Principios Básicos del Electrocardiograma PDF

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Electrocardiograma...

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Clase III. Principios Básicos del EKG Clase 3. Principios Básicos del Electrocardiograma En 1880-88: William Einthoven realizó 5000 electrocardiogramas y pudo determinar cómo se iba a leer un ECK, lo más importante que hizo fue normalizar la lectura del electrocardiograma. Veamos D1 y D2. Hay muchos principios básicos de la electrocardiografía que nosotros debemos entender y analizar para poder interpretar un electrocardiograma. Si yo tomase una muestra de un trazo de fibra muscular del Ventrículo Izquierdo, evidentemente voy a tener muchas fibras musculares una al lado de otra, la fibra muscular cardiaca tiene una diferencia con respecto a las fibras de tejido periférico en cuanto a la duración del potencial de acción y esa fase de meseta que presenta (que no es más que una fase donde la célula permanece despolarizada por mucho tiempo, esperando que todas se despolaricen y esa despolarización va acompañada de un fenómeno contráctil) casi siempre un fenómeno eléctrico se acompaña de un fenómeno contráctil, pero esto no siempre es así porque hay patologías donde una señal eléctrica no se acompaña de un pulso (potencial eléctrico sin pulso). Imagínense ustedes que yo tengo esta célula en una condición de reposo con su porción interna negativa y la externa positiva y esta célula por un estímulo que venga del nodo sinusal, un cable que yo meta dentro del corazón y estimule la célula o simplemente se volvió ectópica(todos aquellos latidos que no provienen del nodo sinusal). Tengo esa célula o tira muscular en una solución fisiológica (con todos sus electrolitos) y mido los diferentes voltajes a través de esta célula y pongo un electrodo de registro negativo y otro electrodo de registro positivo y lo pongo a libre albedrio ya que lo puedo poner al revés también.

Clase III. Principios Básicos del EKG Por supuesto esto es un voltimetro o galvanómetro y estas señales yo las voy a pasar a un amplificador, las voy a desteñir y voy a medir el voltaje en función de tiempo. Si hago una estimulación, se me produce una señal que genera un cambio a nivel celular y se torna positivo el interior y el exterior negativo y esto es suficiente para generar un VECTOR O UN DIPOLO ELÉCTRICO, ese vector está apuntando del lado negativo a positivo y yo estoy colocando un electrodo de registro acá positivo y otro acá negativo. DIRECCION DEL VECTOR

Por el solo hecho de que el vector se dirija hacia el lado positivo es suficiente para que se incruste. Un electrocardiograma mide voltaje, lo amplifica y gráfica. Se tiene un sistema de amplificación de esos voltajes medidos y un sistema de registro, se puede observar a través de un monitor no necesariamente hay que imprimirlo y se puede observar cuando la fibra está generando señales eléctricas Estas señales se registran en un sistema que mide voltaje expresado en (mili voltios) y en función del tiempo (t). De tal manera que si se tiene una señal isoeléctrica cuyas orientaciones van hacia el polo positivo

la deflexión que se va a originar va a ser positiva en relación a la señal

isoeléctrica.NOTA: Deflexión es la desviación de la dirección de una corriente. Esa polaridad a medida que vaya avanzando las deflexiones van haciéndose más positivas y cuando llegue a su porción central, se va observar LA MAYOR DIFERENCIA DE POTENCIAL. Cuando se mire esa mayor diferencia de potencial, es donde va a ver el pico máximo de esa deflexión. DIRECCION DEL VECTOR

DEFLEXION POSITIVA

Clase III. Principios Básicos del EKG En la medida que la célula vaya cambiando su polaridad negativa a positivo, ya él no va a tener diferencia de potencial, entonces después que pasa del punto medio hacia adelante, comienza una caída de la onda hasta que llegue al punto 0 en donde no hay diferencia de potencial.

Si yo por ejemplo coloco los cables porque me equivoque o los quiero colocar, aquí positivo y aquí negativo…el dipolo va hacia lo negativo, entonces yo voy a tratar de ir a una dirección negativa porque la cola del dipolo apunta hacia el extremo positivo del electrodo va en sentido opuesto.

NOTA:  Toda activación eléctrica, llámese vector que se orienta al electrodo de registro positivodará una deflexión POSITIVA.  Todo aquel vector que en contraposición al electrodo de registro positivo dará una deflexión NEGATIVA.

DEFLEXION NEGATIVA

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Si nosotros tomamos en cuenta que esa tira muscular

a este nivel tiene el

subendocardio(esa membrana fibrosa que cubre internamente al musculo cardiaco como para pulir la superficie y evitar que los glóbulos rojos choquen y lesionen la fibra muscular eso es un película que se llama endocardio y lo que tenemos debajo de ella son las células subendocardicas). -Pregunta: ¿porque a medida que el dipolo avanza porque bajan? Respuesta: El mide diferencia de potenciales si yo estoy a este nivel donde todo está positivo adentro y todo negativo afuera hay diferencia de potencial? No verdad, porque allí todo esta despolarizado. El pericardio está rodeado de un espacio virtual (pericardio visceral y parietal) donde hay cierta cantidad del líquido que le permite desplazarse. El impulso eléctrico viene del subendocardico porque allí está el His Purkinje(rama derecha y rama izquierda) y termina en las Fibras His Purkinje(Revisar) que hacen contacto directo con el subendocardico y musculo cardiaco, es la porción final de ese sistema de citoconducción que hace contacto directamente con el musculo cardiaco y al hacer contacto con el lleva el impulso eléctrico a nivel de esa fibra muscular.

Sentido en el que se transmite la señal. La despolarización viaja del subendocardio al subepicardio, teniendo una fase de meseta más ancha puesto a que debe esperar que el estímulo llegue hasta el subepicardio quien por consecuencia tiene una fase de meseta mucho más angosta. Desde el subepicardio se transmite la repolarización hasta el subendocardio.

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Si analizamos fibra por fibra y entendemos que esta porción de musculo ventricular exige un potencial de acción vamos a comprender que dependiendo de dónde se ubique la fibra va a estar representada por una fase de meseta determinada

(fase

de

potencial

donde

permanece despolarizada la fibra y que la fibra tiene una característica especial que la fase contráctil permanece mucho más sostenida que la del tejido periférico) a fin de que todas las fibras hagan una contracción final que se conoce como al unísono, el musculo cardiaco tiene unas propiedades importantes y dentro de ellas esta esa fase de meseta que permite que se contraigan con una diferencia entre ellas que no es más allá de 40 milisegundos. Cuando una fibra se contrae y otra se contrae exhiben un QRS cuyo tiempo normal de duración debe ser hasta 110 milisegundos.El impulso eléctrico de la fibra muscular se debe transmitir por ambos ventrículos en ese tiempo 0.11s. El músculo ventricular y el músculo auricular se comportan como un sincitio, el impulso eléctrico se esparce rápidamente por todas sus capas. El músculo auricular es un sincitio y el ventricular es otro. Ellos se pueden comparar a cuando se lanza una piedra en el agua y las ondas se esparcen por todo el agua, no van hacia un lado y otro a menos que tengan una barrera. Como hay una barrera de tejido fibroso puesta por las válvulas auriculo-ventriculares se divide lo que nosotros conocemos como un plano auriculoventricular que separa como una barrera eléctrica la actividad eléctrica auricular de la ventricular. Entonces tenemos dos sincitios, porque una estimulación en una auricula ya es suficiente para que se esparza por ambas aurículas, y de la misma forma ocurre en el ventrículo. Hay una separación entre ellos, el plano auriculo-ventricular, y esa es la razón de ser del sistema de citoconduccionOJO PDE, es que si no existiese esa separación de los sincitios no haría falta el haz de His, es decir todas las fibras que transmiten

Clase III. Principios Básicos del EKG rápidamente el impulso eléctrico (ejemplo dos tanques de agua que debemos unir se hace con una manguera) a través de la barrera eléctrica. Se estimula una aurícula, se esparce por toda la aurícula, a través del haz de His pasa al ventrículo. Al estimular el ventrículo, a pesar de que pasa por ambos ventrículos, no pasa a la aurícula. Esto quiere decir que el sincitio cardiaco no posee conducción V-A. Esto es de gran importancia. Entonces tomas este músculo y observas que hay una diferencia de células en cuanto a ubicación y por supuesto tiempo de despolarización. A la célula subendocárdica llega el impulso eléctrico más temprano que a la célula subepicárdica. Y si la despolarización va de subendocardio a subepicardio evidentemente tiene que haber diferencia de ese PA, lo cual traduce muy lógicamente en que se despolariza este primer grupo celular, tendrá una meseta grande (porque la meseta no es más que un tiempo donde se espera aproximadamente 150 mseg). Hubo señal eléctrica, empieza a contraerse, y el impulso tiene que viajar del subendocardico al subepicardico, en esta dirección que no es más que la extrapolación del impulso eléctrico. Por supuesto que tengo que lógicamente pensar que esta meseta es grande y que la otra debe ser pequeña. Lo interesante es que la célula se empiece a contraer y se mantengan contraídas para poder producir esa expulsión de sangre, porque eso es el corazón finalmente, de la manera más eficaz. Si nosotros nos ponemos a empujar esa puerta y hay mucho contrapeso del exterior es lógico que entre todos empujemos al mismo tiempo para producir mayor fuerza. Entonces lo que se busca es que en el ventrículo se contraiga con la mayor fuerza posible, y esto se logra con la contribución casi al unísono. Entonces debe haber mesetas pequeñas, intermedias, grandes, y así sucesivamente. Entonces el ECG no es mas que ese registro gráfico eléctrico simultaneo de un grupo de células cardiacas (millones). El desplazamiento eléctrico no es solo aplicable a nivel cardiaco sino también a nivel de todo el cuerpo humano. No solo el principio de sincitio es aplicable al corazón, sino a todo el cuerpo gracias al sistema de soluciones y electrolitos del cuerpo. La señal eléctrica sale y se desplaza en forma de ola. De hecho podemos poner en pacientes electrodos de registro

Clase III. Principios Básicos del EKG para el ECG en los brazos o en las muñecas, porque es la misma señal que se esparce y se desplaza simultáneamente por el cuerpo humano. “Una despolarización eléctrica que ocurre en cualquier punto produce una despolarización generalizada y que se desplaza por todo el sistema que se transmite a través del cuerpo gracias a que tenemos una gran cantidad de electrolitos que permiten la conductancia de una manera fácil y por eso es que podemos recoger información con simple electrodos que coloquemos en las piernas o en los brazos. La señal la puedo tomar acá, se ven los pacientes en terapia intensiva con electrodos colocados cerca de los hombros y cerca de las fosas inguinales, esas señales son las mismas que las recogidas cuando hago un ECG, que se coloca electrodos en las muñecas y otros en los maléolos y son ondas o señales que viajan a través de todo el cuerpo que se pueden conseguir independientemente del lugar donde se coloquen los electrodos de registro. Se supone que en el hombro derecho recogeré la señal que será del brazo derecho, en el hombro izquierdo recojo la señal que va para el brazo izquierdo, en la fosa iliaca derecha yo recojo la señal que iría para el pie derecho: son señales que cuando una persona es amputada de un miembro todavía se puede conseguir la señal. Hay sistemas que son electrodos que se adhieren a la piel y otros son de pinzas que se colocan y se realiza el estudio. Gracias a eso se puede tomar las diferencias de potenciales o los diferentes voltajes de las piernas o brazos.”Extracto de una desgrabación vieja. Si entendemos que cada curva electrocardiográfica representa nada más que la actividad cardiaca entonces podemos perfectamente leer un ECG. Porque esto no es más que la representación de vectores a nivel cardiaco, que si logramos entenderlos deberíamos tener la información y manejarla. Angulación del registro con respecto al vector Es el hecho de que si esos electrodos de registro nosotros lo variamos de posición pudiéramos hacer también un registro de ondas positivas y negativas, pero en el caso que guarde un ángulo con respecto al vector que se está produciendo, la magnitud del registro va a variar. Un ejemplo clásico es una pila, que pueda tener un vector, y la sumergimos en líquido que genere potenciales; Supongamos que yo a ese vector que evidentemente va del polo negativo al polo positivo, le hago un registro en un punto totalmente paralelo a este,

Clase III. Principios Básicos del EKG es decir, coloco el polo positivo en el polo positivo de la pila y el polo negativo en el polo negativo de la pila, esa pila tiene un voltaje de 4.5 voltios.

Pero pudiera ser que se colocan de forma distinta y ahora se encuentran en ángulo con el vector imaginario. Ya no se medirán 4,5 voltios, cambia a 3 voltios.

Cuando se coloca perpendicular no se mide nada. Esta es la explicación sencilla de por que existen tantas derivaciones. En las derivaciones se miden los vectores en diferentes ángulos.

Clase III. Principios Básicos del EKG Una sola proyección no basta para analizar completamente al musculo cardiaco. Las derivaciones son una especie de películas/trazos que deben integrarse y analizarse. Debe considerarse que el EKG evalúa los cambios eléctricos y que según las anormalidades que se tengan hay que analizarlas bajo ese principio de integración.

Sistema de Excito – Conducción. Existen células o fibras de respuesta lenta en el nodo sinusal. Habíamos dicho que estaban muy en el centro de este nodo y que todas las células P o pacemaker (en nodo sinusal) tienen la capacidad de despolarizarse espontáneamente (poseen automatismo propio). El impulso eléctrico pasa por los haces internodales (anterior, medio y posterior) que se reunen en la parte antero superior del tabique interventricular (IV), por el fascículo de Bachman (es el mismo haz internodal posterior) y se despolariza el sincitio auricular, pero NO tiene posibilidad de pasar el impulso eléctrico de las aurículas al ventrículo (de esta forma). Pudiera tener un fascículo comunicante como en el caso de las personas con el síndrome de Wolf Parkinson White. NOTA: Diversos investigadores descubrieron que un síndrome preexcitatorio como el de Wolf Parkinson White, es curable al 100%. A criterio del profesor se divide el corazón en dos sincitios: -

Auricular

-

Ventricular

Separados por un plano cartilaginoso- fibroso constituido por válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) y tabique AV.

Elsincitio auricular produce entonces la despolarización de las aurículas. En condiciones normales no pasa al ventrículo a manera de sincitio, pasa a través de un puente (haz de his).

“Existe conducción aurículo – ventricular (AV) a través del haz de his, pero NO existe conducción ventriculo – auricular (VA)”

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Visualización de la ubicación de las 3 haces internodales, que posteriormente se reunen en la porción superior del septum IV.

Desembocadura del seno coronario

Unión de las haces internodales Valva septal de la tricúspide

Ilustración añadida para la mejor comprensión del corte realizado en forma esquemática por el Dr. Geraldino cuya explicación viene a contiuación. Para ubicar a las haces internodales ver la imagen anterior.

La válvulatricúspide separa el ventrículo derecho de la aurícula derecha. El corte se realiza más allá del septum,retirándose toda la cavidad derecha quedando únicamente la valva septal de la válvulatricúspide visible (porque está pegada al septum) viéndose entonces la parte derecha del septum interventricular .Se ubica además a la desembocadura del seno coronario en el surco auricuventricular. Éste seno recibe la sangre venosa proveniente de la capa muscular (del VI y VA).

Clase III. Principios Básicos del EKG La sangre llega al musculo cardiaco (VI y VD), se absorbe el 80 % del oxígeno (el musculo cardiaco absorbe mucho oxígeno) y pasa al seno coronario y desemboca en la aurícula derecha teniendo únicamente un 20 % de oxígeno.

Triángulo de KOCH:Formado por la unión de 3 estructuras: desembocadura del seno coronario, valva septal de la tricúspide y unión de las haces internodales en la porción anterosuperior del septum NOTA: Saber que en el vértice del triángulo de koch está ubicada la unión auriculoventricular y el sistema de excito-conducción. El haz de his pasa específicamente por los 3 haces internodales que se reúnen en la porción anterosuperior del septum interventricular. ¿Cuál es la primera porción del ventrículo donde llega la señal eléctrica?.En la porción anterosuperior del septum interventricular, porque el septum interauricular se comunica con esta porción. La señal llega superiormente porque evidentemente la primera porción del ventrículo que toma contacto con el septum interauricular es la parte superior y es la primera en despolarizarse a nivel ventricular.

Haz de His. Por ser una rama gruesa conduce la corriente a alta velocidad. Sale la señal del nodo sinusal, se genera una corriente que va por los haces internodales recorriendo de 1,5 a 2metros y llega al musculo a 0,1 m/s, pasa por el haz de his, pasa a alta velocidad y después se divide en dos vías: 

Una vía grande, izquierda. Menos suceptible a lesiones y mayor velocidad de conducción. Esta rama izquierda a su vez se divide en dos ramas (es decir el has de hiz primero se divide en derecha e izquierda y luego la izquierda se vuelve a dividir):

Clase III. Principios Básicos del EKG o Subdivisión posterior de la rama izquierda del haz de his (SPRIHH): Grande / gruesa. Está en contacto con toda la porción basal y posterior del ventrículo izquierdo. o Subdivisión anterior de la rama izquierda del haz de his (SARIHH): Menos gruesa. Está en contacto con toda la porción anterior y septal del ventrículo izquierdo. 

Una vía pequeña/delgada, derecha. Más susceptible a lesiones que la rama izquierda.

¿Por donde pasan con más facilidad los impulsos eléctricos? Por el lazo izquierdo, esta es la explicación del por qué el ventrículo izquierdo se despolariza antes que el ventrículo derecho. Conclusión: La señal eléctrica llega primero al ventrículo izquierdo que al derecho a pesar de que el sistema de excito-conducción se encuentre del lado derecho.

Complejo QRS. El complejo QRS (trazo electrocardiográfico que se corresponde con la despolarización ventricular) se puede dividir en dos porciones: 

Primera porción que corresponde al ventrículo izquierdo



Segunda porción que corresponde al ventrículo derecho.

2da

Las anormalidades eléctricas de trastorno del impulso eléctrico de conducción al analizarlas desde este punto de vista, se puede decir que las anomalías que se corresponden con la conducción del ventrículo derecho están en la segunda porción

del complejo QRS y las

anomalías que se corresponden con la conducción del ventrículo izquierdo están en la primera porción del complejo QRS.

1era

Porque sabemos que anatómicamente el impulso eléctrico, llega al haz de his, pasa por la rama izquierda por ser más grande que la derecha el impulso eléctrico tiene mayor pasividad (es lo mismo a decir menor resistencia) y por ende posee mayor conductancia.

Clase III. Principios Básicos del EKG “Es por esto que la primera porción del complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular izquierda (el impulso llega más rápido)”

Y esta subdivisión posterior que está en contacto con todo esta porción basal y posterior del ventrículo izquierdo. La...