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Salud Pública – Salud Mental (2) LA CONDENA DE SER LOCO Y POBRE – Basaglia. Decimos no al manicomio, no a la miseria del mundo y nos unimos para una emancipación. Es un drama dar el alta a una persona que está en un manicomio, ya que ha pasado allí años internada y ahora deberá afrontar la realidad que lo ha rechazado y empujado al manicomio. Una persona que fue rechazada por la sociedad y ahora, con el alta, se da cuenta de que esa sociedad no ha cambiado, por lo que lo mandara nuevamente al manicomio. Es un problema dar el alta a un enfermo. Cuando una persona vive en el hospital, en su familia se producen cambios, se reorganiza de otro modo, independientemente de la persona internada; luego esa persona sale, pero el grupo familiar le es extraño. El problema es encontrar una solución de vida para esa persona dada de alta, no ya en el grupo familiar, sino en el grupo social, se debe encontrar un lugar para el indeseado. Esa persona pide protección, necesita algo para comer, tener dinero, una cama, etc. Terapia: terapia actualmente quiere decir farmacología, electroshock, insulina y otras técnicas psicoterapéuticas que no van mas alla de la manipulación del enfermo, son técnicas que se mueven bajo el lenguaje del poder. Por eso, es necesario pensar nuevas técnicas, no basarnos en las mismas del siglo pasado. La locura y la razón están presentes en la sociedad, pero una de ellas no es aceptada. Por ende, el manicomio es lo que vuelve racional lo irracional. Cuando uno es loco y entra en el manicomio, deja de ser loco para comenzar a ser enfermo  se vuelve racional por ser enfermo. Una de las principales prevenciones de la locura y de la enfermedad mental es la lucha contra la miseria. Es difícil que un barrio pobre sepa quien es loco y quien no, lo mismo ocurre en un manicomio: cuando se entra se tiene frente a uno a la miseria. Se debe tomar consciencia de la miseria del barrio, que en el estado de degradación en el cual vive es fuente de malestar social y también de locura. Así, se puede hablar de terapia solo si nos referimos a las clases medias y altas, porque son ellas las que tienen los medios de producción y con esos medios crean instituciones en las que se pueden rehabilitar. Tienen los medios para defenderse. Entonces el pobre no existe para la terapia, por lo que está en el manicomio. Otro problema es que el que tiene dinero tiene la posibilidad de expresar dolor, de expresarse subjetivamente. Quien no tiene los medios económicos para sobrevivir no puede expresarse de ningún modo, no conoce el sufrimiento existencial, conoce solo el sufrimiento de la supervivencia. Nosotros, como ciudadanos, tenemos el derecho de expresar lo que somos; en cambio, en el manicomio persiste el poder del medico y la dependencia del enfermo, sin posibilidad de terapia. Por eso se quiere eliminar estas instituciones, porque allí no hay terapia posible dado el poder del medico sobre el enfermo, no hay condición de igualdad como si la hay en una terapia paga: el que paga tiene que ser atendido, y el que

atiende tiene que ser pagado. El analista tiene obligaciones por el dinero y el paciente tiene derechos por el dinero que le da  reciprocidad. Cuando hablamos de miseria, cuando enfrentamos la locura en medio de la miseria, la persona que está mal debe poder comprender que el medico está allí para darle una mano, ayudarla, que no esta en una situación de poder, sino de reciprocidad: terapeuticidad. Pero en el manicomio esto no es posible porque solo se da una relación de poder, de dependencia y esclavitud. La miseria y la locura caminan a la par.

ANALISIS CRITICO A LA INSTITUCIÓN PSIQUIATRICA – Basaglia. Los manicomios nacieron en un momento en que el mundo estaba cambiando y nacia un nuevo humanismo. Desde ese momento todo lo irracional debe ser controlado por la razón, así se encierra la irracionalidad. Algo similar al manicomio es la cárcel que tiene como finalidad la rehabilitación del encarcelado, y el manicomio la cura del enfermo mental. Ambos sirven para confinar las desviaciones de los pobres, para marginar a quien ha sido excluido de la sociedad. La internación del loco pobre es una consecuencia del hecho de que estas personas no son productivas, en una sociedad basada en la productividad, eran inútiles para una organización social. Todo lo que no produce, esta enfermo, no va. Las personas marginadas son colocadas en una situación pasiva, de anulación, antisocial. Son sistemas de control de esta sociedad capitalista que se esta transformando, pero deben aparecer nuevas técnicas que no se basen en aquel. Necesitamos la participación de la comunidad.

ESTRATEGIAS DE TRABAJO – Cohen y Natella. Estrategias para llevar a cabo las propuestas en salud mental, ley 2440:  

Articulo 1: recuperación de la identiad, dignidad y respeto de la persona con sufrimiento mental. Reinserción comunitaria. Articulo 9: los equipos deberán evaluar a las personas que se presentan con sufrimiento mental para determinar la estrategia terapéutica mas adecuada.

Se trata de cambiar el modelo tradicional de terapéutica de salud mental, que podría definirse como un modelo de asistencia institucional, para sustituirlo por un modelo de salud mental comunitaria, que busca como resultado la reinserción completa del sufriente mental en la sociedad.

Modelo tradicional:        

Enfoque asistencial e individual. Abordaje de la problemática del paciente en forma individual. Atención del paciente en un ámbito cerrado que solo reconstruye realidades parciales. Psiquiatrizacion o psicopatologizacion de la practica y de la problemática. Exclusión del paciente de las discusiones y decisiones que hacen a la construcción de las estrategias que apuntan a su proceso de curación. Se le asigna un papel pasivo al paciente. Internación, prolongada, en lugares cerrados o abiertos. Rehabilitación basada en la terapia ocupacional o laboterapia, en talleres protegidos. Noción de peligrosidad en torno al paciente.

Modelo de salud mental comunitaria:            

Enfoque promocional, comunitario, de trabajo en equipo. Abordaje socio-familiar de la problemática del paciente. Valoración de sus aspectos sanos. El sujeto se integra a las estrategias. Papel activo. Apoyo directo y cotidiano a la familia en fase aguda. Internación preferentemente domiciliaria; si se requiere internación hospitalaria, se trata de que sea breve. Se potencian habilidades y capacidades. Rehabilitación laboral en empresas sociales. Confluencia de diferentes saberes para la resolución de las crisis. Responsabilizacion de la persona. Se trabaja sobre los derechos y necesidades de las personas. Se promueve la horizontalizacion de los vínculos.

Los ejes de trabajo: 1) Descentralización: en el modelo tradicional, el hospital psiquiátrico es el lugar dedicado al tratamiento de los pacientes con sufrimiento mental. Sin embargo, la experiencia muestra que la reclusión, mas que curar, ha contribuido al deterioro de las potencialidades sanas, ya sea por la prolongada internación. Además, contribuye a que el grupo social se descargue de su responsabilidad, convirtiéndose en una solución para ellos. La estrategia de descentralización parte de la base de que el proceso terapéutico puede desarrollarse en diversos lugares, trascendiendo el ámbito hospitalario. Pero esto no quiere decir que se deba perder el hospital, ya que es una fuente de salud, sino que en algunos casos conviene la internación domiciliaria por los siguientes motivos: permanencia con su entorno, promoviendo la contención familiar, habilitando la confianza y comunicación, no excluye al miembro enfermo, permite al equipo de salud mental conocer directamente el medio y las costumbres del paciente, posibilitando actuar directamente sobre su entorno.

De igual manera hay que tener en cuenta que en el entorno familiar pueden haber elementos que contribuyan a desencadenar crisis, pero también los hay que pueden favorecer la recuperación. La internación hospitalaria, si se la requiere, debe ser lo mas breve posible y se debe realizar en una sala general, evitando la marginación del paciente. Así, los demás pacientes ayudan y son ayudados por los demás, habilitando el lazo social y la unidad. 2) Trabajo comunitario e interdisciplinario: abriendo la actividad terapéutica y no concebir al manicomio como el lugar de la cura, permite que las personas contribuyan en la tarea terapéutica. Se deben valorar sus saberes, habilidades y capacidades, así todos tienen un rol que cumplir. 3) Mantenimiento de los vínculos: se privilegia el mantener al paciente en crisis dentro de su ámbito, con su familia, amigos, vecinos… conllevando un trabajo grupal, donde cada uno se ayuda para descubrir qué se puede haber por el bien de la persona en crisis. Se necesita revertir la actitud, si la hay, de querer sacarse de encima al enfermo. Todos deben estar comprometidos y generar afectividad. 4) Reinserción del sufriente mental en su medio: curar adquiere un significado que va mucho mas alla del cierre de los psiquiátricos. Se necesita que la persona vuelva a estar plenamente ubicado dentro de su medio social, debe ser visualizado nuevamente como sujeto que puede ejercer una vida plena, que puede desarrollar sus capacidades, vivir con su familia, mantener su vida  proceso de reinserción. Se debe ir creando consciencia comunitaria sobre la posibilidad de reintegrar al sufriente mental a una vida plena para todos, a través del compromiso y la responsabilidad. LAS ACTIVIDADES DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL 1) Atención a la persona con sufrimiento mental: cubriendo las diversas etapas que recorre la persona en crisis en el proceso de lo que lleva desde la manifestación de la crisis hasta su progresiva reinserción dentro de su medio social. Se prioriza la contención domiciliaria, aunque se puede requerir de internación hospitalaria. Se le debe dar un marco de contención, confianza, respeto y de afecto; buscando actividades que contribuyan a devolver su autonomía. La reinserción laboral puede ser muy valiosa, permite a la persona aprender, ejercitar y perfeccionar habilidades. Responsabilizarse con sus pares. Posibilita la obtención de recursos económicos y la valoración social de la tarea. Es un papel activo en la reconstrucción de nuevos lazos e interacción social apuntando a hacer prevalecer el derecho de una existencia humana plena. 2) Capacitación para la atención del sufriente mental: se han desarrollado para ello diferentes charlas, cursos, destinados a la formación de las personas que se sienten convocadas por la propuesta de trabajo de salud mental.

OBSTACULOS Y RESISTENCIAS:

La propuesta implica un cuestionamiento a la concepción tradicional de la locura y a las formas como se la ha tratado durante siglos. La presentación de un nuevo modelo y de una nueva practica remueve muchos estereotipos sociales. De allí se enfrentan diferentes resistencias. Se comienza a hablar de sufriente mental y ya no de loco, ser peligroso y temible. Crisis y ya no enfermedades cronológicas, evitando la internación asilar, el encierro, el aislamiento y apunta un cambio hacia el tratamiento. Los cambios atañen a profesionales, a la comunidad y al paciente mismo, lo que genera miedo, incertidumbre, dificultades en abandonar las practicas tradicionales y los conceptos implantados durante tanto tiempo, abandonando el modelo de control, de puertas cerradas, apuntando a algo mas participativo, comunitario. Considerando al paciente como alguien activo en su tratamiento. Muchos otros obstáculos se han presentado como la falta de presupuesto suficiente para la salud y otras áreas involucradas, donde se necesita de aportes personales que reemplacen esa falta. También se presencia una deficiente priorización, administración y organización de los recursos.

MODELOS DE EXTERNACION: del alta medica a la inclusión social – Dinella. Lo manicomial: desde mediados del siglo XIX el proyecto asilar, impulsado por el positivismo, comenzó a regir. Los primeros hospicios fueron pensados como asilos para enfermos (degenerados) mentales y para idiotas. La locura era situada en el campo de la exclusión social total. Los leprosarios, con el tiempo, comenzaron a ser ocupados para toda clase de problemáticas, como la locura. A esta se la consideraba como contagiosa, concepción que aun sigue: “una manzana podrida pudre a todo el cajón”. Se basó en un modelo de control y trabajo forzado para la atención del padecimiento mental. ”Aislar cura”. El orden natural: se proponía que el aislamiento debía ser sostenido por un orden que replica el orden de lo natural. El trabajo agrícola era considerado como ordenador subjetivo primario. El desorden subjetivo era una alteración de ese orden natural de las cosas. La encerrona trágica: (así llama Ulloa al manicomio) donde el paciente es victima de un proceso sin derecho de apelación. Se crea una dependencia total, sin posibilidad de solicitar o reclamar por una instancia a la que se puede acudir. Rehabilitación en el encierro indefinido: una doble moral de la psiquiatría clásica, una actividad sumamente ineficaz e inoperante. Se toma al manicomio como rehabilitador, aislando indefinidamente a la persona, sin plan de trabajo claro y predictible para la vuelva a la vida en comunidad. Los pacientes pasan años “sin novedad” en su caso, lo que habla del modelo de atención y de los profesionales que intervienen, que abandonan al paciente a su propia suerte. La única novedad esperable es la muerte, por el deterioro psicofísico que sufre la persona, una afeccion respiratoria o donde deja de caminar /hablar. Cualquier otra novedad es un milagro. El concepto de rehabilitación resulta así engañoso porque no hay nexo entre lo que se dice y la practica.

El sujeto de intervención: lo que lleva al sujeto a la internación no es la crisis en si, sino la falta de contención, o su mala organización, por lo que se necesitaría en todo caso una reorganización. De ahí el problema en lo engañoso de la palabra rehabilitación, ya que se cree que debe darse únicamente en la persona internada, al asignarle la locura exclusivamente a esa persona. Esto es una trampa, trae por atrás una lógica individualista del pensamiento medico hegemonico, el cual sostiene que quien enferma es el individuo. Por lo tanto, en la lógica manicomial el tratamiento consiste en descontaminar a la persona. La enfermedad es del sujeto y lo enfermante es su entorno, por lo tanto el aislamiento no solo opera anulando la posibilidad de trabajo para la contención comunitaria, sino que además contrapone al sujeto con su aparato de contención. Suspensión del tiempo: las instituciones de encierro, como la cárcel, suelen tener una característica: su predictibilidad temporal: se puede establecer la fecha de salida del interno. Pero en el manicomio la persona no tiene posibilidad de saber en qué momento saldrá, ni bajo qué circunstancias. Estigma: el etiquetamiento constituye el arme de control social que utiliza la ciencia para con el paciente, un arma que se construye en el mundo positivista y cuyo objeto tiene que ver con legitimar la practica del control que se realiza sobre un grupo que no encaja en el sistema social  sujeto enfermo: perdida del derecho a vivir en comunidad. Humanismo científico, no al manicomio: (naciones unidas, 1991) 1. Todas las personas tienen derecho a la mejor atención disponible en materia de salud mental. 2. Todas serán tratadas con humanidad y respeto a la dignidad de la persona humana. 3. Tienen derecho a la protección contra la explotación económica, sexual o de otra índole. 4. No habrá discriminación, distinción, exclusión o preferencia. 5. Tendrán derecho a ejercer todos los derechos civiles, políticos, económicos y culturales reconocidos. 6. Toda decisión de que, debido a la enfermedad mental, una persona carece de capacidad jurídica y toda decisión donde se le designe representante personal, se tomara después de una audiencia equitativa, con derecho a un defensor…. En los años ´60 comenzo un movimiento antimanicomial, al principio muy desordenado y donde solo se criticaba al modelo. Pero que se asienta sobre la critica a los espacios de poder, como espacios de represión o como espacios autoritarios. Planteando que la separación de una persona con su medio social, de ser necesaria, debe ser lo mas breve posible, apuntando a un marco de convivencia. Tratamiento, regreso a la comunidad: se sostiene que no hay tratamiento posible en el aislamiento, donde ya no es pertinente la idea de individuo enfermo. No se debe diagnosticar solamente al sujeto padeciente, ya que es un ser social y lleva a la idea de producción del padecimiento como una producción social. El concepto de externación es considerado opuesto al de internación. Hoy en dia, al proceso de quitar a alguien de su comunidad se llama internar, mientras que la proceso por el cual la persona vuelve a su comunidad es denominada externar. Externar termina siendo devolverlo a su grupo o procurar las condiciones para la vida en sociedad, en tanto se lo quita del espacio de internación.

Pero consideramos que estos nombres son opuestos a lo que el proceso verdaderamente describe. Podría pensarse mas coherentemente a la inversa: toda vez que se procede a llevarse a alguien de su casa o de la calle deberíamos hablar de externarlo de su comunidad, para un tratamiento, y veremos en el acto de internarlo en su comunidad de origen al terminar el tratamiento. Cuestionamos la idea de que se llame internar a alguien a excluir a alguien de su comunidad, y externar a que viva en ella, ya que nos situa en la idea de que su lugar es la institución. En conclusión, los modelos de externación son una oferta de vinculo/lazo con los usuarios del sistema. Se critica el modelo asilar mas que nada por el aislamiento como cura, por el hecho de que se sabe que el aislamiento no procura la cura ni el bien estar. No es bueno para la salud mental por la exclusión social. El sujeto queda en sometimiento por una autoridad total, donde no tienen a un tercero que medie la relación sujeto-jefe. MODELO

ALTA (dar el…)

DEFINICIÓN

Orden que se comunica en una entrevista a quien se considera “curado” para que abandone el centro. Es un poder que posee el medico.

FOCO EN SALUD

OBJETIVO

Sintomatología del individuo, por lo que el proceso culmina cuando ha disminuido su sintomatología.

REINSERSION (acción de insertar en…) Volver a insertar en su lugar a una persona, pero la palabra se aplica a objetos. Por lo que refiriéndonos a una persona con padecimiento mental, seria acuñar al sujeto a un lugar.

Acompañamiento de la persona internada en el regreso a su lugar de residencia. Ya no se despide a la persona en la puerta, sino que se la acompaña. Dejar libre una Enfriar la cama: cama para otro prevenir el reingreso casi paciente. inmediato. Asegurar la no ocupación de la

REINTEGRACIO N (vincular-se) Componer un todo con sus partes integrantes. Integrante: que entra en la composición de un todo. Con reintegración vincular se refiere a los lazos de la persona con su entorno, fortaleciendo el apoyo. Contención afectiva del entorno vital. Apoyo para mejorar la capacidad vincular del grupo. Ojo puesto no solo en la persona sino tmb en el entorno. Restablecer los vínculos del sujeto con su grupo. Generar una buena recepción de los grupos de

(RE) INCLUSION Capacidad posibilidad de sujeto procurarse atenderse en necesidades básicas en comunidad pertenencia.

o un de o sus su de

Cobertura institucional y pertenencia en la trama social. Restitución de ciudadanía.

Desarmar los procesos de estigmatización y restituir el carácter de ciudadano, y de sujeto con plenos

DISPOSITIVOS

METODOLOGIAS

Entrevista clínica con el paciente. Ubicado desde un positivismo, pues el individuo enferma. Diagnosis clínica (lectura de síntomas).

cama, por devolución del paciente. Entrevista clínica, añadiéndose un acompañamiento al sujeto por el servicio social.

contención al momento de la salida del hospicio. Trabajo en territorio: entrevista en el hogar o grupo de...