va salir. Fibrinolisinas son secretadas, y estas llevan a la necrosis

Cuántas horas tengo para actuar? 4 horas ( de acuerdo a las fases), aquí es importante la fluidoterapia. Una vez que el px se estabiliza, después del ABCDE que fue al inicio, actualizamos la evaluación. ¿Han escuchado de la camilla cuchara?

Esas camillas que de la mitad se desglosan, ponen por los costados del paciente y al medio se une. Es importante la inmovilización del paciente

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 ¿Qué es la hora dorada?

Qué pasaba si el px tenía neumotórax se le hace la descompresión ahí mismo. C: Circulación 2 vías (14 y 16) gruesos, solución lactato de Ringer o suero fisiológico lo suficiente no sobrecargarlo. D: Valoración neurológica, su esfuerzo respiratorio es bajo, la ventilación se puede hacer ahí? Sí, con el equipo. Al inicio le van a dar máscara de reservorio E: Exposición, zona segura (si es incendio x ejemplo sacarlo rápido de ahí). Desnudarlo al paciente en el hospital, no en la calle xD

Luego viene la evaluación secundaria, aunque el triaje es continuo cuando hay múltiples víctimas. Como en el caso clínico de Renzo, qué teníamos que manejar primero allí? Shock hemorrágico:   Tienes una hora para darle el mejor manejo a tu paciente, oportunidad de sobrevivir del paciente. Menor manejo:  

A: adecuada posición de la cabeza (vía aérea permeable). B: Ventilación (no es suficiente posicionar bien la cabeza), mucho cuidado si es TVM.

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Dos vías 2000 ml de fluido por lo menos en 10 min con abocat 16 (le salvan la vida) Transporte de inmediato Comunicarse con el hospital por teléfono: “tengo un politraumatizado con anemia severa, alístenme sangre, si es posible alcáncenme en el camino con la sangre”

Así se salvan muchas muertes maternas, en el camino se hicieron transfusiones de sangre. La transfusión no necesita hemoglobina, solo parámetros clínicos (grados de shock hemorrágico). PHTLS: Sopor t eVi t al enelTr aumaPr ehos pi t al ar i o * Semues t r aelvi deo* :¿Quéhanvi st oenel vi deo?

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Transporte adecuado del paciente (vía aérea, terrestre…). Importante la inmovilización del cuello ABCDE Evaluación primaria se hace en el lugar del accidente (lo hacen los bomberos)

AMPLIA

Esto se hace cuando el hemodinámicamente estable.

paciente

está

¿En qué momento le hago todos los exámenes que necesito hacerle? Luego de lograr estabilidad hemodinámica, ya que no me sirve que mi paciente llegue a grado 2 o 3 de las fases de shock hemorrágico (muerte celular) y le tome una tomografía urgente (antes que llegue el neurocirujano malo xD). No me sirve: “dr ya tengo la tomografía etc etc” lo evalúan y el paciente muerto. Si no tiene tomografía urgente no importa, se prioriza la estabilidad hemodinámica. PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS: SHOCK HEMORRÁGICO, lo demás se controla luego. Aunque también es importante el traumatismo torácico....