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TEMA 9. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS.

1. INTRODUCCIÓN >: asediado, cercado : acción y efecto de compeler, forzar a una persona en contra de su voluntad. El TOC puede ser muy incapacitante y afectar muy negativamente a las personas del entorno del paciente. Es una condición difícil de trabajar, muy duradera, la remisión espontanea es muy baja, los tiempos medios para acudir a consulta suelen ser largos y presenta comorbilidad con otros trastornos tales como la depresión. Los modelos conductuales permitieron que en los años 60 se desarrollaran tratamientos eficaces basados en la exposición y en la prevención de respuesta para el TOC. En los años 80 el modelo cognitivo-conductual aportó mejoras terapéuticas. Tipos: o o o

TOC: trastorno obsesivo compulsivo TDC: trastorno dismórfico corporal TA: trastorno de acumulación

o o

Tricotilomanía (trastorno de tirarse del pelo) Trastorno de escoriación (trastorno de rascarse de la piel )

2. CLASIFICACIÓN DEL TOC Y TRASTORNOS RELACIONADOS Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que las personas que las padecen consideran repugnantes, inaceptables, absurdos o sin sentido y que les ocasiona malestar o ansiedad. No son sencillamente preocupaciones de la vida diaria. Las personas afectadas intentan ignorarlas, suprimirlas o neutralizarlos con otros pensamientos o acciones, es decir, son egodistónicas. Los afectados reconocen que son producto de su propia mente. Las compulsiones son conductas repetitivas (ej. Lavarse las manos, comprobar el gas, ordenar) o actos mentales (ej. Rezar, contar, pensar o imaginar algo bueno para borrar o sustituir esos malos pensamientos) que la persona afectada se siente compelida a llevar a cabo esa respuesta a una obsesión. Pueden adoptar unas reglas rígidas o rituales (ej. Cerrar y abrir la puerta 10 veces). Las compulsiones tienen la función de reducir la ansiedad o el malestar o bien prevenir algún hecho temido que haga aparecer la obsesión. En ocasiones el sujeto puede intentar resistirse a ellas, pero las acaba haciendo. Las compulsiones son exageradas o no se conectan de forma realista con aquello que trata evitar. El TOC, estos rituales alivian el malestar causado por las obsesiones, sin producir placer a la persona. Las personas con TOC adoptan respuesta de evitación de los estímulos o situaciones que desencadenan tales obsesiones (ej. No salir para no contaminarse, no conducir por si atropellas a alguien). Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

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En el DSM-4 estaba incluido en los trastornos de ansiedad, en el DSM-5 tiene su propio grupo (en el que han añadido la tricotilomanía). Criterios para el diagnóstico del TOC según el DSM-5 A) Presencia de obsesiones, compulsiones o ambos: Las obsesiones se definen por (1) y (2): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos o inapropiados y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2. El sujeto intenta ignorar o suprimir esos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos mediante otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos (ej. Lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o actos mentales (ej. Rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos, que el sujeto realiza como respuesta ante una obsesión o de acuerdo con las reglas que debe aplicar de manera rígida. 2. El objetivo de esos comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. B) Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ej. Ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes. C) Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej. Las drogas, fármacos) o a otra afección médica. D) La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental. Especificar si: 

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Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no. Con poca introspección: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no. Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo compulsivo son ciertas.

DIMENSIONES DEL TOC  Obsesiones de simetría u orden con rituales de ordenar, contar o repetir.

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 Obsesiones de contenidos prohibidos que incluyen: agresión/daño, sexo, religión y somáticos (enfermedades, defectos corporales), que se acompañan de comprobación y reaseguración.  Obsesión de contaminación, compulsiones de limpieza.  Obsesión de almacenar, adquirir, retener objetos, compulsiones de coleccionismo o almacenamiento. Categoría separada del TOC.  Acumular/ ahorrar: adquirir, retener objetos, con compulsiones de coleccionismo o almacenamiento.  Simetría o similitud: consiste en ordenar o llevar la acción hasta efectuarla en la secuencia o numero correcto.

Examen apuntes: Muchas personas con TOC tienen pensamientos disfuncionales. Estos pensamientos pueden incluir un enorme sentido de la responsabilidad y la tendencia a sobreestimar la amenaza, el perfeccionismo y la intolerancia ante la incertidumbre, y además, conceden una importancia excesiva a los pensamientos y la necesidad de controlarlos. Compulsiones típicas: -

Limpieza Comprar Repetición Contar Ordenar (arreglar) Acumular/ coleccionar Varias

Síntomas asociados al TOC: -

Evitación de situaciones que desencadenen la obsesión o la compulsión. Hipocondría Culpa, exceso de responsabilidad Alteración del sueño Problemas de piel debido a lavarse de forma excesiva.

Apuntes: Muchas personas con TOC tienen pensamientos disfuncionales. Estos pensamientos pueden incluir un enorme sentido de la responsabilidad y la tendencia a sobreestimar la amenaza, el perfeccionismo y la intolerancia ante la incertidumbre, y además, concede una importancia excesiva a los pensamientos y la necesidad de controlarlos.

3. CARACTERISTICAS CLÍNICAS DEL TOC Las obsesiones en forma de impulsos son desagradables para quien lo sufre, tienden a ser más intensas y molestas y difíciles de manejar que las imágenes y pensamientos y conducen con las frecuencia a la evitación y al aislamiento. Los pensamientos son la forma más común de 3

obsesión y con frecuencia se ocupan de sucesos pasados con rumiaciones de culpa sobre ellos y sus consecuencias futuras. La mayoría de los TOC presentan más de un tipo de obsesión y compulsión. Los pensamientos compulsivos pueden ser idénticos a la obsesión, piensa que ha podido hacer algo malo, repasa mentalmente la secuencia de sus acciones para asegurar que no ha hecho daño de forma que se produce una larga secuencia de intrusión- neutralización. Las compulsiones más comunes son la comprobación y la limpieza y el lavado. Uno es asegurar que no se ha producido ningún daño o error y la otra es reparar el posible daño o error, que puede ser lavando lo que está sucio, ordenando lo desordenado, rezando para ser perdonado.. Neutralización: con objeto de escapar, evitar o reducir la ansiedad o el malestar provocado por la obsesión. No confundir con compulsión, porque: -

La neutralización no sigue unas reglas fijas estereotipadas como la compulsión. No se hacen intensos para resistirse a ella, como en la compulsión. La persona puede valorar como lógica y positiva la conducta de neutralización.

Las características y ejemplos más frecuentes de obsesiones y compulsiones se exponen a continuación: 

Ideas de contaminación: sensación intensa y persistente de estar sucio, infectado o en peligro como resultado del contacto directo o indirecto con personas, lugares u objetos sucios, impuros, infectados o dañinos. Se acompaña con emociones negativas de miedo, asco, suciedad, impureza moral y vergüenza. La compulsión más usual consiste en lavarse y ducharse muchas veces, o bien lavar durante horas platos o ropas, también puede adoptar la forma de re aseguración, preguntar si las cosas se ven limpias.

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Hacer daños a los demás : (dudas acerca de posibles daños o errores graves ) como fallos de seguridad, cerrar las puertas o ventanas, fallos sobre la realización de tareas, equivocarse al hacer cálculos, u obsesiones centradas en la conducción, pensar en que han podido cometer un atropello. Las compulsiones suelen ser de comprobación.

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Imágenes sexuales: / (violencia y agresión) la obsesión tiene como contenido la violencia física hacia sí mismo u otros (impulso de apuñalar, insultos, empujar a un andén, cometer abuso sexual o violación). Estos pensamientos generan mucha ansiedad, sentimientos de culpabilidad, temor a volverse loco, vergüenza. La obsesión puede versar acerca del suicidio y la autolesión.

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Pensamientos inaceptables, pueden implicar: - Aspectos Religiosos: pensamientos blasfemos, dudas religiosas, imágenes irreverentes… se asocian con sentir miedo a un castigo de Dios o un desastre. - Preocupaciones sexuales, imágenes sexuales obscenas, incesto, relativo a la orientación sexual… ansiedad, culpabilidad, temor al rechazo social, con conducta compulsivas que consiste en centrarse en pensamientos alternativos. - Pensamientos acerca de la muerte de alguien, la compulsión es imaginarse esa persona viva. 4

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Obsesiones somáticas, miedo a contraer enfermedades. La compulsión seria comprobaciones del estado físico o de la emisión de dolores, buscar la re aseguración de los médicos.

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Obsesiones relativas a temas de orden o simetría: pensar que las cosas tienen que estar en un lugar correcto en el despacho o la casa, hacer tareas en un orden determinado, de acuerdo con una secuencia o un número específico. La conducta compulsiva consiste en ordenar o llevar la acción hasta efectuarla en la secuencia o el número correcto. Un aspecto problemático es la lentitud compulsiva, con tareas rutinarias normales se pueden tirar horas. Esta lentitud no afecta a conductas automáticas, como es conducir

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Repetición: música pegadiza, palabras, frases, imágenes de escenas que el sujeto no puede evitar, también sucede que el sujeto se sienta compelido a contar objetos y cosas, por ejemplo los que ve en una habitación, si esta solo se puede tirar 4 horas contando libros o tablas de parque… Los rituales de repetición de un cierto número de veces son frecuentes en muchos casos de lavado o comprobación. TIPOS DE OBSESIONES: o

Obsesiones reactivas:

Se evocan a través de estímulos externos identificables que se perciben como provocadores de pensamientos relativamente realistas y racionales ante los cuales ha de hacer algo. Contaminación, temor a accidentes, desorden… Los estímulos evocadores no solo desencadenan los pensamientos intrusos sino lo que ha de corregir mediante la compulsión para impedir o evitar las consecuencias negativas. o

Obsesiones autógenas:

Interrumpen abruptamente en la conciencia, sin que sea fácil determinar estímulos evocadores identificables, se perciben como altamente egodistónicas y aversivas e incluye pensamientos, imágenes o impulsos inmorales o aversivos. (De tipo sexual, religioso)

MODELOS EXPLICATIVOS DEL TOC A) Factores genéticos y familiares: Los factores genéticos están implicados en la transmisión y expresión del TOC. Los estudios de gemelos informan de una mayor concordancia para gemelos monocigóticos (80%) que en dicigoticos (26%). Una persona con TOC es cuatro veces más probable que tenga otro familiar con TOC que una persona sin TOC. Moderadamente heredable en un 27-47 % el resto factores ambientales 53-73%. 5

B) Autoinmunidad Los TOC de comienzo en infantil pueden ser consecuencia de una infección por estreptococos, dentro de un conjunto de condiciones llamadas “trastornos neuropsiquiatricos pediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococos” PANDAS. Si la intervención es temprana se trata con éxito con antibióticos. C) Neuroquímica del TOC (260) El neurotransmisor que de formas más específica se ha asociado al TOC es la serotonina, en concreto se señala que en el TOC se da un déficit o disminución de la serotonina, o una alteración en sus receptores. Los mejores psicofármacos para el tratamiento del TOC son inhibidores de la receptación de serotonina (40-60% de los pacientes responden con mejorías clínicas). D) MODELO CONDUCTUAL Basados en la teoría de aprendizaje de los factores de miedo y la evitación de Mowrer y en la teoría de la incubación de Eysenck, han fundamentado los tratamientos de exposición y prevención de respuesta altamente eficaces. 1. Las obsesiones son pensamientos asociados a altos niveles de ansiedad, son estímulos condicionados. La ansiedad se extingue si el sujeto se expone a ellos durante un tiempo suficientemente largo, pero las compulsiones impiden la exposición prolongada. 2. La compulsiones son conductas voluntarias, motoras o cognitivas, que permiten escapar o evitar la exposición a los pensamientos, que son reforzados negativamente por el alivio de la ansiedad y mantienen e impiden la revalorización y extinción de la ansiedad. 3. Los pacientes aprenden conductas de evitación ante estímulos o situaciones que les pueden provocar la obsesión, lo que disminuye la frecuencia de exposición.

E) MODELO COGNITIVO La teoría cognitivo-conductual, parte del punto de vista de que las obsesiones tienen su origen en pensamientos intrusos normales “cogniciones normales” o “pensamientos obsesivos” que ocurren en el 90 % de las personas. Los pacientes obsesivos dotan a estos pensamientos de significado exagerado y los observan como horribles, peligrosos, asquerosos. Una vez que la persona valora estos pensamientos como intrusos se siente compelida a neutralizarlas (compulsiones). La persona cree que puede causar daños a otros o así mismo a menos que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. 4. Trastorno dismórfico corporal (TDC) 6

Criterios para el diagnóstico: A) Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o les parecen leves a otras personas. B) En algún momento durante el periodo del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (ej. Mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (ej. Comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto. C) La preocupación o causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D) La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario. Especificar si: -

Con dismorfia muscular: el sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras razones corporales, lo que sucede con frecuencia. BIGOREXIA

Especificar si: indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal (ej. Estoy feo o estoy deforme) 

Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismófico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

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Con poca introspección: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno Dismórfico corporal son probablemente ciertas.



Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.

5. Trastorno de acumulación (TA) Criterios para el diagnostico A) Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente de su valor real. B) Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas. C) La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, solo es debido a la intervención de terceros (ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades). D) La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás). 7

E) La acumulación no se puede atribuir a otra afección medica (ej. Lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi). F) La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (Ejemplos: -

Obsesiones en el trastorno obsesivo compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión mayor, disminución del interés en los trastornos del espectro del autismo).

Especificar si: 

Con adquisición excesiva: si la dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de espacio.

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Con introspección buena o aceptable : el sujeto reconoce que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (derivados de la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) son problemáticos.



Con poca introspección: el sujeto está convencido en su mayor parte de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (derivados de la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de las evidencias de lo contrario.

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Con ausencia de introspección/con creencias delirantes : el sujeto está totalmente convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (derivados de la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.

6. Tricotilomania (trastorno de tirarse del pelo) Criterios para el diagnostico A) Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su perdida. B) Intentos de disminuir o abandonar esa conducta. C) Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D) El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (ej. Intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal). E) El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (mejorar un defecto por una imperfección percibida tras. Dismórfico corporal)

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7. Trastorno de excoriación (trastorno de rascarse la piel) Criterios para el diagnostico A) Dañarse la piel de forma recurrente hasta el punto de producirse lesiones cutáneas. B) Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel. C) Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D) El daño en la piel no se explica mejor por los síntomas de otros trastorno mental E) El hecho de rascarse la piel no...