Resumen Cap. 11 ( Farmacos Antihipertensivos) PDF

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CAPÍTULO 11FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Del 60 a 80% de los varones y mujeres presenta hipertensión alrededor de los 80 años de edad.  La hipertensión arterial sostenida daña los vasos sanguíneos de los riñones, corazón y cerebro, y eleva la incidencia de insuficiencia renal, enfermedad coronaria, i...

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CAPÍTULO 11 FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

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Del 60 a 80% de los varones y mujeres presenta hipertensión alrededor de los 80 años de edad. La hipertensión arterial sostenida daña los vasos sanguíneos de los riñones, corazón y cerebro, y eleva la incidencia de insuficiencia renal, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, apoplejía y demencia.

HIPERTENSIÓN Y REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Diagnóstico 

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Riesgos de daño renal, cardiaco y cerebral tienen relación directa con la elevación de la presión arterial. Incluso en la hipertensión leve (140/90mmHg) el riesgo de daño de órgano terminal aumenta al final. La llamada hipertensión sistólica aislada no es benigna. Riesgo de daño a órgano terminal en hombres de raza negra y en mujeres con premenopausia El diagnostico depende de la toma de presión arterial mas no de los síntomas, ya que suele ser asintomático hasta que hay un daño inminente y de órgano terminal.

Etiología de la hipertensión   

Hipertensión esencial o primaria : Cuando no es posible reconocer el origen. / Hipertensión Secundaria: Pacientes muestran una causa específica. En la mayoría de casos la elevación de la presión arterial se trata de la resistencia al flujo de sangre a través de las arteriolas, en tanto que el gasto cardiaco es casi siempre normal. Contribuyentes para la aparición de hipertensión: factores genéticos, estrés psicosocial, y factores ambientales y dietéticos (aumento de la ingestión de sal y disminución de la de potasio o calcio).

Regulación normal de la presión arterial 

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Ecuación hidráulica (BP = CO x PVR): la presión arterial (BP) es directamente proporcional al producto del riego sanguíneo (gasto cardiaco, CO) y la resistencia al paso de la sangre por las arteriolas pre capilares (resistencia vascular periférica [PVR,). Sitios de control anatómico: arteriolas, vénulas poscapilares (vasos de capacitancia), corazón y riñón (regulación del volumen del líquido intravascular). Su función es coordinada por barroreceptores (nervios autónomos), sistema reninaangiotensina (mecanismo humoral), endotelina y óxido nítrico (sustancias vasoactivas del endotelio vascular).

A. Barorreflejo postural Los barorreflejos se encargan de los ajustes rápidos de la presión sanguínea. El cambio a la posición erguida, los barorreceptores perciben la disminución de la presión sanguínea resultante de la acumulación de sangre en las venas por debajo del nivel del corazón como disminución de la distensión de la pared y se desinhibe la descarga simpática. El aumento reflejo de la descarga simpática actúa a través de las terminaciones nerviosas para incrementar la resistencia vascular periférica y gasto cardiaco. B. Respuesta renal a la disminución de la presión arterial El riñón se encarga de la regulación de la presión sanguínea a largo plazo, disminución en la presión renal da lugar a la redistribución intrarrenal del flujo sanguíneo y aumento de la resorción de sal y agua.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS 1. Diuréticos: Eliminación de sodio del cuerpo y decremento del volumen sanguíneo. 2. Agentes simpaticolíticos: Decremento de la resistencia vascular periférica, inhibición de la función cardiaca y aumento de la acumulación de sangre venosa en vasos de capacitancia. 3. Vasodilatadores directos: Relajación del músculo liso vascular. 4. Fármacos que suprimen la producción o acción de la angiotensina: Aminoran la resistencia vascular periférica y (potencialmente) el volumen sanguíneo.

FÁRMACOS MODIFICADORES DEL EQUILIBRIO DE SODIO Y AGUA Mecanismos de acción y efectos hemodinámicos de los diuréticos 

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Al principio, aminoran la presión sanguínea por disminución del volumen sanguíneo y el gasto cardiaco; la resistencia vascular periférica puede aumentar, después de seis a ocho semanas , el gasto cardiaco retorna a lo normal, en tanto que la resistencia vascular periférica disminuye. En la mayoría de los pacientes, son eficaces para reducir la presión sanguínea de 10 a 15 mmHg en hipertensión leve. Mientras que para la hipertensión grave se usan en combinación con fármacos simpaticolíticos y vasodilatadores para controlar la tendencia a la retención de sodio causada por esos agentes.

Uso de diuréticos     

TIAZIDICOS: hipertensión leve o moderada y funciones renal y cardiaca normales. CLORTALIDONA: disminución eventos cardiovasculares, detectado en estudios clínicos grandes. Puede ser más eficaz que hidroclorotiazida porque tiene una semivida más larga. FUROSEMIDA: Más potente por su acción en el Asa de Henle, usado en hipertensión grave en presencia de insuficiencia renal con filtrado glomerular menor de 30 o 40 mL/min, y en la insuficiencia cardiaca o la cirrosis. AHORRADORES DE POTASIO: Evitan el agotamiento excesivo de potasio y aumenta la acción natriurética de estos agentes. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ALDOSTERONA: Efecto favorable sobre la función cardiaca de personas con insuficiencia cardiaca

Toxicidad de los diuréticos 1. 2. 3. 4. 5.

Hipopotasemia: Excepto en los ahorradores de potasio. Peligrosa en personas que toman digitálicos, quienes presentan arritmias crónicas o aquellos con infarto miocárdico agudo o disfunción ventricular izquierda. Agotamiento de magnesio, altera la tolerancia de la glucosa e incrementa la concentración de lípidos séricos. Aumenta la concentración de ácido úrico, precipita la gota. Hiperpotasemia: Por los ahorradores de potasio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal y aquellos que toman inhibidores de la ACE. Ginecomastia: Por la espironolactona.

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA FUNCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO  

En personas con hipertensión moderada a grave, lo más efectivo incluye un fármaco que inhiba la función del sistema nervioso simpático. Efectos en el sistema nervioso central: sedación, depresión mental, alteración de sueño e incluso pesadillas.

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Inhibidores de la transmisión a través de los ganglios autónomos : Toxicidad por la inhibición de la regulación parasimpática, ejercen un bloqueo simpático profundo. Reducción de la liberación de noradrenalina de las terminaciones nerviosas simpáticas : inhibición de la eyaculación e hipotensión.

FÁRMACOS SIMPATICOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL

Introducción

Mecanismo y sitio de acción

Farmacocinética y dosis

Toxicidad

METILDOPA

CLONIDINA

Actualmente se lo usa durante el embarazo, la reducción de la presión no depende mucho del cambio de postura. Pocas veces provoca hipotensión ortostática Disminución de resistencia vascular renal

Disminución del gasto cardiaco, resistencia vascular y mantenimiento del riego sanguíneo renal. Disminuye la presión en decúbito supino al igual que la metildopa.

Acción antihipertensiva, por el resultado de la estimulación de los receptores adrenérgicos alfa centrales por la metilnoradrenalina alfa o la metildopamina alfa.

Estimulación directa de los receptores adrenérgicos alfa en las arteriolas. Agonista parcial de los receptores adrenérgicos alfa porque también inhibe los efectos presores de otros agonistas alfa. Atenúa el tono simpático y aumenta el parasimpático. También se une a un receptor no adrenérgico, el receptor de imidazolina

Efecto antihipertensivo máximo en cuatro a seis horas y puede persistir hasta 24 horas. Acción persiste después de la desaparición  Sedación  Lasitud persistente y alteración de la concentración mental.  pesadillas,  Alteración del estado mental, vértigo y signos extrapirarmidales, pero son relativamente infrecuentes.  Galactorrea  Rara vez anemia hemolítica o hepatitis.

Liposoluble ingresa rápidamente en el cerebro. Semivida leve, administración en 12 horas

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Boca seca y la sedación. No administrarse en pacientes con riesgo de depresión del sistema nervioso. Abstinencia del fármaco: Crisis hipertensiva nerviosismo, taquicardia, cefalea y diaforesis

ANTAGONISTAS GANGLIONARES  

Obstaculizan de manera competitiva a los colinorreceptores nicotínicos en neuronas posganglionares en los ganglios simpáticos y parasimpáticos. Efectos adversos: Hipotensión ortostática excesiva y disfunción sexual. Estreñimiento, retención urinaria, precipitación de glaucoma, visión borrosa, boca seca, etc.

ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS NEURONALES GUANETIDINA

RESERPINA

Es muy polar para ingresar al sistema nervioso central, como resultado, el fármaco carece de los efectos centrales observados con muchos de los agentes antidepresores.

Alcaloide extraído de las raíces de la planta hindú Rauwolfia serpentina,

Mecanismo y sitio de acción

Inhibe la secreción de noradrenalina por terminaciones nerviosas simpáticas. Los fármacos que bloquean el proceso de captación de catecolaminas o que desplazan aminas de la terminal nerviosa impiden sus efectos (cocaína, anfetamina, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas y fenoxibenzamina)

Bloquea la capacidad de las vesículas de los transmisores aminérgicos de captar y almacenar aminas biógenas Ingresa con facilidad al cerebro, y el agotamiento de las reservas de aminas cerebrales causa sedación, depresión mental y síntomas de parkinsonismo

Farmacocinética y dosis

Semivida prolongada (5 días) y efecto máximo entre 1 y 2 semanas

Introducción

Toxicidad

 Hipotensión postural sintomática y consecutiva al ejercicio.  Eyaculación retrasada o retrógrada (hacia la vejiga).  En personas con feocromocitoma, puede ocasionar crisis hipertensivas.

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Dosis bajas: poca hipotensión postural, simulación de la enfermedad de Parkinson. Dosis elevadas: sedación, lasitud, pesadillas y depresión mental grave. Diarrea leve y cólicos gastrointestinales, aumento de la secreción de ácido gástrico

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS PROPANOLOL Introducción

Fue el primer antagonista beta que mostró eficacia en la hipertensión y la cardiopatía isquémica. Estos antagonistas son útiles para evitar la taquicardia refleja

Mecanismo y sitio de acción

Sus resultados son gracias a la acción del antagonismo beta no selectivo. Inhibe la estimulación de la producción de renina por las catecolaminas. En la hipertensión leve a moderada, disminuye la presión sanguínea sin hipotensión postural notoria

Farmacocinética y dosis

Bradicardia en reposo y una disminución de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio. Administrarse cada 12 horas

Toxicidad

Son secundarios al antagonismo de los bloqueos de los receptores beta cardiacos, vasculares o bronquiales. Cuando se discontinua sufren de síndrome de abstinencia manifestado por nerviosismo, taquicardia, aumento de la intensidad de la angina y la presión sanguínea.

METOPROLOL Y ATENOLOL    

Cardioselectivos metoprolol y atenolol son los antagonistas beta. Su cardioselectividad sirve de tratamiento para personas que también sufren de asma diabetes o enfermedad vascular periférica Metoprolol: provoca menos constricción bronquial que el propranolol y se degrada por acción de CYP2D6. Semivida de 4 a 6 horas. Es útil en sujetos con hipertensión e insuficiencia cardiaca. Atenolol: No se degrada mucho por lo que la mayoría se excreta en la orina. Semivida de 6 horas y se lo administra 1 vez al día. Dosis usual es de 50 a 100 mg/día.

NADOLOL, CARTEOLOL, BETAXOLOL Y BISOPROLOL  

Nadolol (40 mg/día) y el carteolol (2.5 mg/día), son antagonistas no selectivos de los receptores beta. Betaxolol (10 mg/día) y el bisoprolol (5 mg/día) son antagonistas selectivos beta1, su mayoría se degrada en el hígado.

PINDOLOL, ACEBUTOLOL Y PENBUTOLOL   

Antagonistas beta con alguna actividad simpaticomimética intrínseca Personas con bradiarritmias o enfermedad vascular periférica. Las dosis diarias del pindolol se inician con 10mg; las del acebutolol con 400 mg, y las del penbutolol con 20 mg

LABETALOL, CARVEDILOL Y NEBIVOLOL    

Efectos antagonistas beta y vasodilatadores LABETALOL (mezcla racémica): Isómeros antagonista alfa potente y un antagonista beta. Usado en la hipe rtensión en el feocromocitoma y las urgencias hipertensivas. Dosis 200 y 2 400 mg/día. CARVEDILOL (mezcla racémica): Isómeros antagonista no selectivo de los receptores adrenérgicos beta, potencia casi equivalente de antagonismo alfa. Semivida 7 a 10 horas. Dosis 6.25 mg cada 12 horas NEBIVOLOL: antagonista selectivo beta1. Vasodilatación por la liberación de óxido nítrico. Semivida de 10 a 12 horas, una vez al día. Dosis 5 mg/día y aumento hasta 40 mg.

ESMOLOL  Es un antagonista selectivo beta 1. Semivida de 9 a 10 minutos, vía intravenosa. Dosis (0.5 a 1 mg/kg).  Para el tratamiento de hipertensión transoperatoria y posoperatoria.

PRAZOSINA Y OTROS ANTAGONISTAS ALFA-1

PRAZOSINA

Mecanismo y sitio de acción

Farmacocinética y dosis

Toxicidad

TERAZOSINA

DOXAZOSINA

Efectos antihipertensivos por bloqueo selectivo de los receptores adrenérgicos alfa 1en arteriolas y vénulas. Noradrenalina ejerce retroalimentación negativa sin oposición mientras que la fentolamina bloquea los receptores adrenérgicos. Dilatación de los vasos de resistencia y capacitancia. Retención de sal y agua cuando no se administra con diurético. Beneficio en varones con hiperplasia prostática y obstrucción vesical. Degradacion amplia Semivida de 12 horas. Una vez al día con 1 mg/día y aumento hasta de 4 mg/día.

CUADRO 11-2

Biodisponibilidad intermedia y semivida de 22 horas

Mareo, palpitaciones, cefalea y lasitud. No afectan los perfiles lipídicos plasmáticos.

OTROS FÁRMACOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS ALFA Fármacos no selectivos FENTOLAMINA y FENOXIBENZAMINA, para el tratamiento de feocromocitoma y para la secreción excesiva de catecolaminas y síndrome de abstinencia de clonidina.

VASODILATADORES

VASODILATADORES HIDRALAZINA Introducción

Dilata las arteriolas pero no las venas. Provoca taquifilaxia. Usada en la hipertensión grave.

Farmacocinética y dosis

Se absorbe bien con rapidez. Biodisponibilidad baja y semivida de 1.5 a 3 horas Se degrada en parte por la acetilación. Dosis de 40 a 200 mg/día. Síndrome similar al lupus eritematoso.

Toxicidad

 Cefalea, nausea, anorexia, palpitaciones, sudoración y rubor.  Angina o arritmias isquémicas  Neuropatía periférica.

MINOXIDILO Vasodilatador eficaz por vía oral. Abertura de los conductos de potasio. Dilata arteriolas pero no venas. Usado en alopecia.

Vasodilatador de arterias y venas.

Estimulación simpática refleja y retención de sodio y líquidos.

Se degrada con rapidez. Sus efectos desaparecen en 1 a 10 minutos. Sensible a la luz. Dosis se inicia con 0.5μg/kg/min y puede aumentar hasta 10μg/kg/min.

 Taquicardia, palpitaciones, angina y edema.  Cefalea, sudoración e hipertrocosis (mas en mujeres)

 Acumulación de cianuro, acidosis metabólica, arritmias e hipotensión excesiva y muerte.  Tiocianato: debilidad, desorientación, psicosis, espasmos y convulsiones.

VASODILATADORES

NITROPUSIATO DE SODIO

DIAZÓXIDO Introducción

Farmacocinética y dosis

Toxicidad

Dilatador arteriolar, usado en urgencias hipertensivas. Impide la contracción del musculo liso vascular por apertura de los conductos de potasio.

FENOLDOPAM Dilatador arteriolar periférico, usado en urgencias hipertensivas e hipertensión posoperatoria.

ANT. CONDUCTOS DE CALCIO Efectos antiginosos y antirritmicos. Inhibición de ingreso de calcio en musculo liso arteriolar.

Degradacion de forma parcial, el resto se excreta sin cambios. Semivida de casi 24 horas. Dosis de (50 a 150 mg).

Degradacion rápida, en conjugación. Semivida 10 minutos. Dosis baja 0.1 μg/kg/min

Nicardipina: velocidades de 2 a 15 mg/h. Clevidipina: 1 a 2 mg/h hasta 4 a 6 mg/h.

 Apoplejía e infarto al miocardio.  Inhibe la secreción de insulina.

Taquicardia refleja, cefalea y rubor. Presion intraocular, no se usa en glaucoma.

Mayor riesgo de infarto miocárdico o mortalidad en pacientes que reciben nifedipina de acción breve para la hipertensión.

INHIBIDORES DE LA ANGIOTENSINA Hipertensión Esencial: Participación de renina, angiotensina y aldosterona.

Mecanismo y sitios de acción 

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Renina: Secreción por la corteza renal estimulada por disminución de presión sanguínea, estimulación neural simpática y disminución de sodio o aumento del mismo en el túbulo renal distal. Actúa sobre el angiotensinogeno para convertirlo en angiotensina II. Angiotensina II: Vasoconstricción y retención de sodio. Junto a la angiotensina III estimulan la secreción de aldosterona. Tres clases de fármacos actúan en el sistema renina-angiotensina: los inhibidores de la ACE; los inhibidores competitivos de angiotensina en sus receptores, incluidos el LOSARTÁN y otros antagonistas no peptídicos, y el aliskireno, un antagonista de la renina con actividad por vía oral

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ACE)

CAPTOPRILO

Introducción

Inhibe la dipeptidasa de peptidilo, inactiva la bradicinina. Estimula el sistema calicreinacinina.

ENALAPRILO Profármaco oral. Efectos similares al captoprilo. Usado sobre todo en urgencias hipertensivas.

BENAZEPRILO, FOSINOPRILO, MOEXIPRILO, PERINDPRILO, QUINAPRILO, RAMIPRILO Y TRANDOLAPRILO. Profarmacos, se convierten en compuestos activos por hidrolisis, especialmente en el hígado.

Se pueden usar en personas con cardiopatía isquémica. Muy útiles en el tratamiento de pacientes con nefropatía crónica (valioso en diabetes), insuficiencia cardiaca y después del infarto miocárdico.

Farmacocinética y dosis

Toxicidad

CUADRO 11-2

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Concentración máxima después de 3-4 horas después de su administración. Semivida: 11 horas Dosis: 10 a 20 mg 1-2 veces al día.

Semivida: 12 horas. Dosis 10 a 80mg 1 vez al día.

Hipotensión grave después de las dosis iniciales. Insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, tos seca. Contraindicado en embarazo, riesgo de hipotensión, anuria e insuf, renal del feto. Captoprilo: Dosis altas en insuf, renal puede causar neutropenia o proteinuria.

FÁRMACOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA  LOSARTÁN y VALSARTÁN: primeros antagonistas de los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT 1) en el mercado.  CANDESARTÁN, EPROSARTÁN, IRBESARTÁN, TELMISARTÁN y OLMERSARTÁN: No tienen efecto sobre la bradicinina, antagonistas más selectivos que los ACE, pero tienen los mismos efectos en pacientes con insuficiencia cardiaca y nefropatía crónica.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS FARMACOS

ANTIHIPERTENSIVOS    

La vigilancia ambulatoria de la presión arterial es el mejor predictor del riesgo. Una vez establecida la hipertensión, se determina el tratamiento y los fármacos. Explicar al paciente sobre la causa de hipertensión y la importancia que tiene el tratamiento para el mejoramiento del mismo. Tratar la obesidad y medicamentos que aumenten la presión sanguínea (descongestionantes simpaticomiméticos, antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales y algunos productos de herbolaria).

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION EN EL PACIENTE EXTERNO  

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Dieta: Limitar 70 a 100 mE...