Porto - Exame Clinico - Roteiros PDF

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ROTEIRO SEMIOLOGIA DO PORTO COMPLETO...

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Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

4

Roteiro para a anamnese

Identificação do paciente: Nome:

Natural de:

Procedente de:

Residência (rua, número, bairro, cidade, UF): Nome da mãe:

Religião:

Plano de saúde:

Queixa principal ou motivo da consulta Motivo que levou o paciente a procurar o médico. Transcreva, se possível, as expressões por ele utilizadas

História da doença atual Permita que o paciente fale sobre sua doença. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas características; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da história e estabeleça, em ordem cronológica, relações entre ele e as outras queixas. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)

Interrogatório sintomatológico Sintomas gerais

Pele e fâneros Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alterações das unhas)

Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros. Cabeça

Olhos

Cavidade bucal e anexos

Faringe

Laringe

Vasos e linfonodos

Mamas

Sistema respiratório

Sistema cardiovascular

RoteiroCopyright 4 | Roteiro © para 2012a|anamnese GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros. Sistema digestório

Sistema urinário

Sistema genital masculino

Sistema hemolinfopoético

Sistema endócrino

Sistema osteoar ticular

Sistema nervoso

Exame psíquico e condições emocionais

53

54

Exame livro Clínico Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

Antecedentes pessoais (fisiológicos) Gestação e nascimento

Doenças da infância:

Traumatismos e acidentes: Doenças graves e/ou crônicas:

Cirurgias: Transfusões sanguíneas (quantidade/quando/onde/motivo): História obstétrica:

Medicamentos em uso (quais):

Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros. Antecedentes familiares Doenças dos familiares

livro

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Roteiro para análise do sintoma dor

5

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. C2

Identificação do paciente: Características semiológicas da dor

Plexo cervical C3

Localização:

Cutâneo braquial Medial Lateral

C4

Irradiação:

T2 T3 T4 T5 T6

C5

Qualidade:

Cutâneo antebraquial Medial

T7 T8 T9 T10

Intensidade:

T11

C6

Duração:

Lateral

T12 Ílio-hipogástrico

L1

C7

Radial

S3

Evolução:

C8

L2 Ulnar

Relação com funções orgânicas:

Mediano

Ilioinguinal Genitofemoral

Fatores desencadeantes ou agravantes:

Cutâneo femoral lateral

L3

Obturador

Fatores atenuantes:

Femoral

Manifestações concomitantes:

L5

L4 Fibular comum Safenoso

Tipos de dor

S1

Dor somática superficial ( )

Dor somática profunda ( )

Dor visceral ( )

Dor irradiada ( )

Dor neuropática ( )

Dor psicogênica ( )

Fibular superficial

C2 C3

Escala descritiva simples de intensidade da dor

Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor intensa

Plexo cervical

Dor muito intensa

Pior dor possível

Cutâneo braquial lateral

T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4

Cutâneo braquial medial Intercostobraquial

Cutâneo antebraquial

Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor

Lateral Posterior

0 Sem dor

1

2 Dor leve

3

4

5

Dor moderada

6

7

Dor intensa

8

9

Dor muito intensa

Medial

10 Pior dor possível

Radial L5

S3 Mediano

Ulnar

Obturador

Escala facial de expressão de sofrimento

C4 C5 C6 C7 T1

L1

S2

S1

Cutâneo femoral lateral Cutâneo femoral posterior

Femoral

Sem dor

Dor leve

Dor moderada

Dor intensa

L2

L3

Fibular comum Safenoso

L5 Tibial

C8

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Roteiro para avaliação do estado mental

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Identificação do paciente: Idade: Escolaridade (em anos): Orientação

Data:

Máximo normal

Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada

5

Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra

5

Retenção de dados

Repetir os nomes de 3 objetos

3

Memória

Repetir os nomes de 3 objetos já referidos

3

Atenção e cálculo

Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa

5

Linguagem

Nomear caneta e relógio

2

Repetir nem aqui, nem ali, nem lá

1

Prova dos 3 comandos

3

Ler e executar FECHE OS OLHOS

1

Escrever uma frase

1

Copiar um desenho

1

Função visuoespacial

Total

30

Adaptado de Folstein (1975).

Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos) Escolaridade

Nota de corte mínima considerada normal

Analfabetos

14

4 anos

18

4-7 anos

20

Ensino fundamental completo (8 anos)

21

Ensino médio completo (11 anos)

23

Ensino superior completo

26

Pontos obtidos pelo paciente

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Roteiro para exame físico geral

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Identificação do paciente: Avaliação do estado geral Fácies: Atitude e decúbito preferido no leito: Atitude na posição de pé ou postura: Movimentos involuntários: Biotipo ou tipo morfológico: Altura: Envergadura: Distância pubovértice: Distância puboplantar: Peso: Índice de massa corporal: Circunferência abdominal: Relação cintura-quadril: Desenvolvimento físico: Temperatura axilar: Tecido celular subcutâneo: Panículo adiposo: Musculatura: Veias superficiais: Circulação colateral: Edema: Enfisema subcutâneo: Estado de nutrição: Fala e linguagem: Marcha: Nível de consciência:

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Roteiro para exame físico da pele

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Identificação do paciente: Pele:

Linfonodos:

Nervos:

Sensibilidade:

Pelos:

Unhas:

Mucosas:

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Roteiro para exame dos linfonodos

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada célula correspondente a sequência da observação, separando-as com “/”. Identificação do paciente: Linfonodos da cabeça e do pescoço

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Nível: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( ) Tamanho: Consistência: Coalescência: Mobilidade: Sensibilidade: Sinais flogísticos: Fístula: Linfonodos Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( ) Tamanho: Consistência: Coalescência: Mobilidade: Sensibilidade: Sinais flogísticos: Fístula: Linfonodos inguinais Tamanho: Consistência: Coalescência: Mobilidade: Sensibilidade: Sinais flogísticos: Fístula:

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Roteiro para exame físico do sistema respiratório

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Identificação do paciente: Vias respiratórias superiores Nariz: Faringe: Laringe: Brônquios e pulmões Inspeção e palpação

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Forma do tórax Abaulamentos e depressões Tipo respiratório Ritmo respiratório Amplitude da respiração Frequência respiratória Tiragem Expansibilidade dos pulmões Percussão Sonoridade pulmonar Ausculta Traqueal Respiração broncovesicular Murmúrio vesicular Estertores Ins.

Roncos Sibilos

Ins.

Exp.

Ins.

Exp.

Respiração broncovesicular

Ausculta da voz Som traqueal

Pleuras:

Exp.

Murmúrio vesicular

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Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Identificação do paciente: Pulso radial

A. temporal

Parede arterial:

A. carótida comum

Frequência: Ritmo:

A. axilar

Amplitude:

A. braquial Aorta

A. ulnar

Tensão:

A. radial

Tipo de onda: A. femoral comum

Comparação com o pulso homólogo: Pulsos periféricos (amplitude + a + + + +)

Direito

Esquerdo

A. poplítea

Temporal Carotídeo Axilar

A. tibial posterior A. pediosa

Braquial Radial Ulnar Femoral

A

A V

C

Poplíteo Tibial posterior

X

A

Pedioso

Y

V

V

V A

A

Turgência jugular: Pulso capilar:

Y

V

Pressão arterial

Braço direito

Deitado

Sentado

Perna direita Perna esquerda Veias periféricas: Precórdio e regiões circunjacentes Inspeção – Abaulamentos:

V

De pé Y

A C

Braço esquerdo

X

A

V

Pulso venoso:

Local de aferição

V

C

V X

A C

V

X Y

Y

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Roteiro 16 | Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular Palpação

Depressões: Ictus cordis: Frêmito: Outros dados :

Ausculta

Frequência: Ritmo:

Bulhas, sopros, estalidos, atrito FA

( )( )

( )( )

( )( )

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( )( )

FP

( )( )

( )( )

( )( )

( )( )

( )( )

FT

( )( )

( )( )

( )( )

( )( )

( )( )

FM

( )( )

( )( )

( )( )

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Roteiro para exame físico das mamas

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Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br. Identificação do paciente: Mama

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Pele Tamanho Forma Simetria Sensibilidade Contextura Consistência Mamilos Posição Retrato mamilar Secreção Linfonodos Axilares Infraclaviculares Supraclaviculares Nódulos ( )

Áreas de condensação ( )

Localização Tamanho Limites Consistência Mobilidade Diâmetro Relação com as estruturas circunjacentes

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Roteiro para exame físico do abdome

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Identificação do paciente: Inspeção Pele: Tecido celular subcutâneo: Musculatura: Veias superficiais: Normal ( )

Circulação colateral ( )

Tipo cava superior ( )

Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( ) Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batráquio ( ) Pendular ( ) Em avental ( ) Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protruso ( ) Secreção ( ) Equimose periumbilical ( ) Abaulamentos ( ) Localização: Retração ( ) Localização: Cicatrizes ( ) Localização: Movimentos Respiratórios ( ) Peristálticos ( ) Localização: Pulsações ( ) Localização: Palpação superficial Parede abdominal: Sensibilidade Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gástrico ( ) Cístico ou biliar ( ) Apendicular ( ) Esplênico ( ) Ureterais ( ) Resistência da parede abdominal Normal ( ) Contratura voluntária ( ) Contratura involuntária ( ) Continuidade da parede abdominal Normal ( ) Diástase ( ) Hérnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( ) Inguinal indireta ( ) Femoral ( ) Eventração ( ) Localização: Pulsações ( ) Localização: Palpação profunda Vísceras abdominais: Dor ( ) Localização: Manobras especiais Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal: Manobra do rechaço: Manobra da descompressão súbita: Sinal de Blumberg ( ) Pesquisa do vascolejo: Sinal de Gersuny ( )

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Exame Clínico

Palpação do fígado Impalpável ( ) Palpável ( ) Hepatomegalia: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( ) Borda hepática ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( ) Superfície: Lisa ( ) Irregular ( ) Consistência: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( ) Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( ) Palpação da vesícula biliar Palpável: Sim ( ) Não ( ) Sinal de Murphy ( ) Palpação do baço Impalpável ( ) Palpável ( ) Esplenomegalia Magnitude: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( ) Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( ) Palpação do ceco Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( ) Palpação do sigmoide

Colecistite aguda

Colecistite aguda (dorso)

Infarto agudo do miocárdio

Pleurite Apendicite aguda

Pleurite

Cólica renal

Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( ) Percussão Timpanismo ( ) Localização: Hipertimpanismo ( ) Localização: Submacicez ( ) Localização: Macicez ( ) Localização: Pesquisa de ascite Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( ) Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( ) Sinal do piparote ( ) Pesquisa de macicez móvel: Pesquisa dos semicírculos de Skoda ( ) Ausculta Ruídos hidroaéreos: Presentes ( ) Ausentes ( ) Massa abdominal Presente ( ) Ausente ( ) Localização: Dimensão: Contorno: Consistência: Mobilidade: Pulsações: Relação com órgãos abdominais: Relação com parede abdominal: Pele da região circunjacente:

Arco costal Vesícula Borda externa do músculo reto abdominal

Umbigo Crista ilíaca

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Roteiro para exame físico do sistema digestivo

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