PULSO ARTERIAL: caracteristicas, deficnicion, forma practica PDF

Preview

Summary

SEMIOLOGIA. Pulso arterial: definición, características, forma practica.
En medicina, el pulso de una persona es una onda de presión provocada por la expansión de las arterias como consecuencia de la circulación de sangre bombeada por el corazón....

Description

PULSO ARTERIAL Las pulsaciones arteriales traducen los cambios de tensión o dureza de su pared, al mismo tiempo que de su volumen, generados ambos por la onda de presión y expansión provocada por la expulsión de sangre desde el VI hacia la aorta, esta se transmite a todas las arterias, siendo visibles en algunas de ellas y palpable en aquellas accesibles a la exploración manual. La percepción de esta onda implica el reconocimiento del pulso arterial y por lo tanto nos aporta información acerca del funcionamiento de la bomba izquierda y del estado de las arterias tanto en condiciones normales como patológicas.

¿DONDE y COMO? Casi siempre se recurre a las arterias radiales por ser cómodas y accesibles, pero en algunas circunstancias se pueden emplear otras como:

Pitana, Carolina.

TECNICA DEL EXAMEN La arteria radial se explora en la corredera radial entre los tendones flexores de la mano y la apófisis estiloides del radio. Se utilizan los tres dedos centrales de la mano colocada en forma de pinza. El índice o proximal se usa para comprimir la arteria y evaluar su tensión o dureza. El anular o distal puede descubrir si en realidad existe pulso recurrente desde la cubital, a través de los arcos palmares, al ocasionar la desaparición de las pulsaciones percibidas por los otros dos, cuando se ocluye la radial. También conviene explorar de manera simultánea, por un breve lapso, ambas arterias radiales. Así es posible poner en evidencia su existe o no pulsos diferente, en amplitud o tiempo de aparición, en ambos brazos.

CARACTERISTICAS A EXPLORAR

AFRATIFS A-

ANATOMIA DE LA ARTERIA

NORMAL

PATOLOGICO

Las arterias son lisas, blandas y de recorrido rectilíneo. Sus bordes no deben percibirse por lo que los limites arteriales solo se deducen de sus pulsaciones. Dejan de percibirse tanto los latidos como arterias: cuando el flujo arterial desciende a cierto nivel. En algunos casos, arterias sanas, pero con el tono vasomotor aumentado de manera sostenida (hipertonía arterial diastólica) pueden ofrecer el aspecto de cordón de las arterias esclerosadas. Para descartar esta patología el vaciamiento logrado por el desplazamiento divergente de los dedos externos (índice y anular) hace que el dedo medio deje de percibir la sensación de cuerda, hecho que no ocurre en las arterias endurecidas por esclerosis.

Si hay cambios arterioscleróticos, las arterias se palpan como cuerda, debido al aumento en grosor de la pared o dureza. Esto puede ser normal, en personas mayores de 70 años. Si a estos cambios se agrega flexuosidad indica esclerosis arterial. En tales casos, los latidos tienden a ser amplios y visibles. Si las paredes se se presentan rugosas, con placas o anillos (en traque de pollo), pueden existir ateromas calcificados o infiltración calcárea de la capa muscular media de Monckeberg, los primeros acompañados de una notoria disminución de las pulsaciones debido a reducción de la luz. Y en el caso de la segunda, las ondas pulsátiles son amplias y tensas, dado que tal afección no es oclusiva.

Pitana, Carolina.

AF- FRECUENCIA La frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal: • • •

60 y 100 l/min para el adulto 80 y 120 l/min en el niño 100 y 150 l/min en el periodo neonatal.

NORMAL

AUMENTA

DISMINUYE

FISIOLOGICO La frecuencia cardiaca y de pulso del adulto normal en reposo oscila entre 70 y 80 l/min y es mayor en la mujer que en el hombre. Al adoptar la posición erecta la FC se incrementa en un 10 a 15% con respecto a la observada en decúbito dorsal. Un porcentaje de aumento superior se observa en periodos digestivos, en la obesidad y en el embarazo. Durante el sueño (aumenta tono vagal)

DÉFICIT DE PULSO: se produce cuando la frecuencia de pulso es menor que la frecuencia cardiaca central auscultada y las pulsaciones son muy débiles.

TAQUIFIGMIA: cuando la FC se encuentra por encima de los límites máximos. Causas: • • •

•

• •

Varias infusiones (mate, café, té, chocolate), el cigarrillo y numerosos fármacos con acción adrenérgica. Fiebre: aumenta 10 latidos por grado de temperatura que supere los 37grados. Bradicardia relativa (aunque la frecuencia sea elevada): esto ocurre en algunas enfermedades febriles en donde el aumento es escaso o al menos proporcionalmente menor, es decir aumentan los latidos por aumento de temperatura, pero no aumenta precisamente 10 latidos por grado de temperatura, sino que el aumento es menor por eso se denomina bradicardia por mas que la frecuencia sea elevada más de lo normal. Las dos afecciones más típicas que presentan este fenómeno de bradicardia relativa son la fiebre tifoidea y la gripe común. Simpaticotonía marcada. Sobre todo, ocurre en las mujeres en donde la FC en reposo es elevada (100-120 l/min) y puede llegar a 150 l/min con el mas ligero esfuerzo o emoción. Durante el sueño se normaliza la FC. Hipertiroidismo. Durante el sueño no se normaliza. La miocarditis siempre está acompañada por taquicardia.

La frecuencia cardiaca mayor de 150 l/min puede ser de origen sinusal o extrasinusal. Para responder a la pregunta de si se trata de un ritmo sinusal o no, se debe hacer el diagnostico con maniobras vagales: para esto se debe tener en cuenta que la frecuencia sinusal se instala y desaparece de manera progresiva, y las maniobras de estimulación vagal (masaje carotideo, reflejo nauseoso, compresión ocular) la disminuyen rápidamente (porque aumenta tono parasimpático), y vuelve con lentitud la frecuencia basal, al suprimir las maniobras.

Pitana, Carolina.

•

Sinusal: si responde a las maniobras vagales.

Taquicardia de origen extrasinusal: si no responde a las maniobras vagales. (se vera en otras clases). •

•

•

•

Taquicardias paroxísticas supraventriculares: paroxística significa de vez en cuando y taquicardia supraventricular aumento de la FC que comienza en una parte del corazón por encima de los ventrículos. La FC suele ser mayor de 160 l/min y se instala y desaparece en forma abrupta. A su vez, las maniobras vagales, o no surten efecto, o hacen cesar bruscamente la taquicardia con reaparición de la frecuencia sinusal normal. Aleteo auricular con bloqueo A-V 2:1: es la secuencia de conducción mas común, la frecuencia cardiaca se acerca a 150 l/min, cifra que obliga a pensar por si sola en esta arritmia que, si bien suele presentarse en paroxismos, tiende a perpetuarse durante periodos prolongados. NO responde a maniobra vagal Taquicardias paroxísticas ventriculares: comienzan y cesan de modo espontaneo, o con la terapéutica, pero no son modificadas por la estimulación vagal, salvo en contadas excepciones. NO responde a maniobra vagal Fibrilación auricular. NO responde a maniobra vagal

BRADIFIGMIA: FC por debajo de los limites inferiores. La bradifigmia más común es de origen sinusal. Aparece en vagotónicos y deportistas, a la vez que es un signo de hipotiroidismo, de síndrome de hipertensión endocraneana y de ictericias obstructivas. En la actualidad, una causa común depende de los fármacos betabloqueantes. La bradicardia es un elemento básico de la enfermedad del nódulo sinusal. Bloqueos A-V con ritmos de escape de la unión en infrahisianos. RESUMEN CAUSAS DE TAQUIFIGMIA- BRADIFIGMIA

Pitana, Carolina.

AFR- REGULARIDAD El pulso puede ser: REGULAR cuando todas las pausas diastólicas (intervalo de tiempo entre 2 ondas pulsátiles) son iguales entre sí. IRREGULAR cuando el intervalo entre las ondas pulsátiles es variable. Esta variabilidad genera un llenado diastólico distinto, y por ende, una descarga sistólica diferente, que en examen del pulso se expresa como ondas de distinta amplitud (pulso desigual). •

• •

Fisiológico: el pulso irregular que se observa más a menudo es el de la arritmia respiratoria. La frecuencia cardiaca se acelera al final de la inspiración y se lentifica con la espiración (cuya mnemotecnia es BETI: bradicardia espiratoria y taquicardia inspiratoria). Es constante en niños y en los adolescentes y se atenúa después de los 30 años. Es muy raro en los lactantes y en los mayores de 60 años. Fibrilación auricular: no hay ritmo sinusal, las aurículas se contaren en forma caótica, no genera una contracción en bloque de las aurículas. Genera un pulso arrítmico. Extrasístole (por lo general llegan a provocar la eyección ventricular y, en consecuencia, a generar ondas pulsátiles que resultan anticipadas con respecto al ritmo de base y son de menor amplitud) - Bigeminia (cuando la extrasístole ocurre regularmente cada dos o tres latidos sinusales normales se dice Bigeminia o trigeminia ventricular)

La contracción ventricular genero un pulso normal.

ONDA T seguido de un latido precoz: EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR

QRS

El siguiente latido que es precoz me genero una onda de pulso diferente. Debido a que el ventrículo no tuvo tiempo de llenarse completamente por lo tanto el VS es menor y esto se traduce en un pulso menos amplio e irregular, irregular porque las pausas diastólicas son difernetes. QRS es ancho, diferente al del ritmo sinusal, esto me hace pensar que es un ritmo

Pitana, Carolina.

AFRA-AMPLITUD Es la altura de las pulsaciones y depende de la presión diferencial también llamada presión de pulso. Presión de pulso o presión diferencial: es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. Es un índice de la distensibilidad arterial. Normal: 40 mmHg debido a que 120 - 80= 40. SISTOLICA DIASTOLICA

AMPLITUD AUMENTADA PULSO MAGNUS Se denomina pulso magnus cuando la amplitud esta aumentada, el ejemplo más notorio es la insuficiencia valvular aortica

PULSO CELER

PUSO SALTÓN O COLAPSANTE DE CORRIGAN Se caracteriza por ondas de Se produce por la suma del ascenso y descenso rápidas. pulso magnus y celer. Ocurre cuando el gasto sistólico aumenta, (se suma la fracción regurgitada) en una aorta parcialmente vaciada por el reflujo, produce este tipo de ondas.

CAUSAS DE AMPLITUD AUMENTADA • Insuficiencia aortica: debido a que no se cierra bien la válvula, regurgita de nuevo la sangre hacia VI y cuando vuelve a llenarse aumenta el volumen sistólico por la sangre que ya estaba dentro del ventrículo, que volvió desde la aorta, por eso aumenta la presión sistólica • Hipertensión arterial sistólica con diastólica normal o baja, como suele observarse en pacientes de edad avanzada, a causa de la esclerosis y falta de elasticidad de una aorta senil, se palpa asimismo un pulso amplio y a veces celer. • Puede ocurrir cuando la sistólica es normal o se encuentra aumentada con diastólica baja: ocurre en los cuadros febriles y en el hipertiroidismo, por disminución franca de la resistencia periférica debido a vasodilatación, y en las anemias crónicas de cualquier tipo con hematocrito menor del 25% por igual causa, pero debida a una menor viscosidad de la sangre. • Ejercicio intenso.

Pitana, Carolina.

SIGNO DEL MARTILLO DE AGUA DE WEBER: es especialmente útil para certificar un pulso saltón cuando la regurgitación aortica es leve o moderada. Lo mismo sucede en los estados avanzados de cirrosis, en la enfermedad de Paget y fistula arteriovenosa. Se eleva el brazo y se lo sujeta por el antebrazo a mano llena, por encima del nivel cardiaco, el observador percibe cada onda como un verdadero golpe seco o sacudida y a veces de expansión de la circunferencia del miembro explorado.

AMPLITUD DISMINUIDA PULSO PARVUS son pulsos pequeños que dependen de lo inverso del amplio, es decir, de una presión diferencial reducida, pero básicamente a expensas de una presión sistólica baja. A su vez, el pulso parvus se asocia con dos variedades: Tardus y Celer.

PULSO TARDUS se denomina así cuando el pulso pequeño o parvus es lento para alcanzar el pico máximo de la onda. La combinación de las dos características parvus y tardus es casi patrimonio exclusivo de la estenosis aortica valvular grave.

PULSO CELER se denomina pulso celer cuando la subida y descenso de las ondas es rápida. La única entidad cardiológica acompañada por pulso parvus y celer es la insuficiencia valvular mitral con reflujo auricular significativo o grave.

PULSO FILIFORME Cuando la pequeñez del pulso es extrema y difícil de palpar. Ocurre en el shock grave de cualquier etiología y en los estados pre mortem.

CAUSAS DE AMPLITUD DISMINUIDA: Existen un número considerable de otras afecciones acompañadas por un pulso parvus, entre ellas: • Hipotensión arterial – shock • Enfermedad de Addison • Hipotiroidismo • Insuficiencia cardíaca • Taponamiento pericárdico • Taquicardias paroxísticas con FC > 150/min

Pitana, Carolina.

AFRAT- TENSION Es la resistencia que ofrece la arteria para ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión, de modo que deje de ser percibida por los dedos distales. Depende de: • •

Presión sanguínea en el interior del vaso Elasticidad o rigidez de sus paredes

AFRATI-IGUALDAD Se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud. Lo habitual es que los pulsos desiguales o irregulares (presentan pausas diastólicas distintas que genera ondas de distinta amplitud) obedezcan a algún tipo de irregularidad. Por lo tanto, las mismas causas que generan pulsos irregulares me van a genera pulso desigual: • • •

Arritmia respiratoria Fibrilación Auricular Extrasístole

Solo existe tres variedades de pulso desigual y regular: 1. Pulso Paradójico 2. Pulso alternante 3. Pulso con seudoalternancia respiratoria

1-PULSO PARADOJICO No es realmente paradójico, se trata de una exageración de un fenómeno fisiológico, ya que todas las personas sanas reducen ligeramente la amplitud de sus pulsaciones durante la inspiración, cuya mnemotécnica es IDEA: inspiraciones disminuye, espiración aumenta. Su causa es el atrapamiento sanguíneo en el lecho venoso pulmonar debido a la expansión que sufre durante esta fase respiratoria. Tal reducción de las ondas es pequeña (TA menor de 10 mmHg), por lo que no se la percibe por palpación, aunque puede objetivarse en registros gráficos. Cuando éste fenómeno fisiológico se acentúa (por distintas causas) se palpa un pulso mal llamado pulso paradójico. En el pulso mal llamado paradójico la disminución del pulso durante la inspiración normal supera los 20 mmHg y siempre se detecta por palpación.

Pitana, Carolina.

CAUSAS DEL PULSO PARADÓJICO: ▪

CAUSA MECANICA

Pulso paradójico > 12 mm Hg + se asocia con turgencia inspiratoria de las venas yugulares (100% de los casos) y es característico del taponamiento cardiaco (sensibilidad 98%, especificidad del 83%). ▪

CAUSA DINAMICA

Pulso paradójico + colapso inspiratorio de las venas cervicales (mas frecuente, pero de menor significación clínica). Se observa en pacientes con disnea intensa de causa respiratoria (crisis asmática, bronquitis crónica reagudizada). ▪

CAUSA COSTOCLAVICULAR

Solo se observa en las propias de, uno o de ambos brazos comprometidos. Causado por la compresión de las arterias subclavia (al atravesar el triángulo formado por el escaleno anterior y medio, la clavícula y la primera costilla) durante cada inspiración en las distintas variedades del síndrome de Aynesworth.

2-PULSO ALTERNANTE La segunda forma de pulso regular y desigual es el que se denomina alternante, en el que a una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida. Es un signo clave para el diagnóstico de insuficiencia ventricular izquierda cuando la frecuencia cardiaca es menor de 120/min. La diferencia entre las dos ondas oscila entre 10 y 40 mmHg

3-PULSO SEUDOALTERNANCIA RESPIRATORIA Se trata siempre de pacientes taquipneicos por diversas causas (ejemplo crisis asmática) con la frecuencia respiratoria igual o casi igual a la mitad de la frecuencia cardiaca. En estos casos, la onda pulsátil pequeña coincide con cada inspiración.

AFRATIF- FORMA PULSO CELER

Pitana, Carolina.

Cuando el ascenso de la onda de pulso es rápido

PULSO TARDUS

Cuando el ascenso de la onda de pulso lento

PULSO BISFERIENS

Cada onda pulsátil parece hendida o partida simulando ser doble. Se o percibe bien en la arteria radial, pero aparece con mayor nitidez en las carótidas y humerales. Es un pulso propio de la insuficiencia valvular aortica grave, junto a su característica de saltón y obedece a la succión mesosistolica por efecto Venturi, de un gasto sistólico elevado y a gran velocidad

PULSO EN IGLESIA DE CAMPAÑA o en dedo de guante

La onda pulsátil es al comienzo normal, pero luego se hace pequeña en la mitad o en los 2/3 distales finales. Aunque este tipo de pulso es más evidente en registros gráficos que con la palpación simple, puede reconocerse con los dedos en las arterias mayores, en carótidas y humerales. Es característico de las miocardiopatías hipertróficas obstructivas. Ese aspecto digitiforme obedece a que el obstáculo en la eyección ventricular ocurre recién en la mesosistolica o telesitole, por el movimiento anormal de la válvula mitral contra el septum interventricular engrosado. es cuando se palpa la hendidura dícrota fisiológica aumentada, su causa es periférica por ↓ de la resistencia periférica. Se palpa mejor en el pulso radial. Aparece a veces en pacientes con sepsis, debido a la disminución de la resistencia periférica.

PULSO DICROTICO

AFRATIFS-SIMETRIA Las pulsaciones radiales de ambos brazos deben ser idénticas Cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idénticas, se dice que hay un pulso diferente o asimétrico. La diferencia radica casi siempre en la amplitud, pero también puede

Pitana, Carolina.

existir en el tiempo de llegada a los dedos exploradores, es decir que las pulsaciones de un brazo preceden a las del otro (primero se da uno y después el otro). Se deben a obstrucciones arteriales intrínsecas y extrínsecas. La simetría debe ser explorada en todos los pulsos accesibles al examen físico, tanto de la cabeza, del cuello como de las extremidades y ser completada con la auscultación de la arteria, fundamentalmente las arterias carótidas y femorales.

PRUEBA DE ADSON Rotar la cabeza hacia el lado explorado e inspirar profundamente. Si existe compresión de la arteria subclavia, se percibe ↓ o ausencia del pulso radial.

PULSO CAROTIDEO Es sincrónico con el primer ruido cardíaco. La palpación se realiza con 2 dedos, en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Recordar no palpar el seno carotídeo que se encuentra a nivel del borde superior del cartílago tiroides. La auscultación detecta soplos en casos de obstrucciones significativas

Pitana, Carolina....