Proyecciones de angiografía cerebral, tecnicas de hemodinamia para tecnologos medicos PDF

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Estudios neurovasculares diagnósticos Angiografia cerebral Procedimiento diagnostico para evaluar morfología arterias que irrigan el cerebro. • •

Preparación: Ayunas, exámenes (Creatinina sérica y coagulación), consentimiento. Punción: Femoral (es muy raro que se realice a través de radial).

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Posición: Anatómica normal (Decúbito supino) con cabecera especial de neurología. Proyecciones: AP / OAI o OAD (30 -35°) (carótida del lado correspondiente) /Lateral. Protocolo examen: DSA (Sustracción digital) Campo visión (Zoom): 17 / 22 cm. Inyección: Manual con 6 – 8 (cc.), por catéter cerebral que se quiere estudiar. Catéter: Vertebral, 5 Fr (de protocolo). Es muy parecido al JR 4, de todas formas, es necesario visualizar la anatomía del cayado aórtico para poder realizar el estudio.

Proyecciones carótidas

AP: Corresponde a un craneo ap. OBLICUAS: Sirve para observar mejor las ramas de la cerebral anterior y la cerebral media. Ademas de las bifurcaciones. LATERAL: Corresponde a un craneo lat.

Proyecciones vertebrales AP CRANEAL: En el fondo es AP, pero con (20 -25°) para desproyectar las ramas del tronco basilar. LATERAL:

En total son 3 por cada carótida (6 en total), 2 por cada carótida (4 en total). Finalmente son 10 proyecciones en el estudio cerebral general. En la orden se refiere a angiografía cerebral de 4 vasos.

Fases del estudio Por cada vaso se deben de tomar 3 fases. • •

Arterial Capilar

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Venosa

Por lo tanto, el protocolo para abordar el estudio tiene que ser con mayor tiempo de adquisición, con sustracción digital (quitar hueso). La imagen posee sustracción, más tiempo de adquisición y menos imágenes por segundo, ya que las arterias no están en tanto movimiento.

Indicaciones Aneurismas Corresponde a la dilatación de una arteria, debido a una debilidad de la pared. Proviene de los factores de riesgo como HTA, tabaco, sedentarismo, obesidad, deslipidemia y diabetes.

Tipos de aneurismas 1. Forma •

Arterioscleróticos fusiformes: Se producen por arteriosclerosis grave e hipertensión arterial. Se afectan principalmente los vasos del sistema vertebro-basilar.

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Saculares congénitos: Son dilataciones arteriales de menos de 2.5 mm que aparecen en las bifurcaciones de las arterias del polígono de Willis. 2. Tamaño

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Gigantes: El origen de estos aneurismas es variado, tienen un diámetro superior a los 2.5 mm. son más frecuentes en el sistema vertebro-basilar. 3. Localización

La mayoría proviene de la circulación anterior (90%). Desglosándose primeramente en la arteria carótida interna (30%), la arteria cerebral media (22%), lo sigue en unión entre la arteria comunicante anterior y posterior (39%). Finalmente la circulación posterior (8%). •

Micóticos: Se producen por una degeneración séptica de la capa elástica y muscular de las arterias cerebrales. poco frecuentes. Clasificación de los aneurismas Según su tamaño:

• • •

Pequeños: menos de 12 mm de diámetro (78 %) Grandes: 12 a 24 mm de diámetro (20 %) Gigantes: más de 24 mm de diámetro (2 %) Según su localización

El 90 % de los aneurismas intracraneales pertenecen a la circulación anterior: • • •

39 % se sitúan en la unión de la arteria comunicante anterior y cerebral anterior. 30 % arteria carótida. 22 % arteria cerebral media.

Sólo el 8 % en la circulación posterior.

Complicaciones Sus complicaciones consisten al romperse este aneurisma, ya que se produce la hemorragia subaracnoídea. Esta última se acompaña de cefalea importante, parálisis y vómitos. En la imagen se observa una hemorragia de predominio a la circulación anterior del cerebro (pueden ser las arterias cerebrales anteriores o medias anteriores), es decir, que proviene de las arterias carótidas y se descarta el estudio hacia las arterias vertebrales. Esto es importante para caracterizar de donde proviene, ya sea anterior, posterior, derecha e izquierda.

Estudios complementarios Es necesario tener estudios complementarios, por ejemplo una tomografía, en este caso se observa muy centralizado, muchas otras veces aparece un tanto a la derecha o a la izquierda, de tal forma que se puede reducir el tiempo de exposición a medida que se vaya directamente a la arteria que está dañada. Además se puede realizar antes que el paciente se descompense, es la misma analogía para la electrofisiología.

Diagnostico GES Cuando el paciente debuta con cefalea grupal, hay sospecha de hemorragia subaracnoídea. Existen 24 horas para hacer la confirmación diagnóstica de esta urgencia, mediante un scanner y si no existe esto, se realiza una punción lumbar. Se confirma el aneurisma, y se realiza un angiografía cerebral (si no existe se realiza un angiotac), al confirmarse esta patología, los médicos tienen 24 horas para realizar el tratamiento intervencionista, de tal forma que se embolice el aneurisma mediante un clipado (craneotomía) o mediante el tratamiento endovascular (Coils y estudios especiales).

Protocolo de estudio en diagnostico confirmado Cuando se observa el aneurisma en la angiografía, luego se realiza una angiografía rotacional. Para luego realizar una reconstrucción 3D. Angiografia rotacional Posee ciertos requerimientos para hacerlo, se centra el aneurisma en anteroposterior y lateral. • •

La inyectora necesita 18 (ml) de volumen de contraste Las posiciones, van variando ya que dependen del equipo.

El protocolo indica que: • • •

5s- dS: La angiografía rotacional dura 5 (s). Va girando 1,5 segundos por imagen. Zoom: se realiza con un zoom de 22 (cm) Debe estar sin colimación y sin filtros.

Aplicación de la Angiografia rotacional. Gracias a esta última es posible realizar reconstrucciones 3D, entonces es posible visualizar la arquitectura del aneurisma y hacer las mediciones correspondientes, tales como: • • • •

Tamaño Fondo Diámetro Cuello

En base a estas mediciones se puede saber cuántos Coils se usaran en el procedimiento, el tamaño del cuello es un indicador si el coil correspondiente luego, es posible que se salga del lugar donde se coloca. Ventajas de la manipulación de las reconstrucciones. Al obtener la reconstrucción 3D, se pueden cambiar los parámetros como: • • •

VOI: El tamaño del VOI centrando mucho más el aneurisma. Matriz: Se puede cambiar, haciendo nuevas reconstrucciones. Características de imagen: ayudará a modificar en base a lo que se quiere visualizar, algunos de estos parámetros son: ➔ Opacificacion: Resaltar más la arteria. ➔ Sustracción: Resaltar el vaso que se quiere evaluar. ➔ Mascara: Solamente el hueso. ➔ Localización: Si esta extra o intracraneal.

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Modo de reconstrucción ➔ VRT: Se pueden agrupar diferentes tejidos dependiendo de sus densidades. Agrupar hueso, vaso o metal. Dependiendo de algún tipo de artefacto que se posea. ➔ MINIP / MIP: No ayudan mucho para visualizar de buena forma las angiografías.

Otras indicaciones • • • •

Tumores cerebrales: evaluar vascularización. MAV: lesión de vasos sanguíneos con aspecto de nido. (esta estructura anormal hace que la sangre fluya más rápidamente desde las arterias a las venas). Fístulas carótidas cavernosas: comunicación anormal entre carótida interna y seno cavernoso. Fístula Dural: comunicación anormal entre arteria y vena localizada en la duramadre.

El aneurisma se encuentra en la arteria cerebral anterior (a2). En la arteria carótida izquierda.

Terapia endovascular Trombolisis Intraarterial: se introduce un catéter hasta la oclusión de la arteria y se agregan medicamentos capaces de realizar la lisis del trombo. En este caso se utiliza el Actylice. Angioplastia: se realiza en base a un stent al momento en que el lumen de los vasos se reduce. Embolizaciones: especialmente indicadas para las MAV, se reduce el tamaño para luego realiza una cirugía y retirarla . Embolizaciones aneurismas rotos o no rotos: Mediante coils que rellenan el aneurisma, ocluyéndolo. Tratamiento de aneurisma Tiene dos tipos de abordaje ya sea una cirugía (craneotomía) o realizar un tratamiento endovascular. La elección dependerá de los factores: 1. Condición del paciente: Factores de riesgo, Edad y Si puede aguantar 2. Anatomía y localización del aneurisma: Angioarquitectura del aneurisma 3. Habilidad del neurorradiologo / neurocirujano: El profesional es escaso en este tipo de patologías. Los aneurismas no rotos, no poseen algún tipo de abordaje

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Quirúrgico: mediante clips que realmente embolizan a la arteria, de tal forma que no se irrigue más de tal forma que se trombosa y no tiene la posibilidad de sangrar.

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Endovascular: gracias al catéter guía que se dirige al cuello y se despliegan estos coils que dan formas para ocluir el aneurisma, de tal forma que se trombose y no se irrigue.

Coils se identifica el vaso y se embolizan. Son espirales de metal que se introducen en el vaso del aneurisma, bloqueando el paso de sangre. Son espirales aleación platino y tungsteno unidos a un cable de acero inoxidable. Se seleccionan de acuerdo con la forma, tamaño del aneurisma. Son desprendidos por métodos mecánicos o electrolisis (diferencia de potencial aplicada para cortar el coils). •

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3D: Se arma una forma de canasto, de tal forma que se puede partir rellenando el aneurisma. De esta forma se pueden ingresar los otros que tienen forma de espiral, para ir rellenando el aneurisma para que se puedan embolizar. Soft Ultra Soft

Formas de los Coils. Son formas prediseñadas, introducidas dentro de un catéter fino capaces de ingresar a la zona patología y luego cambian su morfología. No vienen armados de la fábrica, dentro del aneurisma logran cambiar su morfología.

Embolización con Coils Se cateteriza el vaso del aneurisma roto y se embolizan el interior con Coils, rellenando el saco del aneurisma. De esta forma no habrá paso de sangre, ni flujo. Se seleccionan con la forma del aneurisma y tamaño. Desprendido por electrolisis o de manera mecánica. Se corta desde el catéter mediante aquellos mecanismos.

Otros agentes embólicos Son líquidos que también pueden embolizar. Esta adhesión permite si se une al tejido o no. • • •

Adhesivos: (Liptoacril). Se adhiere al vaso No adhesivos: (Orix) se solidifica alrededor del endotelio y no se adhiere al tejido (Orix) Micropartículas: que también sirven para realizar embolización. Son de polivinyilalcohol, para realizar embolización

Preparación del paciente • • • • • • •

Vía venosa: Nos ayuda a obtener una presión arterial mas fidedigna, el paciente no puede estar hipertenso, ya que puede haber complicaciones como un sangrado. La vía arterial nos ayuda a controlar la presión del paciente, se debe de tener una presión de 90 (mmHg). El paciente no puede estar hipertenso. Sonda Foley: El procedimiento es muy largo. Punción Femoral: La anestesia que se utiliza es general, ya que el paciente no puede mover la cabeza. Infusión de suero fisiológico y nimodipino: para el catéter guía que esta en contacto con el vaso, evitando los vaso espasmos. Suero fisiológico solo: para el micro catéter Cama uci quirúrgica: El paciente debe de monitorizarse durante dos días las presiones de este. así evitar una hemorragia intracraneana y múltiples complicaciones

Fases del procedimiento Tiene 3 fases, estas son: ▪

Comienzo: “canasta” (largos, firmes, diametro grande).

▪

Relleno: Progresar de mayor a menor (suavidad, longitud y diametro).

▪

Finalizar: Cortos, diametros pequeños y muy suaves.

Primero se necesita un coil, largo de diámetro grande, firme, que son los 3D para armar una canasta. Luego ir progresando de mayor a menor, de tal forma de rellenar los básquets. Del nido a los espirales El progreso se observa mediante, la diminución del llenado con contraste con el aneurisma. Proyecciones Las proyecciones se toman las pre y post embolización, con el fin de comparar los vasos, ver los diámetros, que no es espasmen. • • • •

Se tiene las proyecciones de la base angiografía cerebral (procedimiento diagnostico) Ap y lateral (Pre y post), de la arteria a embolizar. Se toman pre y post embolización, para así comparar después luego de haber realizado el procedimiento. Proyecciones de trabajo. Controles post embolización: ya que el talón de Aquiles es la recanalización, el control se realiza al año y a los 3 años. Esto es por si el paciente es hipertenso, si le llega mucha presión o flujo, los Coils se mueven de donde estaban encapsulados.

Introducción de los Coils Entra una guía, luego un micro catéter, por siguiente los coils, de tal forma que pueden ingresar y rellenar el saco del aneurisma. Para poder saber si esta funcionando bien, se debe de ingresar contraste para dar a saber si ingresa o no. Se cortan mediante una diferencia de potencial o corriente eléctrica, una batería externa se coloca en el paciente y fuera. Una parte está en el coil y otra afuera. Solo queda el espiral dentro del aneurisma.

Complicaciones •

Vaso espasmos: Reducción del calibre de la luz de una arteria en el espacio subaracnoideo cerebral. Se requiere reingreso a la unidad de angiografía dándole medicamentos intraluminales.

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Hidrocefalia: Se debe a un aumento de los ventrículos laterales o 3er ventrículo.

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Hemorragia: Se debe a aumento de la presión intracraneana, manifestándose con hidrocefalia y edema. Es imperativo las camas en uci, para tener las presiones vigiladas.

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Resangrado: El mayor riesgo está alrededor de las primeras 24 horas, en pacientes mujeres y con hipertensión arterial. Incidente en presiones altas, pacientes con mal grado neurológico y condiciones clínicas. Se debe de monitorizar a través de UCI.

Para esto es necesario poder llevar a la sala de hemodinamia, de tal forma de poder tratar con terapia medicamentosa.

Protocolo de examen Se introduce el catéter en la arteria carótida interna, luego se ingresa el medio de contraste. Se toman las proyecciones AP, Lateral y oblicua. Se observa el aneurisma y se realiza una angiografía rotacional, para posteriormente hacer la reconstrucción 3D. Se realizan las mediciones (fondo, cuello y tamaño) y junta médica, para ver como embolizar. Se escogen las proyecciones de trabajo, salen a partir de la reconstrucción TRIDIMENSIONAL, regularmente son opuestas, se observa una imagen donde el aneurisma, se observaría bien el llene de los coils o el implante. Se observa bien la unión de la comunicante posterior y de esta forma saber como va con el llene.

1er Coil El catéter llega hasta la arteria carótida interna, luego se introduce in micro catéter que ingresa al aneurisma y desde el micro catéter, se introduce el Coil (forma la canasta) y luego de haberlo implantado, se corta y se saca el alambre donde viene unido.

2do Coil Se ingresa el segundo y se observa como el medio de contraste casi es invisible.

Se observan las imágenes pre y post embolización, de esta forma se evalúan los diametros de la arteria u oclusiones de otras arterias.

Casos especiales Se utilizan nuevas tecnologías como: •

Agentes embolizantes líquidos

Stent y balón: Para poder tratar nuevos aneurismas gigantes. •

Balón

Se pueden realizar remodelaciones de los aneurismas, dilatar vasoespasmos y test de oclusión: Ocluir una arteria para observar si lo puede tolerar, especialmente luego de un procedimiento Tipos de balong • •

Complacientes: Sirven para aneurismas laterales Hipercomplacientes: Se adaptan muy bien a las bifurcaciones (donde nacen los aneurismas).

Aneurisma comunicante posterior derecha Se tiene la angiografia Angiografia rotacional 3d

Remodeling de cuello Aparte de los coils se pueden usar los balones mientras se despliegan coils, luego se retira el balón y los coils estarán dentro del aneurisma. Se ocluye con un balón y se puede remodelar en la entrada y no en todo el aneurisma gigante.

Embolizantes líquidos Hay agentes embolizantes líquidos, para aneurismas grandes, se infla un balón para retenerlo. Cuando llega a estar en contacto con la sangre, este se solidifica para así tratar al aneurisma.

Uso de stent Se puede colocar como malla para un aneurisma gigante, con cuello gigante, se pueden colocar con coils para que así no se puedan salir. (remodelación de cuello).

MAV Se puede utilizar para ocluir fistulas de alto flujo, aneurismas intranidales, nido y vías aferentes de la MAV (aquellas que la nutren). Los síntomas son: • • • • •

Hemorragia Sincope Déficit neurológico Hidrocefalia Jaqueca

El protocolo para tratarlas es embolizarlas para reducirlas y luego tratarlas

Onyx Tecnica artificial, que se utiliza para tratar MAV cerebrales, para reducir tamaño y /o aporte vascular. Es un tratamiento prequirúrgico Es un agente embolico radiopaco No tiene propiedades adhesivas Se solidifica a través de un proceso de precipitación, esto es, al unirse con la sangre se solidifica y queda flotando dentro del nido del MAV. Está formado por: • • •

Copolímero: Ethylene – vinyl – alcohol (EVOH) Solvente: Dimethyl sulfoxide (DMSO) Opacante: Polvo de tantalio

Histoacryl Es un adhesivo tisular compuesto de embucrilato para facilitar la visualización del grosor de la capa aplicada, esta coloreado de azul con tintura violeta, es diluido en ethiodol para volverlo radiográficamente visible. Es un adhesivo tisular. Ventajas: Se usan microcateteres dirigidos por flujo, menos traumaticos. Mas permanente, comparado con las Particulas. Las particulas se reabsorven y pueden recanalizarse. Desventajas: Puede pegarse el microcateter al vaso Puede ocurrir migracion del agente dentro de la vena produciendo obstruccion, hacia otro lado donde se puede embolizar. Requiere operador experimentado

Tratada con Histoacryl

Embolización de tumores Meningiomas Se emboliza con micropartículas, estas evitan que el tumor sea vascularizado durante este tiempo, por lo tanto, es más fácil que el cirujano pueda resecar el tumor y al extraerlo, no tener desangramiento. Se trata en primer lugar de forma prequirúrgica Se inyectan de forma selectiva, lo más cerca del foco. Se escoge el tamaño de las partículas de acuerdo con el tamaño del tumor. Presentación • •

Partículas de polivinyl alcohol (PVA): Microparticulas capaces de producir oclusión de tumores hipervascularizados Gelfoam (Gelyta): Es una esponja de gelatina absorbible aplicada como hemostático, es insoluble en agua, puede absorber y mantener dentro de sus intersticios sangre y líquidos. Es mucho mas consistente, se encarga de que se mantenga en el intersticio.

La salvedad es que: Es más probable la recanalización: Solo dura 72 horas, donde luego se disuelven y pasa nuevamente el flujo. Es un efecto transitorio. Ventajas: • •

Son llevadas por el flujo a MAV No se pega el catéter al vaso

Desventajas: • • •

Se debe de usar micro catéteres con el diametro adecuado Difícil estimar el tamaño de las partículas para ocluir el lecho tumoral Mas probable recanalización.

Tumores en RM Se encuentra en la zona posterior. como se va nutriendo el tumor a través de las arterias. Si esta en la parte occípital, lo mas probable que sea Preembolizacion: Se encuentra vascularizado por la arteria carotida externa (occipital) Luego se embolizaPost embolización: El tumor al no estar vascularizado, hay 72 horas para que el cirujano pueda resecar el tumor y extraerlo, de tal forma que existe una menor probabilidad de generar una hemorragia.

Stroke Es lo mas nuevo en neurorradiolog ía, estos ACV, se produc...