Quemaduras medicina legal PDF

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FISICAS
QUIMICAS
BIOLOGICAS...

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QUEMADURAS Conjunto de lesiones de características particulares según su agente productor y cuya gravedad guarda vinculación con la extensión, profundidad y grado de repercusión orgánica sobre el organismo afectado. Los agentes etiológicos de las quemaduras pueden agruparse de la siguiente forma:

QUEMADURAS PRODUCIDAS POR EL CALOR A) Caracteres generales El cuerpo es más susceptible a la elevación que a la disminución de su temperatura. Se pueden tolerar descensos de 15 °C, mientras no se soportan elevaciones mayores de 5 °C. La severidad del daño se relaciona con la duración del periodo de hipotermia o de hipertermia. La producción de calor es la suma del calor generado por el metabolismo y el calor adquirido del ambiente y la pérdida de calor es por conducción, por radiación y por evaporación La temperatura corporal >42.5°C provoca:   

Vasodilatación generalizada con disminución del volumen sanguíneo. Pulso rápido y dilatación del corazón con disminución del trabajo cardiaco. Estimulación del centro respiratorio con taquipnea, irregularidad y paro de la respiración.

El ambiente caluroso afecta al organismo de 3 modos: 1) Calambres por calor: existe pérdida de sal. Se compensa con administración de electrolitos. 2) Agotamiento o postración por calor: existe progresividad lasitud o incapacidad para el trabajo, seguida de cefalea, vómitos, taquicardia e hipotensión. 3) Golpe de calor: se caracteriza por:  Trastorno severo del SNC (edema cerebral).  Hiperpirexia entre 41 y 43 °C.  Piel seca y caliente, rosada o tonalidad ceniza.

Existen dos tipos de golpe de calor:

1) Clásico: se presenta en personas debilitadas o ancianos, durante épocas prolongadas de calor. Hay ausencia de sudación y alcalosis respiratoria. 2) Inducido por el ejercicio físico: afecta a jóvenes. Común destrucción destrucción del tejido muscular. Médico-legal: La etiología suele ser accidental, pero toda muerte que ocurra durante la práctica de deportes en ambiente caluroso, debe ser objeto de autopsia a fin de establecer la eventual responsabilidad de terceros. El médico forense debe fundamentar su estudio en:    

Documentos hospitalarios. Autopsia completa con estudio microscópico. Análisis bioquímicos y toxicológicos. Datos que establezcan relación de causa-efecto entre la práctica de un deporte y el cuadro clínico que culminó con la muerte.

Hipertermia maligna: Sx inducido por fármacos que se relaciona con anestesia general. Hay consumo de oxígeno de 2 o 3 veces lo normal y un aumento de la temperatura de 1 °C cada 5 min, hasta llegar a 43 °C. Se manifiesta por taquicardia, arritmia, hipertermia y rigidez muscular. Efectos locales Constituidos por quemaduras. La extensión del daño depende de:  La temperatura aplicada.  Capacidad de la superficie corporal para disipar el exceso de calor.  Tiempo de aplicación de calor. Las quemaduras se clasifican según su profundidad y extensión. Según su profundidad y anapatologicamente se tiene: Vargas Alvarado las clasifica en 4 y patitó en 3.  Quemaduras de primer grado o eritema: se les ha llamdo signo de Christison. Caracterizadas por eritema, como consecuencia de la vasodilatación; prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas. Además de enrojecimiento, tumefacción y dolor local.  Quemaduras de segundo grado o flictena: se observan las vesículas o ampollas típicas constituidas por acumulación de líquido que no sobrepasa la capa basal rodeadas de intensa vasodilatación y aumento de la permeabilidad con edema perilesional. Vargas Alvarado: vesículas intradérmicas con halo congestivo, que contiene líquido albuminoso amarillento (signo de Chambert).  Quemaduras de segundo grado profundas: el agente térmico produce destrucción de la capa basal, trombosis vasculares y destrucción de los folículos y de las terminaciones nerviosas. No hay flictenas. Éste grado no lo tiene Vargas Alvarado.  Quemaduras de tercer grado o escara: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis y de la dermis por lo cual la lesión adopta aspecto de “escara”. Dejam cicatriz. Requieren injertos de piel.  Quemaduras de cuarto grado o carbonización: (no está en patitó sino en Vargas Alvarado). Además de la piel y tejidos subyacentes estas lesiones incluyen hueso.

Clínicamente se clasifican en A o superficiales, AB o intermedias y B o profundas de la sig manera:

Para determinar la extensión de una quemadura se utiliza la regla de los nueve o de Pulaski y Tennisson y consiste en dividir a la superficie corporal en 11 sectores de 9% de extensión cada uno, correspondiendo 1% a la zona genital, por lo que se tendrá este esquema: Mas explicado: 9% a la cabeza, igual que cada uno de los miembros superiores; 18% a cada uno de los miembros inferiores; para el tronco (parte anterior y posterior)18% c/u; 1% área genital.

En los niños menores de 9 años, la regla se aplica recordando que la superficie de la extremidad cefálica es mayor que en los adultos por lo que por cada año de edad se les resta 1% a los miembros inferiores y se le añade a la cabeza lo que nos dará otra gráfica:

Desde el punto de vista médico-legal una quemadura resultará grave por su localización ya que las secuelas cicatrizales de una quemadura en el rostro, pliegues articulares y zona genital. De la determinación de la extensión y profundidad en forma conjunta surge el criterio de gravedad en cuanto al peligro de vida tomando como referencia la fórmula de Benaim, válida para edades entre 12-60 años:

Hay una forma de determinar el peligro de vida en cualquier edad, aplicándole el Indice de Garces. Éste resulta de sumar:

La fisiopatología del gran quemado reconoce las siguientes etapas: 1) 2) 3) 4)

Reacción Etapa de Etapa de Etapa de

inmediata. alteraciones tisuhumorales. complicaciones. reparación.

En las 3 primeras etapas puede darse la muerte debido al shock traumático, hipovolémico o sepsis. En cuanto al agente térmico se consideran los siguientes tipos de quemaduras:  Quemaduras por llama y materia inflamable: carbonizan pelos, pero respetan áreas ceñidas por fajas, ligas, corpiños o cuello. Las quemaduras son amplias, de superficie irregular con contorno geográfico. El reborde es eritematoso.  Gases en ignición: pueden carbonizar pelos, pero respetan las partes cubiertas por ropa. Las lesiones son extensas y profundas y están mal delimitadas. Invaden vías respiratorias superiores.  Vapores a elevadas temperaturas: no respetan las áreas cubiertas por ropa. Las lesiones son muy extensas y profundas. “Cocinan a la víctima”.  Líquidos hirvientes: respetan los pelos y actúan sus efectos en las áreas de ropa ceñida. Por desplazamiento del líquido de acuerdo a la gravedad, las lesiones son alargadas y suelen ser poco profundas. Se les conoce tmb como rorescaldadeuras.  Sólidos al ojo: la quemadura reproduce al agente. Puede ser profunda, incluir pelos retorcidos.  Quemaduras directas por microondas: histológicamente son tipo emparedado, porque afectan la piel y el músculo y respetan la grasa subcutánea. Etiología: suelen ser accidentales, suicida o inmolación y menos frecuentes homicidas.

B) Carbonzación El cadáver se encuentra encorvado y con los miembros semiflexionados. A esta apariencia se le llama actitud de pugilista, esgrimista o saltimbanqui. Se da en casos de incendios, la muerte puede ocurrir por acción directa del calor sobre el cuerpo, a través de la llama. El examen externo del cadáver muestra superficie corporal de color negruzco, por deshidratación y secación, de aspecto seco, acartonado. A nivel del rostro los surcos se borran, especialmente los nasogenianos lo que hace que le carbonizado tenga típica expresión con la boca abierta con procedencia de las piezas dentarias. Por el calor los músculos sufren retracción o predominio flexor por lo que el cadáver adopta posición de “boxeador o de esgrimista”. En los miembros puede haber desarticulaciones, puede haber estallido de la caja torácica y abdominal así como estallido del cráneo, con hallazgo de hematoma extradural. Las estructuras musculares y viscerales tiene aspecto de “carne cocida”. En el cráneo puede hallarse una colección de sangre por encima de la duramadre; se debe al sangrado de vasos del diploide y de senos venosos. Estos hematomas posmortem tienen tono pardo achocolatado y apariencia de panal de abejas, en ocasiones puede calentarse tanto el cráneo que puede adquiere forma de “gorro de cocinero”. El aspecto médico-legal de lo anterior es checar si la carbonización fue en vida o postmortem. Por lo que se debe checar: 1) Comprobaciones macroscópicas: en caso que la persona se encuentre con vida en el momento del incendio, al realizar inspiraciones, el negro de humo penetra en el árbol respiratorio, impregnando y dando color grisáceo negruzco a la mucosa faríngea, laríngea, traqueal y bronquial, constituyendo el hallazgo de signo de Montalti. Éste es el signo inequívoco que la persona se hallaba con vida en el momento del incendio. 2) Comprobaciones microscópicas: el examen del tejido pulmonar muestra partículas de negro de humo en las luces bronquiales y en los sacos alveolares. 3) Comprobaciones de laboratorio: al estudio de sangre del cadáver se detecta la presencia de carboxthemoglobina. Además se plantea las siguientes preguntas el médico legista:  ¿Estaba viva la víctima cuando se inició el fuego? Dos signos ayudan: 1) Presencia de carboxihemoglobina en la sangre que se forma al combinarse el monóxido de carbono originado en el incendio con la Hb. 2) Presencia d epartículas de carbón en las vías respiratorias, especialmente en tráquea.  ¿Alguna condición que no le permitió escapar del incendio?  Se refiere a la víctima epilético o embriagada que en una convulsión vuelca una lámpara de gas o una vela, la cual inicia todo.  Además del incendio ¿hubo alguna otra condición que causara su muerte? Pueden ocurrir 2 cosas: 1) El incendio como causa concominante o contribuyente de la muerte (ej: cardiópata agonizante) 2) Necesidad de distinguir lesiones antemortem y artificios posmortem.

La presencia de un reborde eritematoso alrededor de una vesícula no es indicador de lesión antemortem.  Identificación de la víctima: Sirven las características dentarias y las anomalías óseas congénitas o adquiridas (prótesis).  Tiempo para destruir un cadáver: En horno familiar de 15-40 horas para adulto y 50-70 minutos en un feto.

3. QUEMADURAS PRODUCIDAS POR EL FRIO Efectos generales La hipotermia sistémica se produce cuando la temperatura del cuerpo está por debajo de 35 °C. Los lactantes son más susceptibles que los adultos. La muerte se produce por paro al corazón, precedido por fibrilación ventricular. La autopsia demuestra signos de estrés de varias horas. Así, la mucosa del estómago puede presentar pequeñas hemorragias y ulceraciones (úlceras de Wishnewski) y en laboratorio aumento de catecolaminas con predominio de adrenalina. Etiología: frecuentemente es accidental. Más que nada es de ebrios y vagabundos que se quedan dormidos a interperie. La homicida se da en RN o niños inválidos abandonados. Se llama “desnudo paradójico” a una reacción anormal agónica en temperaturas muy bajas, que lleva a la víctima a experimentar una sensación insoportable de calor, por la que se despoja de su ropa. Efectos locales Son las heladuras que pueden ser:  Heladuras de primer grado o eritema: ocasionadas por vasodilatación que sigue de vasoconstricción inicial.  Heladuras de segundo grado o flictena: se forman vesículas al salir líquido a los tejidos blandos a través del endotelio capilar.  Heladuras de tercer grado o escaras: consecuencia de la hemoconcentración se forman trombos que obstruyen la circulación y dan origen a pequeñas áreas de necrosis isquémica. Su etiología es accidental. El mecanismo de producción de las lesiones puede ser de carácter directo o indirecto.  Directo: se daña la estructura celular por la cristalización del agua intracelular.  Indirecto: las alteraciones estructurales se producen por cambios en la microcirculación, ya que en primera instancia el frío provoca vasoconstricción, seguida de parálisis del control vascular originando tumefacción de aspecto edematoso. Si la temperatura persiste, el incremento de la viscosidad con ayuda de las alteraciones vasculares, provoca lesiones isquémicas con necrosis, con lo que se llaman lesiones heladuras. Clínicamente presentan eritema, flictenas y necrosis con úlceras.

Las heladuras se observan en regiones más expuestas a la acción del frío como pabellones auriculares, nariz y extremidades. La vida es incompatible sometiéndose a 31 °C. Al principio hay vasoconstricción con taquicardia, palidez y parestesias, luego sobreviene una etapa de vasodilatación que se acompaña de somnolencia, por lo que se origina un estado de coma que puede culminar con la muerte si persiste la baja temperatura.

4. QUEMADURAS POR RADIACIÓN Aspectos generales Se generan por el impacto de los rayos catódicos sobre un blanco de cualquier material. Las fuentes de radiación se distinguen en naturales y artificiales:  Naturales: cosmos y la Tierra. En ésta última están sustancias como radium y thorium  Artificiales: equipos radiodiagnósticos, fuentes de radiación empleadas en la industria y aparatos de radiación terapéutica. Etiología: suelen ser accidentales, y las ocupaciones de alto riesgo son: radiólogos, mineros de uranio, pintores de “diales” con radium, personal militar. Mecanismo: La profundidad de penetración en el organismo difiere con el tipo de radiación y el grado de lesión corresponderá a la cantidad de absorción. Las partículas beta penetran muy poco la piel y las partículas alfa penetran en los tejidos a una profundidad de 40-80 micrones. Los rayos beta penetran a una fracción de milímetro hasta una profundidad de 10 cm y los gamma penetran aún más. Sin embargo la inhalación de partículas alfa o beta, puede causar lesiones nocivas. Clasificación Se dividen en 4 grupos: 1) Enfermedades profesionales; provocadas por la exposición repetida y continuada a través del tiempo. Se da en los radiólogos y en quienes manipulan el radium y sus componentes. 2) Errores terapéuticos; originados en un tto radiante. 3) Accidentes; ocasionados en centrales y lugares en los que se utilizan o guardan elementos radioactivos. 4) Uso militar; en artefactos explosivos. Las radiaciones nucleares son a base de rayos gamma, lo que tienen posibilidad de recorrer grandes distancias en el aire y penetrar materiales sólidos. Se destaca que las lesiones debidas a las radiaciones dependerá de la sensibilidad del individuo, puesto que dos sujetos sometidos a la misma dosis no tendrán las mismas lesiones.

La radiación actúa sobre la célula disociando los cromosomas, alterando la permeabilidad de la membrana celular y retardando la reproducción celular, al inhibir la división celular. En orden decreciente afecta: tejido linfoide, médula ósea, tejidos epiteliales, testículos y ovarios. En la piel se observa eritema, depilación permanente o transitoria, disminución de la función de glándulas sebáceas y sudoríparas, hiperqueratosis, sobre la que posteriormente puede desarrollarse un carcinoma. Las alteraciones vasculares favorecen la producción de úlceras, las cuales tienen características: un borde neto y una base necrótica, que puede estar cubierta por exudado, las cuales debido a su origen son crónicas, dolorosas y reacias al tto. Patología de la radiación  Radiosensibilidad: cuanto más corto es un ciclo reproductivo, más radiosensible es la célula. Así, los testículos y la médula ósea son los más sensibles, mientras que la boca y los huesos son radiorresistentes  Sx de radiación aguda: se debe a la exposición a radiaciones ionizantes de breve duración, pero de gran intensidad y afecta a toda parte del organismo.  Aspectos clínicos: con dosis de 100 y 400 cGy, las manifestaciones empiezan entre las 2-6 horas y persisten por 48 horas. Con 600-1000 cGy lo síntomas se manifiestan a las 2 horas. 1000-3000 cGy: manifestaciones gastrointestinales inmediatas. 3000 cGy: son mortales.  Pródromos: hay síntomas digestivos y neurológicos.  Fase de latencia: hay periodo de bienestar antes del comienzo de la enfermedad.  Fase de la enfermedad: los efectos primarios son hematopoyéticos. Hay disminución de linfocitos, granulocitos, plaquetas y GR.  Fase de recuperación: 600 puede causar muerte.  Tratamiento: descontaminación del paciente. Irradiación total del cuerpo Se observan alteraciones características en la sangre y los tejidos hematopoyéticos. Se deprime la formación de neutrófilos. Los ganglios linfáticos y el bazo se ven afectados por lo que habrá caída de linfocitos posterior a la exposición. Las plaquetas tmb empiezan a decaer pero alcanza su grado máximo al mes. Los GR disminuye por lo que produce anemia. El MEJOR ÍNDICE PARA EVALUAR LA GRAVEDAD de la irradiación es el RECUENTO DE LINFOCITOS. Los síntomas precoces aparecen entre 1 y 3 hras. Dps de eso son náuseas, vómitos, pérdida de apetito y fatiga. La dosis de 100-200 rems no producen enfermedad o ésta es leve, por encima de 200 existe sintomatología pudiendo llegar a la muerte y por arriba de 1000 rems, la muerte es casi segura. Lesiones en una exposición nuclear Se observan 3 tipos de efectos físicos, los cuales pueden provocar la muerte:

1) Onda explosiva “blast”. 2) Radiación térmica. 3) Irradiación nuclear.

5. QUEMADURAS POR AGENTES QUÍMICOS: ÁCIDOS Y ÁLCALIS Conocidas como “quemaduras químicas, cáusticas o corrosivas”. Pueden actuar en superficie o por ingestión siendo accidental, suicida o criminal.  Ácidos: la afectación en piel y mucosas dependerá de la concentración puesto que las soluciones diluidas dan cogestión y eritema: las más concentradas, flictenas y las muy concentradas o al estado puro escaras y/o úlceras, debiéndose la formación de escaras a la coagulación proteica. El ácido sulfúrico de escaras de color negruzco y en caso de ingesta, la mucosa faríngea, esofágica y gástrica presentan aspecto negruzco con perforaciones únicas o múltiples. El ácido clorhídrico y nítrico producen escaras de color grisáceo y amarillento y en caso de ingesta ulceraciones y/o perforaciones.  Álcalis: los más comunes es la soda cáustica o hidróxido de sodio; potasia cáustica o hidróxido de potasio y amoniaco. En contacto con el organismo se produce la combinación con las proteínas y lípidos de los tejidos, dando lugar a la formación de proteinatos y jabones lo que explica su aspecto húmedo, tumefacto, untuoso, blanquecino.

LESIONES POR ELECTRICIDAD Es un tipo de agente físico presente en cualquier tipo de materia bajo la forma de energía potencial. Cuando la energía se convierte en dinámica surge la corriente eléctrica. Esta es un flujo de electrones que atravesando un material conductor, une dos sitios de distinta concentración eléctrica (diferencia de potencial) dirigiéndose desde el punto de mayor concentración (polo positivo) al de menor concentración (polo negativo). Según su fuente de origen puede ser industrial y atmosférica:  Industrial: produce lesiones y su forma de muerte se denomina electrocución. Se entiende en ésta, a la corriente eléctrica producida por los generadores y usinas y a la existente en la red domiciliaria como resultado de la transformación de aquella.  Atmosférica: produce lesiones y su forma de muerte se denomina fulguración. La corriente es continua cuando el flujo d electrones se dirige siempre en el mismo sentido y es alterno cuando el flujo se dirige oscilante una vez en un sentido y otra vez en el opuesto (fase positiva y negativa). Una fase positiva y negativa se llama ciclo; la cantidad de ciclos por segundo determina la frecuencia. Un periodo es el lapso entre dos valores iguales que corresponden a un valor que varía periódicamente. Los periodos de la corriente definen si es:

 Bifásica: conjunto de dos corrientes alteras con igual periodo e intensidad pero dispuestas que cada cuarto de periodo una tiene intensidad máxima y la otra nula.  Trifásica: cada tercio de periodo tres corrientes alternas tienen intensidades máximas y nulas.  Polifásica. Mecanismo de acción La corriente eléctric...