Resumen Control DE Signos Vitales PDF

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Información acerca del proceso de atención de enfermería, definición, características, etapas cada una definida en cómo proceder. Información acerca del control de signos vitales, definición de signos vitales, tipos, indicaciones, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión ar...

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RESUMEN CONTROL DE SIGNOS VITALES Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales. Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados. Se pueden medir en un establecimiento médico, en casa, en el lugar en el que se produzca una emergencia médica o en cualquier sitio. Los cincos signos vitales principales 1.- Frecuencia Cardiaca 2.- Frecuencia Respiratoria 3.- Presión Arterial 4.- Temperatura Corporal 5.- Saturación INDICACIONES •

Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud.

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Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.

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Según la prescripción de enfermería o médica, en el paciente estable se requiere control dos veces en cada turno. En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción permanente.

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Antes y después de un procedimiento diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o mayor.

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Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular.

1. TEMPERATURA Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los escalofríos. La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su sexo, su actividad reciente, el consumo de alimentos y líquidos, la hora del día y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. •

El Termómetro clínico es el instrumento indicado para el control de la temperatura corporal.

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Al aumentar la temperatura el mercurio asciende por el vástago.

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Este consta de las siguientes partes:

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Un bulbo donde se encuentra el mercurio comunicado a un vástago hueco que va por el centro de un cilindro de vidrio graduado en escalas designadas.

La temperatura corporal puede ser medida en 3 áreas: •

Boca

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Axila

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Recto

Temperatura bucal Es muy poco utilizada Ventajas: •

Es la más accesible, la mas fácil.

Desventajas: •

En pacientes pediátricos no se usa por la peligrosidad de morder.

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Contraindicado en lactantes y pacientes alteraciones del estado de conciencia ejemplo el shock anafiláctico

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Inexacto si se infirió alimentos calientes o muy fríos o el paciente tiene una respiración bucal

Consideraciones en la determinación de la temperatura bucal •

Antes de introducir el termómetro en la boca, compruebe que el paciente no acabe de fumar o de ingerir alimentos fríos o calientes. Si es así, espero 15 minutos.

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Pídale al paciente que abra la boca y coloque el bulbo del termómetro bajo su lengua.

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Indique al paciente que cierre la boca suavemente y que mantenga el tallo del termómetro próximo a una de las comisuras. Adviértales claramente que debe succionar el termómetro con los labios y nunca con los dientes.

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Retire el termómetro cuando haya pasado unos 3-5 minutos.

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Limpie el termómetro con alcohol

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Lavado de manos

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Registre la Tº colocando el sitio de control

Temperatura axilar La más utilizada Ventajas: •

El método mas seguro y menos invasivo

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Es bastante confiable

Consideraciones en la determinación de la temperatura axilar •

Antes de colocar el termómetro en la axila compruebe que está seca. Si estuviese húmeda séquela mediantes toques.

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Coloque el termómetro de tal modo que l bulbo quede en el centro de la axila

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Dígale al paciente que aproxime el brazo al tronco y que cruce el antebrazo sobre el tórax. Así el termómetro no se caerá.

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Retira cuando hayan asado unos 5 minutos.

Temperatura rectal Ventajas: •

El método más confiable y exacto, presenta una diferencia 0.65-1 grado Celsius en relación a la temperatura bucal.

Desventajas: •

Método inconveniente e incomodo para el paciente

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Dificil para pacientes que no se pueden girar sobre su costado, como algunos adultos mayores, aunque s muy utilizados en recién nacidos.

Consideraciones en la determinación de la temperatura rectal

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Antes de introducir el termómetro en el recto ponga un poco de lubricante en una gasa y páselo por el extremo del bulbo.

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Pídale al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione a pierna situada en el plano superior.

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Exponga e año elevando la nalga superior con su mano no dominante.

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Pida al paciente que realice una inspiración profunda (se relaja el esfínter) e introduxca el termómetro lentamente, sin forzar. La longitud a introducir dependerá de la edad y la constitución del individuo: 1.5cm en los bebes, 2.5 cm en niños y 3.5 cm en los adultos.

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Mantenga el termómetro en dicha posición durante 2-3 minutos.

2. FRECUENCIA RESPIRATORIA •

La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto.

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Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su tórax.

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La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condiciones médicas.

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Cuando se mide la frecuencia respiratoria, es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar (disnea).

FACTORES QUE INFLUYEN •

El ejercicio por aumento del metabolismo.

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El estrés.

• El ambiente cuando hay aumento de la temperatura. •

Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial (tensión) de oxígeno en el aire ambiente.

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Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.

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La edad.

VARIACIONES ENTRE FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD •

EUPNEA: frecuencia respiratoria normal en reposo oscila entre 16 y 20 respiraciones por minuto

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TAQUIPNEA: La frecuencia es mayor de 20 respiraciones por minuto.

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BRADIPNEA: Si la frecuencia es menor de 12 respiraciones por minuto.

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POLIPNEA: aumento en la frecuencia y en la profundidad ( no confundir con taquipnea)

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APNEA: Ausencia de respiración

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DISNEA: Sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar

3. FRECUENCIA CARDIACA PULSO ARTERIAL •

Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias. La onda pulsátil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción ventricular y la adaptación de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse. Asimismo, proporciona información sobre el funcionamiento de la válvula aórtica.

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El pulso periférico se palpa fácilmente en pies, manos, cara y cuello. Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fácilmente comprimida contra una superficie ósea. La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad, sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.

Precauciones en el control de pulso: •

Realizar las palpaciones sobre un plano resistente.

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Nunca utilizar el dedo pulgar ya que este tiene pulso propio.

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No controlar pulso después del ejercicio físico o de haber comido ya que se altera el ritmo normal.

Puntos anatómicos para la palpación del pulso: 1. Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. (es por delante o por arriba de la oreja) 2. Pulso carotideo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presión excesiva porque produce disminución de la frecuencia cardiaca e hipotensión. Tampoco, se debe

palpar simultáneamente en ambos lados para evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral o, aun, paro cardiaco.. Puntos anatómicos para la palpación del pulso: 3.Pulso braquial: se palpa en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del espacio ante cubital. 4.Pulso radial: se palpa realizando presión suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la muñeca. Es el método clínico más usado. 5. Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.

Puntos anatómicos para la palpación del pulso: 6. Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de la rodilla, en la fosa poplítea. 7. Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo interno. 8. Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.

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Los rangos normales de pulsaciones son de 60-90 y se denomina NORMOCARDICO

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Cuando el pulso se eleva sobre las 90 pulsaciones por minuto se habla de TAQUICARDIA.

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Cuando el pulso arroja cifras por debajo de las 60 pulsaciones por minuto se habla de BRADICARDIA

4. PRESIÓN ARTERIAL Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de las arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión mínima. Medición de la presión arterial •

Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados son los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión. Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

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La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito.

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Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos.

Para medición en posición sentada: • La extremidad superior deberá apoyarse en una mesa, a la altura del corazón. Para medición en posición acostada: •

La extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si procede, coloque almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición.

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Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado y que permita leer la graduación de la columna de mercurio. Si usa manómetro manual portátil, colóquelo sobre una superficie lisa y dura.

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Ubique la arteria braquial (o humeral) por palpación en el lado interno del brazo y pliegue del codo (fosa antecubital).

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Coloque el manguito ajustado, firme y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del examinado. Su borde inferior debe quedar 2,5 cm (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexión paralelos al trayecto de la arteria braquial.

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Determine el nivel máximo de insuflación. Para ello:

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• Ubique la arteria radial por palpación.

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• Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial (presión sistólica palpatoria).

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- Desinfle totalmente el manguito y espere 30 segundos antes de reinflar. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus características.

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- Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito, con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento.

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- Insufle el manguito en forma rápida y continua hasta el nivel máximo de

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insuflación ya calculado.

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- Abra la válvula de la pera de insuflación de manera tal que permita liberar el aire

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de la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo.

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- Observe la columna de mercurio, identificando:

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a) el nivel donde aparece el primer ruido audible (presión sistólica) y

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b) la desaparición de los ruidos (presión diastólica).

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-Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después

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de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una

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fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y

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desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama

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el agujero auscultatorio de Korotkoff.

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- Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo, espere 1 a 2 minutos.

HIPERTENSION ARTERIAL: se pueden presentar alzas fugaces de tensión arterial, resultado de diversas circunstancias como ejercicio físico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensión está

definida, por lo general, con base en la presión diastólica, puesto que es más estable que la presión sistólica, que responde a gran variedad de estímulos. El diagnóstico de hipertensión debe hacerse después de encontrar cifras tensionales altas (diastólica >80 mmHg) en repetidos exámenes al paciente. HIPOTENSION ARTERIAL: las cifras tensionales sistólicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; se considera disminución del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia, malnutrición y algunas enfermedades neurológicas. Algunos signos y síntomas son astenia, somnolencia, mareos y lipotimias. HIPOTENSION POSTURAL: disminución de la presión sistólica >20 mmHg y caída de la presión diastólica. Se caracteriza por mareo y síncope. Se diagnostica midiendo primero la presión sanguínea en decúbito supino y repitiendo la medición con el paciente de pie. El resultado normal es ligera o ninguna disminución de la presión sistólica y ligero incremento de la presión diastólica

5. OXIMETRÍA •

La oximetría de pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.

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El color de la sangre varía dependiendo de lo saturada de oxígeno que se encuentre, debido a las propiedades ópticas del grupo hemo de la molécula de hemoglobina. Cuando la molécula de hemoglobina libera oxígeno pierde su color rosado, adquiriendo un tono más azulado y deja pasar menos la luz roja.

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Así, el pulsioxímetro determina la saturación de oxígeno midiendo espectrofotométricamente el "grado" de azules de la sangre arterial y expresa esta "azulez" en términos de saturación.

Procedimiento: •

Se precisa de un aparato de saturación, con un sensor en forma de pinza. En la pinza tiene un productor de luz que se refleja en la pile del pulpejo del dedo, este sensor mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en el paciente.

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Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca la pinza con el sensor y se espera a recibir la información en una pantalla del aparato en la que aparecerá la siguiente información: •

Índice de saturación de oxígeno

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Frecuencia cardiaca

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Curva del pulso

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Técnica:

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1. Eliminar pinturas de uñas en el caso de utilizar sensores de dedal.

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2. Se explicará al paciente en que consiste la medición, insistiendo en la

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necesidad de mover el mínimo el dedo y no desplazar el sensor.

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3. Realizar la medición lejos de una fuente de luz importante, focos, etc.

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4. En caso de realizar mediciones continuas durante mucho tiempo cambiar,

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al menos cada 8 horas, de localización, para evitar lesiones de la piel.

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5. Los sensores de clip no deben comprimir en exceso, ya que podría alterar

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la medición.

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Valor Normal:

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La saturación de Oxígeno debe de ser de 90% a 100%

DOLOR El dolor también se considera un signo vital. •

El dolor ha sido definido por la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) como “ una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular real o potencial, o que se describe desde el punto de vista de ese daño”

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El dolor no sólo es una sensación, es también una emoción. La mayoría de las veces, el dolor se constituye en un mecanismo de defensa, en el sistema de que algo funciona mal en nuestro organismo; nos informa de presencia de infecciones, tumores, hemorragias, oclusiones vasculares, etc. Pero no siempre es así. El dolor crónico en muchas ocasiones, no demuestra esa patología que todos quisiéramos ver y encontrar a nuestros pacientes; es cuando se conviene , por si mismo, en una enfermedad.

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El dolor es un síntoma universal

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Según la OMS advierte de que, cuando se cronífica, puede convertirse en una enfermedad en si misma y que, además de una gran carga de sufrimiento, es responsable, en términos económicos, de unos costes elevadísimos por la imposibilidad de trabajar de quienes lo sufren.

Valoración del dolor

La valoración que se debe realizar se basa en algunas preguntas que son claves en el momento de recabar información. •

Calidad: ¿Cómo es el dolor?

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Intensidad: ¿ cuanto le duele?

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Localización: ¿ Donde le duele?

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Temporalidad: ¿Cuándo duele?

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Modificaciones: ¿ cuando empeora, cuando se atenua?

En cuanto a la calidad del dolor este puede ser quemante, punzante, pulsantil, etc. La evaluación de la intensidad se puede realizar diferentes métodos. •