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Sofía A. Miranda Paredes

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PSI PSICOL COL COLOG OG OGÍA ÍA CL CLÍNI ÍNI ÍNICA CA LEC LECTU TU TURA RA 4: TÉ TÉCN CN CNIC IC ICAS AS DE EEXP XP XPOSI OSI OSICIÓ CIÓ CIÓN N Las técnicas de exposición consisten en enfrentarse deliberadamente a situaciones o estímulos internos que producen ansiedad o alguna otra emoción negativa (como ira o asco), o bien al impulso de llevar a cabo una acción en concreto. Se trata de mantenerse en dicha situación e intentar afrontar ese estimulo interno hasta que dicha emoción remita y se sea capaz de tolerar esa emoción negativa. Entre los tipos de exposición distinguimos:

Exposición en vivo: te expones intencionadamente a situaciones que temes en la vida diaria (animales, alturas, sangre, etc.).

Exposición en imaginación: te imaginas la situación temida, recordando el entorno físico, sensaciones somáticas, emociones, pensamientos y consecuencias temidas. Exposición interoceptiva: te expones a sensaciones corporales asociadas con la emoción negativa (por ej: taquicardia) que son inducidas por varios medios (hiperventilación, tensión de músculos, etc.)

Exposición mediante audio/video: se usa para complementar los otros tipos de exposición.

Exposición por escritura o juegos: escribes lo que te genera ansiedad y lo lees para ti mismo y/o delante del psicólogo. En niños se usan más los dibujos o los juegos.

Exposición por realidad virtual: vives un entorno virtual manejado por ordenador y gafas especiales donde te enfrentas con el estímulo aversivo de manera muy similar a ua experiencia real.

Exposición simulada o role playing: te expones a la situación temida mediante una simulación en la sesión terapéutica.

Es habitual proveer a los clientes con recursos que les puedan ser útiles para afrontarse de forma más adaptativa a esos estímulos, como técnicas de relajación, reestructuración cognitiva, autoinstrucciones o entrenamiento en habilidades sociales. Reduce el abandono de la terapia. ¿Son eficaces la técnicas de exposición? Para empezar son el tratamiento de elección en trastorno de ansiedad, TOC y TEPT, pero tienen limitaciones:

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Hasta el 25% de los pacientes rechazan o abandonan el tratamiento (% más bajo cuando se usan estrategias de afrontamiento). Un 25% de los que completan el tratamiento, mejoran poco o nada. En bulimia, por ejemplo, es más eficaz la terapia cognitivo conductual que la de exposición.

Los motivos por los que las técnicas de exposición son eficaces son los siguientes: Extinción de las respuestas de ansiedad, no borrando la asociación original, sino aprendiendo nuevas asociaciones inhibitorias.

Procesamiento emocional: la habituación da lugar a una reducción del miedo

Habituación o reducción de la respuesta fisiológica/emocional tras la presentación repetida del mismo estímulo.

Disminución de la percepción de amenaza cuando se confirma que lo que se teme no ocurre realmente.

Aumento de expectativas de autoeficacia

Aumento de expectativas de mejora

Aceptación emocional de los estados negativos, sensaciones somáticas y cogniciones asociadas sin intentar controlarlos.

En conclusión, la exposición nos permite:    

Romper o reducir la asociación entre estímulos negativos y emociones negativas /impulsos y responder diferente ante ellos. Aprender que las consecuencias anticipadas no ocurren y es un miedo irracional. Aprender que podemos manejar o tolerar las reacciones emocionales y controlar los impulsos. Aprender a aceptar las experiencias internas.

EXPO EXPOSICIÓ SICIÓ SICIÓN N EN V VIVO IVO AN ANSIED SIED SIEDAD AD En su mantenimiento predomina la conducta de evitación para prevenir o reducir las amenazas, pero la evitación genera más evitación y las técnicas de exposición pretenden romper ese círculo vicioso, haciendo ver al paciente que su ansiedad puede reducirse y que sus hipótesis negativas son erróneas. Entre las muchas versiones de exposición en vivo (EV), da igual cuál escojamos siempre que informemos al cliente de la naturaleza del trastorno, así como de la fisiología y Ψ de la ansiedad.

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Guía de aaplicaci plicaci plicación ón ddee la expos exposición ición en vivo. Se deben combinar la EV con estrategias de afrontamiento para facilitar la aceptación de la intervención. Jus Justifi tifi tificaci caci cación ón de la té técnica. cnica. Debemos explicar los fundamentos, objetivos y procedimiento de la EV. El cliente debe saber que la exposición será gradual, la velocidad dependerá de las circunstancias y progresos, que no será forzado a no hacer nada que no quiera y que las situaciones más difíciles serán percibidas cada vez como más fáciles. Grad Graduació uació uación n de la expo exposició sició sición. n. Esta puede ser más o menos graduada, pero la última es la que lleva menos aceptación por parte del cliente y más abandono de la terapia, además de ser la menos indicada con niños o personas que no pueden aguantar una alta activación, que tienen problemas médicos importantes o mujeres embarazadas, ya que salta de una situación a otra potencialmente más fuerte de una manera muy rápida sin pasos intermedios. La mejor pauta: empezar por situaciones que lleven a niveles de ansiedad bajo o medio e ir avanzando hacia situaciones más intensas pero sin agobiar al paciente con ansiedad o pánico inmanejables. El nivel de gradación dependerá del cliente y de lo que esté dispuesto a aguantar, así como de sus condiciones médicas y Ψ, el tiempo disponible y la rapidez de la habituación. Jera Jerarq rq rquía uía d de e ex exposici posici posición. ón. El enfoque gradual significa que elaboramos una jerarquía de orden de mayor a menor ansiedad de las situaciones problemáticas para el paciente. Podemos elegir entre hacer una sola jerarquía multitemática o varias jerarquías, una para cada tipo de situación temida. Primer paso para hacer la jerarquía: paciente y psicólogo deben identificar las situaciones que la formarán (facilitando la iniciativa del paciente) siendo estas pertinentes y significativas para el cliente. En la última fase del tratamiento podemos incluir situaciones donde la persona haya tenido ansiedad o ataques de pánico o donde creamos que pueden ocurrir para que aprenda a manejar esos ataques y reducir las recaídas. Las situaciones deben ser lo más específicas posibles para poder ordenarlas y tener control de cuanta ansiedad generan y es importante tener en cuenta los factores que influyen en la evitación o miedo del cliente hacia ellas (nº de personas en X espacio, tamaño de un lugar, etc.). Por otro lado, la exposición se debe realizar en varios lugares y contextos y con varios estímulos para afrontar la diversidad de situaciones que el cliente podría encontrarse en la vida real y prevenir el retorno del miedo. El nº de situaciones de una jerarquía va de 10 a 20 dependiendo si es una sola jerarquía o varias. Una vez están escritas e identificadas en un papel, el cliente las ordena mediante alguno de estos métodos: 3 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar

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Orden por rangos: • Identificar la que menos ansiedad produce y la que más. • Situar las demás situaciones entre estas dos.

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Orden por USA's (unidades subjetivas de ansiedad): • En función a una puntuación de 0 a 100 USA's • Se emplea de 5 en 5 unidades en vez de 1 en 1 • Si faltan situaciones, se deben crear/modificar las anteriores

Orden por análogos visuales: • Para niños y personas con retraso mental. • Se usan diagramas de barras, caras o colores para clasificar la intensidad de las situaciones.

Una vez ordenadas, se revisa la jerarquía para ver si hay mucha diferencia de ansiedad de una situación a otra; de ser así habría que modificar o crear otras situaciones para que encajen. Algo habitual es que los pacientes no sepan discriminar el nivel de ansiedad de varias situaciones y le den el mismo a varias de ellas. En ese caso se les dice que elijan cuál de ellas prefieren abordar primero y si no saben elegir, el psicólogo puede proponer un orden. No siempre el orden que sería lógico es el que realiza el cliente, por lo que si esto ocurre el psicólogo puede pedir al cliente que le explique el porqué de su orden. A pesar de lo dicho hasta aquí, es más recomendable ir construyendo la jerarquía de forma gradual, por partes, a medida que avanzamos en la intervención, por las siguientes razones:   

Una jerarquía completa tendrá que ir cambiándose a medida que se avanza en ella. Puede ser difícil para el cliente atribuir los niveles de ansiedad a todas las situaciones. La visión final proporcionada por el psicólogo puede hacer que el cliente rechace la intervención en vista de las cosas “terribles” que tendrá que afrontar e vez de concentrarse en el paso a paso.

Antes de exponer al cliente a cada situación de la jerarquía, debemos clarificar:  

Situación y actividad: ¿la realizara sólo o acompañado? ¿por quién? ¿tendrá conductas defensivas? ¿cuáles? ¿en qué debe centrar su atención? Etc. Pautas de exposición: duración, frecuencia, criterios para dar por superado un ítem, etc.

Dur Duració ació ación n de la exp expos os osici ici ición. ón. Regla básica: el cliente debería permanecer en la situación hasta que se le reduzca la ansiedad y el deseo de escapar. Esta regla puede combinarse con otras 2:

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Estar un tiempo en la situación, aunque la ansiedad ya haya mermado, para evitar el abandono precipitado. Si va acompañado, que el acompañante no observe signos obvios de ansiedad.

Se llega a disminuir significativamente la ansiedad cuando se llega, mínimo, al 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación, o hasta que es nula o muy leve. Si el cliente tiene ansiedad extrema puede utilizar el “escape temporal” para salir de la situación, tranquilizarse y volver a ella lo más rápido posible. Se recomienda al paciente que dedique 1-2 horas al día a enfrentarse a situaciones temidas. Si logra reducir el nivel en una de ellas, debe pasar a la siguiente situación. Situaciones que no son frecuentemente presenciables (extracción de sangre, hablar en público…): el criterio para terminar la exposición no es la reducción de ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto y a medida que lo hace se van aumentando las exigencias. Esto puede combinarse, si se necesita, con el escape temporal. Aparte de la exposición prolongada, existe la exposición intermitente o dosificada, en la que el cliente se expone a su situación temida durante un tiempo corto y luego viene un descanso y así sucesivamente hasta extinguir el miedo. Otras perspectivas diferentes son:

Alternativas a la perspectiva de la habituación: Aprendizaje correctivo: el paciente debe permanecer en la situación hasta aprender que las consecuencias temidas no ocurrirán y que puede afrontar el estímulo y tolerar la ansiedad.

Autoeficacia:

Terapia de aceptación y compromiso:

el paciente deber el paciente debe aprender permanecer en la situación hasta que sienta a aceptar las experiencias internas y a responder de que tiene suficiente un modo más flexible y confianza en ella. libre de acuerdo a sus objetivos.

Se pueden combinar exposición y técnicas cognitivas de manera que la exposición sea planteada como un experimento conductual para eliminar las interpretaciones amenazantes del cliente. Velo Velocidad cidad de llaa ex exposici posici posición. ón. ¿Cuándo decidimos dar el siguiente paso en la jerarquía? Hay varias opciones: 1. Perspectiva de la habituación: cuando en 2 exposiciones seguidas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente. 2. Perspectiva del aprendizaje correctivo: cuando el cliente aprende que las consecuencias temidas no ocurrirán o lo harán rara vez y su nivel de ansiedad es leve. 5 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar

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3. Perspectiva de la autoconfianza: cuando el paciente repite una situación hasta que siente confianza para afrontar el paso siguiente. A veces el paciente cree que con manejar bien la situación una sola vez ya está bien, pero esto puede ser una forma de enmascarar su miedo. Si es así conviene que afronten la situación más veces. Peri Periodi odi odicidad cidad de la expos exposición. ición. Es aconsejable que los pacientes hagan exposiciones 5 o 6 días a la semana, aunque el promedio suele ser de 3 o 4 días. Deben hacerse también en días malos (sin ánimos, nervioso, etc.) para que el cliente aprenda a afrontar el malestar de la situación y aumente la confianza en sí mismo. Impl Implic ic icació ació ación n en la exp exposi osi osición. ción. El cliente debe reconocer las emociones negativas y aceptarlas (sin estar siempre pendiente) o usar estrategias de afrontamiento para no centrarse en los pensamientos negativos. Si se siente agobiado, puede usar estrategias distractores pero sin caer en el uso frecuente de las mismas. Para que haya un progreso, el cliente debe ir eliminando gradualmente esas conductas defensivas, ya que son un tipo de evitación, que interfiere en el tratamiento y aumenta la probabilidad de recaídas. Es muy importante evaluar su ocurrencia mediante preguntas al cliente para saber si usa estrategias defensivas, mediante autoinformes o mediante preguntas a personas allegadas al paciente (esto último es útil si el cliente no informa debidamente de sus conductas por vergüenza o poca consciencia). Cuidado con las estrategias de afrontamiento: pueden convertirse en estrategias defensivas, por ejemplo cuando el cliente usa la respiración controlada para distraerse de las emociones negativas. En este caso el cliente debería hacer la EV lo antes posible para confirmar que aun sin usar la respiración controlada, las sensaciones negativas no son peligrosas. Niv Nivel el d de e ans ansied ied iedad ad du dura ra rant nt nte e llaa ex expo po posición sición sición.. Debemos informar al paciente de que tener ansiedad durante la EV es normal y útil para que aprenda a tolerarla, ya que la idea es aceptar esas sensaciones y no rechazarlas. Pero si la ansiedad se vuelve excesiva el cliente puede usar estrategias de afrontamiento para manejarla. Otras opciones que tiene el cliente son:  

Recordar que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada. Es importante que haga las actividades aunque esto suponga más ansiedad.

Ata Ataque que quess de pán pánico ico d dur ur urant ant ante e llaa exp exposi osi osición. ción. Estos son menos probables cuando la EV es muy graduada, pero aun así es posible que pasen. Existen 10 reglas para afrontar el pánico: 1. Recordar que las sensaciones son exageraciones de las reacciones normales del estrés. 2. Estas no son peligrosas, solo desagradables. 3. No aumentar el pánico con pensamientos negativos sobre lo que podría ocurrir después. 6 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar

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Observar lo que le ocurre al cuerpo en el presente sin pensar en lo que le podría pasar. No luchar contra el miedo, solo dejar que pase y aceptarlo. Ver que si dejamos de aumentarlo con pensamientos, el miedo se va solo. Cada episodio es una oportunidad para aceptar el miedo sin luchar contra él. Pensar en la satisfacción de todo lo conseguido, incluso si lo conseguimos superar ahora. Cuando uno se siente mejor, debe decidir qué hacer a continuación. Sin esfuerzo ni prisas, seguir con la actividad normal que se quiera realizar.

Hay que trabajar estas reglas con el cliente, personalizándolas si es posibles (por ejemplo apuntarlas en una tarjeta que pueda usar en situaciones temidas). Si el cliente es incapaz de seguir en la situación es aconsejable:     

Que abandone la EV, quedándose cerca de la situación. Que se tranquilice. Que piense en lo que genera el problema y en sus soluciones. Que vuelva a la situación lo más pronto posible. Presenciar una situación temida más fácil que la actual.

La p particip articip articipación ación del ter terap ap apeu eu euta. ta. El psicólogo debe acompañar al paciente durante la EV en los siguientes casos:    

Tenga ciertos trastornos como fobia social, TOC o fobia a los animales. No se atreva a dar el paso en la EV. Se quede estancado en algún momento y deje de progresar. Cumple con EV pero no reduce su ansiedad.

Si son niños, es importante que una persona allegada o el mismo terapeuta les acompañen en las primeras sesiones de EV. La observación por parte del terapeuta le permite ver los miedos del cliente, si usa estrategias defensivas y cuales estrategias de afrontamiento utiliza. El terapeuta debe ser cordial, empático, acogedor, firme (aunque no autoritario) y alentar la independencia del cliente a partir de cierto momento para que este sea capaz de realizar la EV por sí solo y de mantener la mejora conseguida. La co colabo labo labora ra ración ción del co compañ mpañ mpañero ero o de pe perso rso rsonas nas all allegad egad egadas. as. El cliente debe afrontar la situación temida como mínimo dos veces completamente solo. Las demás las puede afrontar con un acompañante, el cual debe tener una formación específica para ayudar de forma adecuada a nuestro paciente, entendiendo los fundamentos, objetivos y el procedimiento de la EV. Sería necesario que el colaborador observe una sesión de EV asistida por el psicólogo para que vea como se hace y que a su vez el terapeuta vea como mínimo dos sesiones de EV para asegurarse de que el colaborador lo hace correctamente. La iimport mport mportancia ancia de la au autoex toex toexpos pos posició ició ición. n. Los pacientes que son más aplicados en las actividades de autoexposición son los que más tienden a mejorar, ya que son más ansiógenas que la EV en compañía. Para que el cliente realice la autoexposición es importante que sepa los beneficios que esta le dará y que sea acordada 7 Si necesitas más apuntes puedes encontrarlos en: https://unybook.com/perfil/smirapar

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entre psicólogo y cliente (lugar, personas implicadas, conductas a realizar, cuándo se harán, etc.) en vez de ser solo asignadas por el psicólogo. Se debe dejar al paciente que tenga iniciativa para elegir las situaciones que quiere afrontar. Emp Empleo leo de me medica dica dicación. ción. Si el cliente toma medicación para la ansiedad, es necesario que siga con ella hasta que vean los beneficios de la EV, entonces se retira (bajo supervisión médica). Sim embargo, si la medicación se toma solo cuando tiene el episodio de ansiedad, debemos aconsejar al paciente que la deje, ya que eso actúa como una estrategia defensiva. Por último debemos indicar que la cafeína y los estimulantes aumentan la ansiedad y que el alcohol y las drogas influyen negativamente en el tratamiento. Otr Otros os asp aspectos ectos a ten tener er en cuent cuentaa ant antes es de la EEV. V.

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Debemos comunicar expectativas de mejora, pero de forma realista, sin exagerar. Debemos entrenar al cliente para valorar más los logros que los fracasos. Anticipar al paciente que el progreso no será lineal, pueden haber contratiempos.

Auto Autorr...