Tema 5 Psicoterapia PDF

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Apuntes tomados en las clases de Psicoterapia, asignatura impartida por el profesor Antonio García de la Hoz. Curso 2016-2017. Nota final obtenida en la asignatura: 7'9....

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TEMA%5.%LOS%CASOS%CLÁSICOS%DE%FREUD%Y%SU%IMPORTANCIA% TÉCNICA% % %

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Caso%“Ratman”%(1907-1908)% A"propósito"de"un"caso"de"neurosis"obsesiva!(1909)! % El caso de “El hombre de las ratas” o “Ratman” constituye un historial muy complejo que duró unos nueve meses: empezó en septiembre de 1907 y acabó en julio de 1908. El paciente tenía 29 años cuando fue a terapia con Freud. Este se sentía muy identificado con el paciente, el caso es un claro ejemplo de contratransferencia positiva. La!importancia!del!caso!“Ratman”! 1) Único tratamiento de Freud reputado por él como exitoso. 2) Es su principal exposición sobre la neurosis obsesiva. Este trastorno es el que se conoce actualmente como TOC (trastorno obsesivo-compulsivo). 3) Primer paciente varón de sus casos famosos. 4) Único tratamiento de Freud del que poseemos sus notas clínicas diarias. De este historial se conservan las notas que Freud tomaba día a día sobre el paciente. Este es un aspecto importante ya que en las notas clínicas la madre del paciente es omnipresente, es la persona más nombrada por él en sus sesiones y, sin embargo, en el historial publicado no aparece. La que hace el papel fundamental para esta persona, un paciente neurótico obsesivo hombre, es la madre. Freud oculta el hecho de que, una vez que compartió con él sus honorarios, el paciente le contestó “tengo que consultárselo a mamá”. 5) Única visión del concepto de “Alianza terapéutica” en sus casos famosos. 6) Es el caso del que ofreció más conferencias y charlas a sus alumnos. La época en la Freud ve a este paciente es la época en la que empieza a tener alumnos. Estaba tan entusiasmado con el caso que en casi todas sus sesiones lo nombraba. 7) Exposición de 4 horas seguidas en el 1º Congreso Psicoanalítico (Salzburgo, 1908). Otra evidencia más de que a Freud le interesaba enormemente este caso. El paciente, un hombre de 29 años, le dice a Freud que hay tres aspectos fundamentales por los que sufre: 1. Ideas de suicidio. El paciente decía que cuando se afeitaba tenía el impulso de cortarse la yugular. Los neuróticos obsesivos nunca pasan al acto, se caracterizan por las ideas de suicidio, no por los intentos. 2. Ideas obsesivas. Temía hacer daño a las personas que le querían: su novia, a la que se refería como “la dama de mis pensamientos”, y su padre, aunque este ya había fallecido. 3. Rituales compulsivos. El paciente llevaba a cabo gran cantidad de los mismos. Por ejemplo, contaba los segundos que pasaban entre el relámpago y el trueno cuando había una tormenta, y tenía que hacerlo cada vez más rápido. La historia de este sujeto se desencadena según él cuando está haciendo prácticas militares para reservista. En un momento de una marcha militar, un comandante comentó el siguiente tormento chino: los hombres que hacían mal las prácticas en el ejército eran condenados a hacer sus necesidades fisiológicas en un cajón lleno de ratas, que acababan entrando por el ano de la persona. La escucha de este tormento desencadenó todo su malestar. A sus 29 años no había terminado la carrera de Derecho porque estaba obsesionado con este tema. El paciente juega con los significantes de los sonidos acústicos de las palabras. Las palabra “rata” le abre un campo de significaciones muy amplio: ratte (rata), rate (plazo para pagar una deuda), heiraten (casarse)…

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COMPULSIÓN%A%LA%REPETICIÓN%(wiederholungszwang)%EN%EL%CASO%“RATMAN”% La compulsión a la repetición viene a decir que todos los seres humanos por momentos repetimos estructuras. El concepto “repetición” es fundamental en psicoterapia. Freud lo teoriza en 1914, lo que no significa que no existiera antes. Concretamente en el caso de paciente, este concepto se observa a la perfección en los tres momentos siguientes: 1. INFANCIA (7 años). La primera historia ocurre cuando el paciente tiene 7 años. En su familia todas eran chicas menos él y su hermano menor. Un día el paciente escucha a la institutriz decir a las otras mujeres de la casa lo siguiente: “con el pequeño sí se podría hacer, pero Pablo es muy torpe y no acierta”. No sabe qué es lo que quería decir con estas palabras, pero al paciente le dolió sentirse pospuesto a su hermano. 2. ADOLESCENCIA (14 años). A los 14 años, ya con más consciencia, el paciente sufre lo que él llama la primera y más terrible desilusión de su vida. Se hace muy amigo de un estudiante 4 o 5 años mayor que él. El tener un amigo tan bueno eleva en gran medida su autoestima. En las neurosis obsesivas siempre aparece esta figura, complementaria a la que aparece en las histerias femeninas. La gran decepción llega cuando el paciente se da cuenta de que este estudiante lo utilizaba para entrar en su casa y cortejar a una de sus hermanas, que era quien le interesaba realmente. El estudiante ocupa ahora el sitio de la institutriz. 3. ADULTEZ (29 años). Freud describe en el historial un período intrincado en el que el paciente está especialmente agresivo con él. El hombre le dice que “su mujer es fea y se tira pedos”, que “tiene un despacho horroroso para ser un terapeuta tan famoso”, se mete con su hija, etc. (período de transferencia negativa). En un momento dado el paciente se plantea por qué Freud aguanta todos estos ataques y llega a la conclusión de que es porque Freud le quiere para yerno. La primera y la segunda escena son escenas reales. La estructura es la misma: “prefieren a otro antes que a mí”; en el primer caso la institutriz prefiere a su hermano antes que a él y en el segundo el amigo prefiere a su hermana. La tercera es una escena imaginaria (transferencial). Freud estaba verdaderamente fascinado con este paciente, pero el sujeto no piensa que lo puedan llegar a querer por ser él mismo: “no puede ser que Freud me aguante”. A lo largo de su vida ha sido engañado y manipulado, así que imagina que Freud tiene un interés en él, como el que tuvo en su día el estudiante.

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Como le ha pasado lo mismo en la infancia y la adolescencia, repite la misma estructura en la adultez: “no soy capaz de despertar amor por mí mismo, tiene que haber un interés detrás”. El “no es posible que me aprecien” es la estructura de pensamiento fundamental del neurótico obsesivo, que siempre piensa en otros intereses antes que en el amor. Freud piensa que hay un momento en el caso que es el verdadero desencadenante de la enfermedad, diferente al que dice el paciente (escucha del tormento de las ratas): una conversación que tuvo con su madre, en la cual la madre le dijo que cuando terminara la carrera de Derecho le iba a ofrecer en matrimonio con una prima rica. Freud piensa que esta conversación es el desencadenante verdadero de la enfermedad, al entrar en conflicto “la dama de mis pensamientos” y la persona que le propone su madre. Freud también piensa que el paciente no acaba la carrera por no hacer frente a este conflicto. Este mismo conflicto lo tuvo el padre del paciente, ya que antes de casarse con su madre había cortejado a una chica muy bella, pero pobre. Cuando el padre tuvo este dilema cortó la historia con esa chica para casarse con la madre del paciente. El paciente piensa que su padre lo hizo mal. Ahora Ratman se encuentra en la misma situación, en el mismo dilema con el que se encontró su padre, en la obligación de elegir entre “la dama de mis pensamientos” (Gisela) y la prima rica que le ofrece su madre. Por no elegir es por lo que se ha convertido en neurótico obsesivo. Esta historia se la cuenta su madre al paciente cuando el padre ya había muerto. La madre le decía que hiciera lo mismo que hizo su padre. Por otro lado, Ratman piensa que Freud le trata tan bien porque le quiere casar con su hija. Es decir, según el paciente, Freud está haciendo el papel de su madre. A Freud, igual que en el caso Dora, le adjudican un papel de mujer. Freud denomina este caso como exitoso probablemente porque hace un papel materno de verdad.

Padre de Ratman

Chica guapa y pobre

Madre de Ratman

Ratman

Gisela ("la dama de mis pensamientos")

Prima rica de su madre

Hay que hacer una distinción entre amor puro, pasión, y amor sádico. El amor sádico no tiene nada que ver con la perversión sádica, sino que es un amor en el que priman los intereses: el poder, el dinero, el prestigio, el acceso social, etc. El paciente tenía una fantasía en la que la chica se casaba con otro, se iba a trabajar a una oficina con él, y después de cometer este un acto deleznable se arrojaba a sus pies y le decía al paciente que la salvara. Esta fantasía denota cierto sadismo en el paciente. Las relaciones de Ratman estaban dominadas por el amor sádico. El obsesivo es una persona que siempre antepone en sus relaciones el interés al amor puro, ya que ese ha sido su aprendizaje. Lo que ha primado siempre en las relaciones de Ratman ha sido el interés de las otras personas.

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El obsesivo es incapaz de enamorarse en el sentido recíproco de la palabra; convencer a una persona obsesiva de que la quieres es una ardua tarea. Si se la logra convencer estará curada. Con un neurótico obsesivo hay que ponerse en el lugar de la persona culpable de que se desarrolle este tipo de relación amorosa, en este caso la madre de Ratman, y reparar lo que ha hecho. Es decir, la madre de Ratman es la que ha hecho a su hijo así. Un paciente obsesivo le dijo al terapeuta que le gustaría que las sesiones fueran más democráticas. Le dijo, señalando al suelo, que le gustaría que estuviese ahí sentando. Por tanto, el paciente no quería que el terapeuta estuviese en su misma situación, sino más abajo. Esto es sadismo. Los obsesivos son muy pulcros con el lenguaje, cuidan mucho sus palabras. En un momento determinado del proceso terapéutico, Ratman piensa en suicidarse. Empezó a correr en días que hacía mucho calor, a hacer escaladas, a dejar las comidas por la mitad, etc. (ideas de suicidio indirecto). Además, a veces tenía el impulso de tirarse por las montañas cuando escalaba (ideas de suicidio directo). En esos momentos, Gisela estaba siendo cortejada por un primo inglés llamado Richard (Dick). En alemán dick es gordo. Freud le dice a Ratman que quiere adelgazar porque está celoso de Dick, hecho que Ratman rechaza. Freud ha jugado mal con el lenguaje, tenía que haber dicho algo como “quieres eliminar a Dick” y ver qué hubiera respondido el paciente. En psicoterapia es tremendamente importante el cómo se manejan las palabras. Los obsesivos son muy pulcros con el lenguaje, no se equivocan casi nunca, pero cuando fallan lo hacen de una forma estrepitosa. Muchos obsesivos tienen un modelo masculino. Cuando fallan con el lenguaje lo hacen casi siempre con el cambio de género. Que un hombre fornido diga “estoy muy asustada” podría relatar falta de virilidad. ¿Qué!paso!con!Ratman?!! El paciente termina casándose con Gisela, con la mujer que quiere, y termina la carrera para ser abogado.

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Caso%“Wolfman”%(1910-1914/1919-1920)% Historia"de"una"neurosis"infantil"(1918)! ! Cronología%y%datos%biográficos%% 1887 (24 de diciembre).- Cal. Juliano, usado en Rusia entonces (6 de enero).- Cal. Gregoriano, usado en el resto de Europa Nacimiento de Sergei Pankeieff (Petrov) en Ucrania Anna, hermana dos años mayor 1891.- Sueño de los lobos (4 años) 1892.- La familia se traslada a Odessa 1906.- Suicidio de su hermana Anna (22 años) al final del verano 1908.- Siendo atendido por Kraepelin en Múnich a causa de una “depresión”, se enamora de Teresa (enfermera del sanatorio). Se entera del suicidio de su padre (49 años) en Moscú. 1909.- Muerte de un tío, que padecía paranoia. Hereda una finca en Crimea 1910.- A principio de febrero, inicia la terapia con Freud (23 años) 1914 (28 de junio).- Fin de su análisis con Freud, coincidiendo con el asesinato del archiduque Fernando y su esposa en Sarajevo 1915.- Se casa con Teresa. Aprueba los exámenes de derecho en Odessa 1919.- Visita a Freud, quien le entrega un ejemplar de su propio caso clínico. Inicia un segundo análisis con Freud. Muerte de Elsa, hija del 1º matrimonio de Teresa 1920.- Termina su 2º análisis con Freud. Queda en la Ruina. Consigue un modesto empleo en una aseguradora 1926.- Inicia análisis con Ruth Mack Brunswick (39 años) 1927.- Inicio amistad con Muriel Gardiner, (joven psicoanalista norteamericana) 1938 (31 de marzo).- Suicidio de Teresa El “anschluss” 1950.- Jubilación anticipada 1951.- Episodio psicótico 1953.- Muerte de su madre (89 años) que vivía con él desde hacía 14 años, tras el suicidio de Teresa

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Médicos,%terapeutas,%psicoanalistas% %

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% El Hombre de los Lobos era un paciente rico que vio a los psiquiatras más prestigiosos de la Alemania de la época. Antes de Freud el paciente fue tratado por otros psicoterapeutas como Kraepelin y después de Freud también, ya que este no logró curarlo. Así, este paciente pasó prácticamente toda su vida en tratamiento. Es un paciente emblemático para el Psicoanálisis, ya que recorre toda la historia europea; vive la I Guerra Mundial, se suicida su padre, su hermana y su novia, vive la II Guerra Mundial y se arruina con la revolución de Lenin, haciéndole Freud terapia gratis en este segundo periodo.

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Existe una doble tradición a la hora de interpretar sueños: •

Tradición Freudiana.

La interpretación de los sueños es un descubrimiento freudiano. Interpretar un sueño es darlo historia, no contenido. Además, hay que dar historia a cada elemento del sueño (esta es la base de la asociación libre). Contamos con dos tipos de sueños analizados completamente por Freud: - Los propios sueños de Freud. En la obra La interpretación de los sueños Freud analizó sus propios sueños. Sin embargo, Freud no publicó en análisis completo de muchos de los mismos para evitar sobreexponerse, ya que se trata de algo muy privado. - Sueños del Hombre de los Lobos. El Hombre de los Lobos es un paciente que Freud no llegó a entender bien nunca, ya que no encuadraba en su psicopatología (neurosis/psicosis) –Freud no tenía claro su diagnóstico. La psicopatología de este paciente empieza con una enfermedad veneria que sufre a los 18 años. Al paciente le diagnostican posteriormente un trastorno psicótico. Freud no cree que este sea su verdadero diagnóstico, pero tampoco lo ve neurótico. Lo que cree Freud que padece el paciente es un trastorno obsesivo mal curado. Sin embargo, el paciente en realidad sufría un trastorno de personalidad grave, el llamado “trastorno límite de la personalidad” (TLP o borderline) ahora. El tratamiento con Freud duró cuatro años y medio aproximadamente, un periodo bastante extendido en el tiempo. A los tres años Freud se dio cuenta de que estaba estancado y amenazó al paciente con la ruptura de la psicoterapia si no avanzaba. Wolfman, temeroso de perder la relación con Freud, empezó a colaborar para cambiar esta situación. Este hecho ha quedado curiosamente como fundamento de la psicoterapia breve. Esta es la etapa (a partir de los tres años de psicoterapia) en la que Freud analizó un sueño de angustia del paciente (lo que hoy llamaríamos “pesadilla”), que aparece a continuación. El paciente lo soñó por primera vez cuando tenía cuatro años, y desde entonces se le ha repetido en multitud de ocasiones, sin nunca llegar a una solución correcta del mismo. A la hora de analizar un sueño Freud distinguía entre contenido manifiesto (lo que se sueña) y contenido latente (lo que está detrás de lo que se sueña). Lo que aparece en cursiva y negrita es el contenido manifiesto del sueño, el resto son comentarios respecto al mismo. Cuando Freud ve al paciente en consulta este tiene unos 30 años. Pese a realizarse la psicoterapia con un paciente adulto, en su obra Historia de una neurosis infantil Freud construye la infancia del paciente a partir de las aproximadamente mil sesiones que comparte con el mismo; no es un historial sobre el adulto que ve. Por esta razón, por construir la infancia del paciente sin explicar bien lo que le ocurre de adulto, la principal crítica que se ha realizado a este historial es que es demasiado inventivo. •

Tradición Jungiana.

Los que más trabajan los sueños en psicoterapia son los psicoterapeutas Jungianos (Jung fue un discípulo de Freud). Según estos, hacemos lo mismo soñando que los psicóticos delirando. De este modo se realiza una interpretación de los delirios de los psicóticos y de los sueños de los que no lo son. !

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El!sueño!de!los!lobos! ! “Soñé que era de noche y estaba acostado en mi cama (mi cama tenía los pies hacia la ventana, a través de la cual se veía una hilera de viejos nogales. Sé que cuando tuve este sueño era una noche de invierno). De pronto se abre sola la ventana, y veo, con gran sobresalto, que en las ramas de un grueso nogal que se alza ante la ventana hay encaramados unos cuantos lobos blancos. Eran seis o siete, totalmente blancos, y parecían más bien zorros o perros de ganado, pues tenían grandes colas como los zorros y enderezaban las orejas como los perros cuando ventean algo. Preso de horrible angustia, sin duda a ser comido por los lobos, empecé a gritar… Y desperté. Mi niñera acudió para ver lo que me pasaba y tardó largo rato en convencerme de que sólo había sido un sueño: tan clara y precisamente había visto abrirse la ventana y los lobos posados en el árbol. Por fin me tranquilicé, sintiéndome como salvado de un peligro, y volví a dormirme. El único movimiento del sueño fue el abrirse la ventana, pues los lobos permanecieron quietos en las ramas del árbol, a derecha e izquierda del tronco y mirándome. Parecía como si toda su atención estuviera fija en mí. Creo que este fue mi primer sueño de angustia. Tendría entonces tres o cuatro años, cinco a lo más. Desde esa noche hasta mis once o doce años tuve siempre angustia de ver algo terrible en sueños”.

El sueño de los lobos, dibujado por El Hombre de los Lobos

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Reglas!técnicas!freudianas!para!la!interpretación!de!los!sueños!! Para interpretar el sueño del Hombre de los Lobos Freud utiliza fundamentalmente tres “trucos”, tres reglas técnicas que se analizan a continuación.

1. La sensación de realidad (Wirlichkeitgefülh). La primera cosa que llama la atención a Freud respecto al sueño del paciente es su sensación de realidad o Wirlichkeitgefülh (no existe una palabra en castellano para referirnos a la misma). Algunas veces nos cuesta unos segundos darnos cuenta cuando despertamos de un sueño de que solo ha sido eso, un sueño. Esto ocurre principalmente en los sueños de angustia relacionados con la muerte y el sexo. Según Freud, cuando despertamos con sentimiento de realidad tras un sueño es porque lo que hemos soñado nos invade mucho y esconde detrás una escena objetivamente real, algo que nos ha ocurrido en la vida real. Por tanto, como el Hombre de los Lobos despierta con sensación de realidad de su sueño, tiene que haber detrás una escena que ha ocurrido realmente antes lo de los cuatro años (edad a la que tiene este sueño el paciente). 2. La deformación por inversión elaborada por el paciente. Como ya hemos mencionado en otras ocasiones, una regla fundamental en psicoterapia es pensar en quién soy yo para el paciente. En este caso, una pilar fundamental para la interpretación de los sueños es pensar quién soy yo en el sueño. En psicoterapia gestáltica es importante la personificación que realiza el sujeto con cada elemento del sueño a la hora de interpretarlo. Por ejemplo, si el paciente sueña “voy viajando en

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un tren viendo un prado verde” habría que preguntarle qué siente siendo un prado verde, qué siente siendo un tren. Para Freud también es fundamental saber con qué se siente más identificado el paciente. Para ejemplificar esto comparte un sueño propio, una ocasión en la sueña que está en un barco y ve al capitán morir. Freud dice representarse más con el capitán del barco al que ve morir que con él mismo. De este modo, el Hombre de los Lobos tendría que preguntarse quién es él en el sueño, si el que se angustia en el cama o el que mira fijamente. El Hombre de los Lobos refiere que la ventana que se abre son ...