Psicoterapia Dinamica Colli PDF

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“ PSICOTERAPIA DINAMICA – Teoria, clinica, ricerca ” (Colli) PARTE PRIMA - LA PSICOTERAPIA DINAMICA: QUESTIONI GENERALI 1.Che cos’è la psicoterapia dinamica Provare a definire che cosa la psicoterapia dinamica sia è impresa assai ardua. Questa difficoltà è dovuta alla natura della psicoterapia dinamica e ai suoi principi base, difficilmente descrivibili dal punto di vista fenomenologico (si pensi al concetto di inconscio), ma anche alla pluralità di modelli teorico-clinici esistenti (freudiano, psicoanalisi dell’Io, delle relazioni oggettuali, del Sé ecc). La definizione dei confini della psicoterapia dinamica è resa ancora più problematica dal proliferare di modelli di psicoterapia derivati dall’applicazione del trattamento psicoanalitico classico a diverse popolazioni cliniche: si pensi al trattamento basato sulla mentalizzazione per il disturbo borderline di personalità o alla psicoterapia dinamica interpersonale per la depressione. Inoltre, quando si parla di psicoterapia dinamica, si deve distinguere tra una forma di trattamento a breve termine (che dura un massimo di 6 mesi) e una terapia dinamica a lungo termine (che ha una durata di almeno 24 mesi con una frequenza di una o due sedute a settimana). La definizione della psicoterapia dinamica, infine, non riguarda solo una sua distinzione rispetto ad altri approcci terapeutici (cognitivista, sistemico ecc), ma anche una sua differenziazione rispetto al trattamento psicoanalitico così come originariamente descritto da Freud. 1.Le caratteristiche della psicoterapia dinamica Nel corso degli anni, più autori hanno tentato di definire le caratteristiche distintive dei trattamenti analitici e della psicoterapia dinamica rispetto ad altre forme di trattamento. Secondo Otto Kernberg (1999) la psicoterapia dinamica e la psicoanalisi condividono: a) un’attenzione alle dinamiche di transfert e controtransfert b) l’accento sui significati inconsci attivi nel qui e ora della relazione c) l’importanza dell’analisi sistematica della struttura di personalità del paziente d) il riconoscimento dell’impatto delle prime relazioni sulla psicopatologia e sulla relazione terapeutica. Alcuni autori hanno invece posto maggiore accento sul tipo d’interpretazione e sul contributo del terapeuta all’interazione (Gunderson, Gabbard, 1999), definendo la psicoterapia psicodinamica come un trattamento caratterizzato da: a) attenzione alle interazioni tra paziente e terapeuta b) interpretazioni di transfert c) interpretazioni delle resistenze d) attenzione ai contributi del terapeuta alla cocostruzione della relazione (two person field). Glen Gabbard (2010) ha ampliato questa definizione, identificando ulteriori 7 caratteristiche distintive che si riferiscono sia a tipologie di intervento sia ad assunti teorici: 1) gran parte della vita mentale è inconscia; 2) l’adulto è plasmato dalle interazioni fra esperienze infantili e fattori genetici; 3) il transfert è una fonte primaria di comprensione; 4) il controtransfert fornisce indicazioni importanti per comprendere il mondo interno del paziente; 5) la resistenza e la sua elaborazione rappresentano un

elemento centrale del trattamento; 6) i sintomi e i comportamenti hanno molteplici funzioni e sono determinati da motivazioni complesse e spesso inconsce; 7) il terapeuta psicodinamico aiuta il paziente ad acquisire un senso di autenticità ed unicità (punto di chiara derivazione winnicottiana). Alcuni autori hanno posto maggiormente l’accento sulla componente tecnica e si sono concentrati esclusivamente sulle tipologie di intervento caratteristiche degli approcci psicodinamici. Attraverso una review sistematica della letteratura, Blagys e Hilsenroth (2000) hanno individuato le tipologie d'interventi che vengono più frequentemente descritti nella letteratura psicodinamica, utilizzando i risultati di questa review per la costruzione della Comparative Psychotherapy Process Scale (CPPS), uno strumento per la valutazione del processo terapeutico. Interventi del terapeuta nelle psicoterapie psicodinamiche (Shedler, 2010) - Focus sugli affetti e sull’espressione delle emozioni  Nella psicoterapia psicodinamica il terapeuta promuove l’esplorazione e la discussione di tutta la gamma delle emozioni sperimentate dal paziente, inclusi i sentimenti contraddittori, difficili o fonte di angoscia, i sentimenti che il paziente potrebbe inizialmente non essere in grado di riconoscere o comprendere. Questo implica il riconoscimento della differenza tra l’insight cognitivo e l’insight emotivo, che si muove ad un livello più profondo ed è associato al cambiamento. - Focus sull’evitamento di pensieri e sentimenti fonte di angoscia  Le persone mettono in atto, consciamente ed inconsciamente, diverse azioni per evitare aspetti dell’esperienza che sono fonte di angoscia. Questo atteggiamento può assumere diverse forme, tra cui mancare le sedute, arrivare in ritardo oppure essere evasivo. Può anche assumere forme più sottili come cambiare tema del discorso oppure il focalizzarsi su aspetti non significativi dell’esperienza, attenersi ai fatti ed agli eventi evitando l’esperienza affettiva ecc. In termini teorici, gli psicoterapeuti dinamici si concentrano attivamente sull’esplorazione di difese e resistenze. - Identificazione di temi e pattern relazionali ricorrenti (transfert)  Il terapeuta psicodinamico lavora attivamente per identificare ed esplorare nel corso delle sedute i temi ed i pattern ricorrenti nei pensieri, sentimenti, relazioni ed esperienze di vita del paziente. In alcuni casi i pazienti sono consapevoli di tali temi ma si sentono incapaci di sfuggirli, mentre in altri casi i pazienti potrebbero non esserne consapevoli ed il terapeuta ne facilita il riconoscimento e la comprensione. - Focus sullo sviluppo e discussione delle esperienze passate  Legato al tema del transfert è il riconoscimento di come le esperienze passate, specialmente le esperienze di interazione precoci con le figure di attaccamento, rivivano in varie forme nel presente. Il focus non è sul passato in sé ma su come il passato possa fare luce sulle difficoltà psicologiche presenti, con l’obiettivo di aiutare i pazienti a liberarsi dai vincoli del passato e vivere il presente con più autenticità. - Focus sulle relazioni interpersonali  La psicoterapia psicodinamica mette molta enfasi sull’esperienza che il paziente fa nelle relazioni interpersonali (in termini teorici, relazioni oggettuali e legami di attaccamento). Gli aspetti adattivi e non della personalità sono plasmati nel contesto di relazioni di attaccamento, e le difficoltà

psicopatologiche spesso emergono quando i pattern interpersonali interferiscono con la capacità della persona di andare incontro ai propri bisogni affettivi. - Focus sulla relazione terapeutica  La relazione tra paziente e terapeuta è una importante relazione interpersonale, che può diventare significativa ed emotivamente importante. Nella misura in cui vi cono temi ripetitivi nelle interazioni e relazioni del paziente con gli altri significativi, tali temi si riproporranno nella relazione terapeutica. L’emergere di tali temi interpersonali (in termini teorici, transfert e controtransfert) fornisce una esperienza unica di esplorarli nel vivo del loro accadere. L’obiettivo è quello di ottenere una maggiore flessibilità nelle relazioni interpersonali e una capacità più profonda di andare incontro ai propri bisogni interpersonali. - Esplorazione delle fantasie e delle libere associazioni  Il terapeuta incoraggia il paziente a parlare liberamente di tutto ciò che gli viene in mente, al fine di esplorare diverse aree della vita mentale tra cui desideri, paure, fantasie, sogni e sogni a occhi aperti. Questo materiale viene considerato una preziosa fonte di informazione sul mondo interno del paziente e sul modo in cui viene dato senso all’esperienza vissuta. Diverso è il discorso proposto da Nancy McWilliams (2004), la quale pone l’accento su una particolare “sensibilità” del terapeuta dinamico che si dovrebbe caratterizzare per un mix di rispettosa curiosità per la soggettività del paziente, disposizione ad attuare identificazioni empatiche, unita al rispetto per una visione complessa del paziente e della sua soggettività. Questa definizione pone però altre questioni, ad esempio occorre considerare fino a che punto queste caratteristiche possano essere considerate disposizioni individuali o dispositivi tecnici. Un altro modo di definire gli approcci psicodinamici può consistere nel sistematizzare i principi teorici che ne sono alla base. Fonagy e Target (2011) ritengono che la terapia dinamica si caratterizzi per il comune riferimento a 8 principi teorici fondamentali: 1) causalità psichica 2) limite della coscienza e influenza stati mentali inconsci 3) rappresentazioni interne delle relazioni interpersonali 4) onnipresenza del conflitto psichico 5) difese psichiche 6) complessità dei significati 7) importanza della relazione terapeutica 8) prospettiva evolutiva. Questi principi teorici possono essere considerati degli assunti condivisi in maniera più o meno marcata dai diversi approcci di psicoterapia dinamica. I differenti modelli, tuttavia, non si distinguono tanto per l’adesione o meno ai principi elencati, ma per l’interpretazione peculiare di ognuno di essi (ad esempio l’inconscio può essere concepito in termini pulsionali o relazionali). È importante osservare come gli 8 assunti teorici non siano del tutto sovrapponibili con quelli che Freud considerava i principi cardine della psicoanalisi: l’esistenza di processi psichici inconsci; l’accettazione della dottrina della resistenza e della rimozione; il riconoscimento dell’importanza della sessualità e del complesso edipico; il sogno e la sua interpretazione. 2.Psicoterapia psicodinamica e psicoanalisi La storia del dibattito sul rapporto tra psicoanalisi e psicoterapia dinamica può essere suddivisa in 3 fasi principali (Wallerstein, 1989).

1) La preistoria della psicoterapia dinamica: periodo, espresso da Freud, Jones, Glover, e più tardi anche da Gitelson e altri autori, in cui si riteneva che esistessero solo due tipi di psicoterapie: la psicoanalisi da una parte, e tutte le altre psicoterapie, "nient'altro che suggestione”, dall’altra; 2) Periodo del "consenso psicoanalitico” (dagli anni '40 agli anni ’70): caratterizzato da due posizioni teoriche distinte: la posizione maggioritaria (il "consenso"), espressa nel 1954 da Bibring, Gill, Rangell, e Leo Stone, che prevede che, sebbene psicoanalisi e psicoterapia dinamica utilizzino la stessa cornice teorica psicoanalitica, vi siano precise differenze in termini di indicazioni, tecniche, scopi, ecc. e la posizione minoritaria, rappresentata tra gli altri da Alexander e Fromm-Reichmann, che sostiene come non vi sia alcuna differenza tra i due modelli terapeutici, ma una totale sovrapposizione; questi autori si rifanno a Sullivan (il quale a sua volta si riallacciava a Freud, quando disse che per psicoanalisi si può intendere ogni psicoterapia basata sui concetti di transfert e resistenza); 3) Periodo del "consenso frammentato” (dagli anni '70 ad oggi): ha ufficialmente inizio ad un Simposio del 1979 in cui furono invitati tre autori (Gill, Rangell e Stone), intervenuti al dibattito del 1954, affinché esponessero le loro posizioni a 25 anni di distanza. Questo periodo storico si caratterizza per la profonda revisione da parte di Gill dei suoi precedenti contributi, in favore di una distinzione meno netta tra psicoanalisi e psicoterapie dinamiche. A dire il vero, lo stesso Freud riconosceva come fosse difficile, nella pratica clinica reale, attuare tout court un modello puramente analitico: “è anche molto probabile che l'applicazione su vasta scala della nostra terapia ci obbligherà a legare in larga misura il puro oro dell'analisi con il bronzo della suggestione diretta” (Freud, 1918). Molte delle modificazioni del trattamento analitico classico derivano dall'incontro di tale metodo con patologie differenti da quella nevrotica. Come ha ben messo in luce Green (1975), la nevrosi ha costituito la pietra angolare per la costruzione dell'edificio psicoanalitico freudiano, tuttavia dobbiamo chiederci, “senza mettere in dubbio la validità del modello della nevrosi” se oggi “la sua funzione di riferimento non sia più così evidente”. Inizialmente infatti si riteneva la psicoanalisi un metodo terapeutico applicabile unicamente all'area dei disturbi nevrotici. Nel corso degli anni numerosi sono gli analisti che si sono cimentati, anche con successo, nell'analisi di patologie più gravi, modificando la tecnica analitica al fine del trattamento di questi pazienti ma inevitabilmente riproponendo la questione se considerare analitici questi trattamenti. Eissler (1953) nel tentativo di risolvere il dibattito su punti in contatto e differenze tra psicoanalisi e psicoterapia dinamica ha introdotto il concetto di “parametro di tecnica”: teorizzò un "modello di tecnica di base" ideale, in cui gli interventi sono limitati solamente all’interpretazione e l'Io del paziente è talmente forte da tollerare ed elaborare i significati trasmessi dalle interpretazioni. Tale modello ideale va inevitabilmente incontro a modificazioni con pazienti difficili (soprattutto fobici, schizofrenici, delinquenti, ecc.), che non possono tollerare questa tecnica di base. Il termine "parametro di tecnica” indica una modificazione della tecnica resa necessaria dalle condizioni deficitarie dell'Io del paziente, che può riguardare l’introduzione di vari tipi di interventi, quali la rassicurazione, il consiglio, il ritorno alla posizione vis-à-vis, la prescrizione di un comportamento, lo stabilire con autorità la data del termine della analisi per

mobilizzare eventuali resistenze (tecniche praticate da Freud con l'Uomo dei lupi), e così via. Un trattamento e le connesse tecniche possono essere chiamate ancora "psicoanalisi" quando l'introduzione di un parametro di tecnica è giustificata dalle seguenti quattro condizioni: 1) deve essere introdotto solamente quando sia provato che la tecnica di base non è sufficiente; 2) non deve mai oltrepassare il minimo inevitabile; 3) deve condurre alla sua auto-eliminazione; 4) le sue ripercussioni sul transfert non devono mai essere tali che non possa più essere abolito dall'interpretazione. Il più grande limite di tale impostazione è nel fatto che l’analista viene visto come un essere razionale, le cui scelte relative ai parametri sono totalmente consapevoli e non sono invece in parte derivate anche dalla particolare matrice di transfert/controtransfert che si viene a creare con uno specifico paziente. Ancora, la differenza tra psicoanalisi e psicoterapia psicodinamica può essere espressa collocando tali trattamenti lungo un continuum supportivo-espressivo (Luborsky, 1984; Gabbard, 1994). Su una polarità espressiva si collocano i trattamenti psicoanalitici caratterizzati da un setting a elevata frequenza delle sedute, un atteggiamento dell’analista orientato all’astinenza e alla neutralità, l’uso privilegiato delle interpretazioni, una particolare attenzione alla resistenza, al transfert e all’utilizzo del controtransfert ai fini della comprensione del paziente. Su una polarità supportiva, invece, si trovano i trattamenti che si caratterizzano per una bassa frequenza, l’utilizzo di interventi del terapeuta (consigli diretti, identificazione empatica ecc), con un focus importante sulle problematiche attuali. La psicoterapia dinamica generalmente viene collocata più o meno nel mezzo rispetto a queste 2 polarità. Curiosamente quindi, la psicoterapia dinamica si definisce più per quello che non è che per quello che realmente è. Un ultimo modo per differenziare i trattamenti analitici dalle terapie espressive consiste nel prendere in considerazione le differenze negli obiettivi terapeutici. L’obiettivo della psicoanalisi è un cambiamento strutturale profondo, l’integrazione nell’Io cosciente del conflitto inconscio rimosso o dissociato. Nella psicoterapia psicodinamica o espressiva, invece, l’obiettivo è una riorganizzazione parziale della struttura psichica nel contesto di un significativo mutamento sintomatico. L’obiettivo della psicoterapia di sostegno è un migliore equilibrio adattivo delle configurazioni pulsione/difesa, con un rafforzamento delle difese come dei derivati pulsionali. 2.1.Criteri estrinseci e criteri intrinseci Un modo di affrontare le differenze tra psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica o psicodinamica è quello di distinguere i fattori estrinseci (o formali) e i criteri intrinseci (o funzionali). Con il termine criteri estrinseci generalmente si fa riferimento a elementi quali numero di sedute settimanali (da 3 a 5 per i trattamenti analitici, tra 1 e 3 per le psicoterapie dinamiche), l’uso del lettino, l’applicazione alla popolazione clinica target dei pazienti nevrotici. I criteri intrinseci o funzionali sono invece gli elementi legati direttamente alla teoria della tecnica, quali interpretazioni del transfert e delle resistenze, neutralità dell’analista, ecc. Secondo Gill (1954), la psicoanalisi si differenzia dalle psicoterapie dinamiche per alcuni elementi quali: la centralità dell’analisi del transfert; la neutralità tecnica dell’analista;

l’induzione di una “nevrosi di transfert regressiva”; la risoluzione di questa nevrosi transferale regressiva solo o prevalentemente con lo strumento dell’interpretazione. Gill ha rivisto il suo pensiero sino a ritenere la psicoanalisi applicabile nelle più diverse situazioni (servizio pubblico, terapie brevi ecc) e a una gamma di pazienti più vasta di quanto prima ipotizzato. Così i criteri estrinseci che si vengono a modificare sono per Gill (1984): frequenza delle sedute (che può essere più flessibile nella misura in cui questo diventa uno strumento analitico importante, interpretabile con il paziente); uso del lettino (che può diventare esso stesso fonte di resistenze); selezione dei pazienti (solo una piccola minoranza degli analisti ritiene che la tecnica classica sia applicabile a tutti i pazienti e attualmente si accettano modifiche tecniche a seconda delle manifestazioni psicopatologiche).

3.La definizione della psicoterapia dinamica attraverso le ricerche empiriche Alcuni autori hanno provato a indagare le differenze tra trattamenti psicodinamici e altre forme di trattamento dal punto di vista empirico. Rilevanti sono gli studi sui prototipi ideali di trattamento. Sulla base di questo paradigma di ricerca, viene chiesto a clinici esperti di un determinato orientamento di descrivere attraverso gli item del Psychotherapy Process Q-set (PQS; Jones, 1985), uno strumento Q-sort * per la valutazione del processo psicoterapeutico, il modello ideale di trattamento secondo il loro orientamento teorico. Questo ha portato all’identificazione di diversi modelli ideali di trattamento; i seguenti sono gli item più descrittivi per la terapia psicoanalitica, cognitiva e dinamica supportivo-espressiva.

* la metodologia Q-sort è una misura ipsativa (a ciascuna caratteristica viene assegnato un punteggio in base alla descrittività rispetto al soggetto da valutare) basata su una distribuzione forzata (il siglatore deve collocare, per ogni pila, un numero prestabilito di carte/item). È stata ideata per valutare in modo affidabile la soggettività, più che l’oggettività, dell’esperienza. È considerata da più parti come la metodologia d’elezione per lo studio della soggettività, in quanto confronta l’individuo con sé stesso, preservando l’unicità delle caratteristiche individuali. 2.Teorie dell’azione terapeutica 1.Che cos’è l’azione terapeutica? Il termine “azione terapeutica”, utilizzato soprattutto in ambito psicoanalitico, si riferisce ai “processi e fattori responsabili del cambiamento che avviene in terapia” (Eagle, 2011). Nel corso degli anni sono stati proposti numerosi modelli dell’azione terapeutica, spesso distanti tra loro. Tale pluralità ha delle conseguenze importanti dal punto di vista dell’intervento clinico, della formazione e della ricerca. Le diverse concezioni del processo analitico sono altamente soggettive e sembrano essere il risultato di generalizzazioni condivise da sottogruppi di analisti, per cui la definizione di cosa sia l’azione terapeutica per uno psicoanalista dipenderà dalla teoria generale preferita da quell’analista. Le differenze tra i modelli talvolta sembrano...