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NOÇÕES DE NEUROFTALMOLOGIA I Prof. Gina  Manifestações Oculares de Desordens do SNC:  Anormalidades Visuais  Anormalidades Pupilares  AN ANORM ORM ORMALID ALID ALIDADES ADES VIS VISUAIS UAIS Def Defeitos eitos no Camp Campo o Vis Visual ual ual:  Amb Amblipi lipi lipiaa:  Baixa visão sem causa orgânica aparente.  Refrativa, privação visual, toxica (neuropatia secundária ao álcool ou até o fumo)  Pode ser por qualquer alteração no olho que faça com que a imagem não seja feita direto na retina.  Refrativa pela diminuição do estímulo luminoso, Privação Visual por estrabismo, Tóxica por álcool.  Am Amauros auros aurose: e:  Cegueira total ou quase total 20/200. Enxerga as maiores letras no teste.  Cegueira total quando não consegue enxergar nem os reflexos luminosos.  Ob Obscura scura scurações ções ções:  Perdas transitórias da visão. Amaurose fugaz, vê escotomas flutuantes.  Muito comum na áurea da enxaqueca, pode durar poucos segundos ou mais. Cuidar com mulheres fumantes e que usam ACO, se tiver muito pode ter uma perda visual súbita e depois não voltar a enxergar. Hipo ou hipertensão pode dar obscurações também.  Foto Fotopsia psia psias: s:  Sensações visuais em forma luminosa  Paciente refere que vê halos. Risco para a retina, pródromo de deslocamento de retina. Áurea da enxaqueca.  Alu Alucina cina cinações ções visua visuais is is:  Feixes luminosos, formas definidas, geralmente por medicamento.  Dip Diplopia lopia lopia::  Visão dupla (pode ser devido estrabismo, doença neurológica). Pelo estrabismo gera ambliopia, pois há falta de estímulo na mácula, o que leva ao não desenvolvimento completo da visão. Torcicolo compensatório.  Criança suprime a visão dupla desde pequena; no estrabismo por exemplo.  No adulto, menos de 2 mm já refere perceber, pois não acostumou-se desde novo.  Na infância quando é por estrabismo, ela suprime a imagem dupla –> olho que está desviado acaba anulando a imagem, pode gerar ambliopia depois.  Quando melhora ao fechar o olho é por causa neurológica.  Dis Discrom crom cromatop atop atopsi si sia:  Alteração na visão de cores ‘Daltonismo’– neurite óptica  Teste de Ishihara – tabela de cores  CA CAMPO MPO VISU VISUAL AL AL:  É a porção do espaço na qual, os objetos são simultaneamente visíveis, ao manter o olhar fixo em uma determinada direção.  Há o central e o periférico.  Em doenças neurológicas, procurar se há escotomas. (IMAGEM B)  Escotoma central acoplado  acoplado ao ponto cego do olho.  Nasal e Temporal

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O exame de campo visual representa a expressão clínica do estado funcional das vias ópticas, iniciando nos receptores do cones e bastonetes e terminando no córtex visual. ( Pinheiro Dias e Imamura, 1992 ) As partes vermelhas na imagem são regiões onde o paciente não está enxergando.

 Cam Campo po V Visu isu isual al - TTermi ermi erminolo nolo nologias gias  Isóptera: extensão do campo que é limitado por um estímulo (mesmo tamanho e intensidade luminosa, linha formada da união dos pontos de mesmo estímulo).  Hemianopsias: contração de campo visual (Homônimas ou Heterônimas).  Homônima: o mesmo lado do campo visual é afetado em cada olho D/E.  Heterônima: lados diferentes são afetados (nasal ou temporal bitemporal, binasal).  Depressão: perda de campo visual relativa.  Contração: perda absoluta de campo visual (geralmente periférica).  Escotoma: área anormal de campo visual cercada por um campo visual normal ilha de não visâo.  Escotoma absoluto: nenhum estímulo é percebido na área. Escotoma cegocentral: pega o centro e o disco óptico.  Escotoma relativo: alguns estímulos são percebidos enquanto outros não.  Ind Indiçaçõ içaçõ içações es d do o Exa Exame me do C Campo ampo Vis Visual ual  O exame de campo visual representa a expressão clínica do estado funcional das vias opticas, iniciando nos receptores do cones e bastonetes e terminando no córtex visual.  História clínica: cefaléia, amenorréia galactorréia (problema na hipófise).  História neurológica: convulsões, enxaqueca com defeitos visuais, amaurose fugaz com déficit residual, hemiplegia, trauma craniano ou esclerose múltipla.  História oftalmológica: obscurecimento ou perda de visão, chocar-se com objetos, dificuldade de leitura ou ambliopia de esforço, fracasso inexplicável em teste de rotina (motorista, escolar), perda de percepção de profundidade (visão de 3D), perda de visão de cores, reconhecimento de um ponto cego (central ou periférico), ou visão dupla (diplopia- principalmente em adultos – criança não se queixa)  Campimetria para glaucoma é a causa mais indicada.  O exame é muito relativo, pode dar normal e a pessoa ter um problema. Depende do entendimento da pessoa sobre a realização do exame.  Cores quentes (vermelho)representam a não visão.  Esteropsia: visão em 3D, é necessário ter os dois olhos com boa acuidade para a fusão da imagem.  Exame de campo visual simples não pega azul e amarelo, e geralmente não pega lesões iniciais.  RISCO de trombose nos microvasos oculares: paciente que possui áurea visual + ACO + Fumante.  For Formas mas d de eA Avalia valia valiação ção  Confrontação: qualitativo (pega principalmente campo periférico)  Fica-se na frente do paciente e começa mostrar o dedo vindo de fora, com o paciente olhando fixamente para você.  Fica na frente da pessoa e com um olho tapado o paciente fica olhando os dedos do médico – médico faz os 360º com os dedos e espera que o paciente veja tudo normal  Tela Tangente: só vê os 30° centrais, pouco utilizada, não muito confiável.  Tela de Amsler: avalia os 10° centrais – entrega um quadriculado para o paciente e ele segue todo o traçado; há um ponto no centro e vê se o paciente enxerga algumas linhas de maneira distorcida. Metamorfopsia (alteração da visão de formas, alterações neurológicas, sensibilidade ou DM podem ter)  Campo Visual  Manual: melhor em problemas neurológicos, pois consegue pegar algumas áreas que o paciente ainda exerga.  Computadorizado: ele é mais preciso – melhor em glaucoma

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Limi Limites tes d do oC Campo ampo Visu Visual al SUPERIOR: tem 60 graus NASAL: tem 60 graus INFERIOR: tem 70 graus TEMPORAL: tem 100 graus Uma hemianopsia da porção temporal é muito mais visível para o paciente.

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Variações depende do paciente, da condição do olho... quanto maior o número mais o paciente enxergou. Feito Separadamente – um olho de cada vez Representação Gráfica Dividido em 4 Quadrantes – Nasal Sup, Nasal Inf, Temp Sup, Temp Inf. Separado por uma Linha Vertical e Horizontal

 VIA VIASS OP OPTICA TICA TICASS – R RETIN ETIN ETINA A  Luz  estimula os Fotorreceptores (cones e bastonetes)  gera um Impulso Elétrico  vai pelas Fibras Retinianas  Papila  Nervo Óptico  Retina > Nervo óptico > Quiasma Óptico (decussa) > Tracto Óptico > Corpo Geniculado Lateral (aqui termina fibra nervosa da retina)> Radiações Ópticas > Cortex Occiptal – Fissura Calcarina  Qualquer coisa que interromper essa via visual vai comprometer de alguma forma a visão.  Retina nasal recebe luz da temporal e vice versa - Por isso que uma lesão na retina nasal afeta a visão temporal

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Binasais são muito raras Depois do quiasma são lesões Homônimas = 1 lado e contrário da lesão Até o quiasma é heterônima (nasal ou temporal) e depois do quisma é homônima (direita ou esquerda)

 DISTÚRBIOS DO CAMPO VISUAL  Escotoma: área de cegueira absoluta ou relativa circundada por campo periférico normal  Hemianopsia: perda de metade do campo visual:  Homônima: ambas as metades E ou D dos campos visuais considerados separadamente.  Heterônima: ambas as metades temporais ou nasais.  LESÕES DA VIA ÓPTICA: OFTALMO – LAÍSE KOENIG DE LIMA – MED XXXV

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Lesão do nervo óptico → anopsia total do olho correspondente. Lesão do quiasma óptico → hemianopsia heterônima bitemporal, por lesão das fibras retinianas nasais. Lesão de um trato óptico → hemianopsia homônima direita ou esquerda, por lesão das fibras da retina temporal de um olho e nasal do outro. Ex: lesão to trato óptico direito: hemianopsia homônima ESQUERDA Lesão da radiação óptica: hemianopsia homônima direita ou esquerda (= à lesão do trato se for lesão total da radiação) ou quadrantanopsia (perda de apenas um quadrante do trato Lesão do córtex cerebral: hemianopsia homônima com preservação da visão central devido à grande representação cortical da mácula.

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Les Lesão ão na Reti Retina na na: Unilateral. Defeito:  Central – lesão central – na mácula (imagem A)  Cecocentral – desde o nervo optico até a macula (B)  Altitudinal - respeita a linha média – só em um hemicampo (C e D)

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Les Lesão ão no Ne Nervo rvo Óptico Óptico:: Cerca de 1,2 milhões axônios. Amaurose unilateral. Lesão relacionada com trauma orbital, perde a visão total do olho em que o nervo sofreu o trauma.

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Les Lesão ão no Qu Quiasm iasm iasmaa Óp Óptico tico: Estrutura formada pela união das 2 metades nasais do nervo óptico 53% das fibras cruzam a linha mediana (principalmente as nasais formando o campo visual lateral). Lesão: hemianopsia (só do nasal por patologia múltipla) bitemporal (mais comum). Causas:  Tumorais; - macroadenoma é comum  Vasculares - Relação entre as artérias carótidas internas e o quiasma, por isso em casos de aneurisma, pode-se haver a compressão do quiasma.  Inflamatórias;  Infecciosas. Macroadenoma de hipófise comprime, o microadenoma não. A visão antes do quiasma é sempre heterônima. É binasal ou bitemporal do mesmo lado da lesão, uma RN e uma RT do mesmo lado promovem a visão do seu lado tipográfico. Após o quiasma é homônima, a fusão da RN de um olho com a RT de outro promovendo a visão do lado direto ou esquerdo!!

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Les Lesão ão no Tr Trato ato Óp Óptico tico tico:: Posterior ao quiasma. Sinapse no corpo geniculado lateral. Lesão:  Hemianopsia homônima (direita ou esquerda; sempre do mesmo lado)  Oposta ao lado da lesão (tumor está do lado contrário ao da perda visual);

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Pode correr em: Atrofia óptica; Tumores/Esclerose Múlt; Aneurismas;

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Cor Corpo po G Genicu enicu eniculad lad lado o La Lateral teral teral: Rara. Hemianopsia homônima (poupa as fibras centrais). Sem defeito pupilar. Sempre olhar a dinâmica das pupilas. Como não tem defeito, não tem alteração do reflexos. Atrofia óptica semelhante; Tumores/vasculares.

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Les Lesão ão na nass Ra Radiaçõ diaçõ diações es Óptica Ópticas: s: Temporal: normalmente afeta fibras superiores > quadrantopsia superior homônima. Parietal: normalmente afeta fibras inferiores> quadrantopsia inferior homônima.

 Les Lesão ão no Cór Córtex tex Cereb Cerebral: ral:  Região anterior: fibras periféricas e Ramo da art. Cerebral posterior  Hemianopsia homônima poupando mácula. – não vai atingir a mácula  Região posterior: fibras centrais e Ramo da. art. Cerebral média  Hemianopsia homônima macular. Etiologia: vascular mais frequente (principalmente aneurisma). Outras: traumáticas, tumorais – vai atingir a mácula.  Quanto mais perto do osso occiptal maior a chance de levar a cegueira.

ESTUDO DA PUPILA E REFLEXOS PUPILARES  PUP PUPILA: ILA:  Orifício circunscrito pela íris, formada por músculos de origem neuroepitelial com grande capacidade de dilatação e inervação antagônica simpática e parassimpática.  Constituição:  Músculos e estroma pigmentado do trato uveal  Músculos de fibra lisa de origem neuroeoitelial.  Esfíncter circunferencial: margem da íris, fibras circulares, miose, (PARASSIMPÁTICO);  Dilatadores radiais: margem da íris até sua raiz, fibras longitudinais, midríase, (SIMPÁTICO);  Funções da Pupila: OFTALMO – LAÍSE KOENIG DE LIMA – MED XXXV

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 A pupila não é fixa, ela fica se equilibrando de acordo com a luz do ambiente  Regular a quantidade de luz da retina;  Reduzir abrações cromáticas e esféricas;  Aumenta a profundidade do foco;  Todas somadas possibilitam a principal função de proteção!!! Quem regula a função da pupila é a luz! Se o olho for muito estimulado, chega uma hora que ele não vai mais responder! Reduzir aberrações cromáticas e esféricas: é MUITO IMPORTANTE! Pupila dilata à noite, entrando muitos raios; por isso, as vezes, ocorre muita difração. Pessoas com miopia, que precisam da pupila fechando pra melhorar o foco, tem problemas. Diâmetro Normal: 2 a 4 mm Anisocoria: diferença de 1 mm considera normal.  Pode ser fisiológica, isolada ou associada a sinais oculares, nervosos ou viscerais. – susto ou dor muito aguda pode causar anisocoria fisiológica Diferenças no tamanho ou nos reflexos ou respostas a drogas podem evidenciar doenças neurológicas ou sistêmicas. Isocoria: iguais em tamanho e regularidades das margens Corectopia: pupila descentrada, fora da posição central

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Uveíte contrai a pupila pela produção de histamina no corpo, por isso que nessa patologia usamos colírio para dilatar a pupila

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Variáveis Intensidade luminosa – adaptação (Miose melhora o foco por controlar a luz); Ametropia; Acomodação convergência (olhos claros e miopia possuem pupila maior, na hipermetropia é menor); Idade (RN pequena, aumento até 1 ano, tamanho normal na adolescência e diminuição ao envelhecer); Sono fisiológico - MIOSE  Durante o sono ocorre diminuição do musculo dilatador – ocorre miose  Diminuição do tônus do músculo dilatador - simpático e o centro constritor atua plenamente parassimpático Agonia  Morte cerebral temos midríase paralitica – sem resposta Anestesia geral:  Etapa I e II da cirurgia (anestesia geral) - MIDRÍASE (estresse físico e mental)  Etapa III - contração inferior ao normal;  Fase IV da anestesia - MIDRÍASE (fase reflexa, movimentos oculares, lacrimejamento – há exclusão da morte bulbar pela reagência a luz);

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Idoso tem uma atrofia da íris;

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Movimento é lento > está em constante movimento Ictus fisiológico o movimento da pupila muito amplo é anormal, porém, é normal ela estar em constante movimento. Acomodação e convergência: quando olhamos pra perto, pupila faz miose, e temos o reflexo sincinético de perto, que melhora nossa visão pra perto. No idoso, não há essa acomodação, assim não há um bom foco pra perto. Agonia e morte > há uma midríase paralítica sem resposta a luz. Faz diagnostico diferencial com glaucoma agudo. Cor da pupila: negra, acinzentada, branco leitosa, cinza esverdeada (glaucoma, muito raro ficar dessa cor). Teste do olhinho: testa leucocoria (luz passa e reflete no epitélio pigmentar da retina). Ver Retinoblastoma: não fica vermelho > luminosidade pepculiar > amarelada. Catarata > não fica vermelho, fica acinzentada Arco reflexo pupilar: Reflexo > Recepção do Estímulo > Transmissão da Excitação > Reação do órgão efetor. Contração da pupila > reflexo protetor - Ocorre integração rápida estímulo aferente, gera sinal que volta pela via eferente e dá o reflexo via 5 e 7 par! Glaucoma dá midríase discreta. Quando dilata a pupila alivia a dor. Artrite Reumatoide juvenil > faz sinéquia – depois de uma tempo acaba fechando tudo. Pilocarpina: irritante demais – da enxaqueca, cefaleia... não se usa mais. Mídriase medicamentosa – se jogar luz não responde.

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Terminologias: Isocoria: pupilas iguais em tamanho e regularidade das margens. Corectopia: pupila fora do lugar, descentrada/fora da posição central; Iridoplegia: pupila sem contração a luz ou acomodação; Sinéquias: adesão da íris por infecções refetidas. Post: íris ao cristalino. Ant: íris a retina (forma de gota). Pseudopolicoria: tem uma perda de tecido da íris. Coloboma de íris: ausência de camadas da íris – congênito. Iridodialise: separação da base da íris do corpo ciliar. Aniridia – ausência de íris. Iredectomia – tem muita fotofobia. Albinos: pouca pigmentação – muita fotofobia.

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 NÍVEIS DE ORGANIZAÇÃO DE SNC 1 Medula Espinal > controle dos reflexos corporais  Receptores sensorias > fotorreceptores.  Reflexos provocados por excitações naturais > DEFESA. OFTALMO – LAÍSE KOENIG DE LIMA – MED XXXV

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2 Sistema Nervoso Autônomo (Anatômico, fisiológico e farmacológico)  Simpático (emergência toracolombar).  Parassimpático (emergência - craniossacra). 3 Mediadores Químicos:  Pré Ganglionar dos dois > acetilcolina  Pós Ganglionar: Simpático > adrenalina e noradrenalina e Parassimpático > acetilcolina  Simpático > noradrenalina > dilatação da pupila  Parassimpatico > acetilcolina > contração.  Inervação antagônica > quando um age o outro não.  MI MIOSE: OSE:  O estímulo parassimpático libera a acetilcolina (colinérgico), a qual contrai o esfíncter da pupila (musculatura circular) e relaxa os dilatadores da pupila (musculatura longitudianal) levando a contração da pupila.  Tamanho: menor que 2mm.  Causas:  Medicamentosas (Pilocarpina – para glaucoma);  Drogas (maconha – efeito hipotensor do olho, morfina, LSD);  Gerais, Lesões do eferentes parassimpático.  MID MIDRÍAS RÍAS RÍASE E:  O estímulo simpático libera noradrenalina (adrenérgico), a qual relaxa o músculo esfíncter da pupila (musculatura circular) e contrai os dilatadores da pupila (músculos longitudinais) promovendo assim a dilatação a pupila.  Tamanho: maior que 6mm.  Causas:  Medicamentosas (Colírios midriáticos/cicloplégicos, felinefrina);  Drogas (Cocaína e anfetaminas e drogas com ação no SNC ex: antidepressivos tricíclicos);  Lesões nucleares;  Cegueira Bilateral;  Trauma no esfíncter;  Aumento da Pressão Intracraniana;  Excitação do Simpático (stress);  Lesões do Parassimpático (com lesaão não consegue contrair a pupila).  Uso de antidepressivo tricíclico pode não dilatar a pupila, mas ter dificuldade pra enxergar pra perto (dificuldade de acomodação).  Cegueira bilateral: lesão no corpo geniculado lateral!!  Excitação do simpático estresse; é rara!  Midríase do glaucoma agudo é moderada e envolve vários fatores num contexto. Olho com edema de córnea, córnea opaca, endurecido e com halo vermelho ao redor do limbo = GLAUCOMA AGUDO.  Doenças oculares > glaucoma agudo. Ex midríase paralítica provocada por glaucoma agudo (emergência oftalmológica – pode dar náusea...)  Refl Reflexo exo Foto Fotomoto moto motor: r: representa a contração da pupila por ação da luz sobre a retina.  Refl Reflexo exo Con Consen sen sensual sual sual: Contração da pupila por ação da luz na retina oposta. Isto é devido ao cruzamento das fibras aferentes no quiasma óptico e no mesencéfalo. Ocorre estimulação simultânea dos 2 núcleos acessórios e 2 nervos oculomotores. Fatores que influem no reflexo fotomotor  Idade: < idoso – esclerose da íris;  Intensidade luminosa: adaptação da iluminação progressiva. Estimulações constantes resultam em perda do reflexo após algum tempo (mais ou menos após 60x estimulado).;  Comprimento de onda: em ambiente fotópico se usar verde e amarelo há uma intensidade maior do reflexo. Em ambiente escotópico é mais eficaz com azul e verde. No ambiente escotópico, por si só a pupila dilata.  Região da retina afetada: maior estímulo da fóvea fotópico. Maior estímulo da períferia da retina escotópico;  Fadiga; OFTALMO – LAÍSE KOENIG DE LIMA – MED XXXV

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 EXA EXAME ME DAS PUPI PUPILAS LAS  Observar pupilas em repouso;  Ver se estão iguais  Pode-se usar uma régua  Paciente olhando para longe;  Olhar para perto converge a pupila e acaba fazendo miose  Sala medianamente iluminada;  Observar: forma, tamanho, regularidade, igualdade, cor, presença de sinéquias (aderência, íris com lesão na córnea – sinéquia anterios e lesão na córnea ou na capsula ...