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Resumos sobre audiologia...

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Testes Supraliminares Por que é realizado? PANS: neural (retrococlear) ou sensorial (coclear)? Os testes supraliminares – realizados acima do limiar – irão identificar. PANS coclear acomete CCE e CCI, sendo que na maior parte das vezes o paciente tem RECRUTAMENTO. → Recrutamento é o aumento anormal da sensação de intensidade para estímulos supraliminares, causando desconforto. → Fenômeno que acompanha as perdas cocleares: as CCE estão danificadas, entretanto as CCI respondem. Sons fracos não são escutados, sons fortes causam muito desconforto (teoria mais aceita). → Desconforto quando um som é apresentado de forma súbita e intensa. → Diminuição do Campo da Audição.

TESTES PARA AVALIAR A FUNÇÃO COCLEAR Balanceamento da sensação de intensidade entre uma frequência dentro dos limites normais (≤ 25dB) e uma com PANS. Teste de Fowler (Balanceamento Binaural Alternado da Sensação de Intensidade) – ABLB: → Indicado para perdas unilaterais → Compara o crescimento da sensação de intensidade entre as mesmas frequências na OD x OE. → A intensidade é mantida constante na “orelha de referência” enquanto é modificada na outra até que o ouvinte julgue que ambos os estímulos sejam de igual sensação de intensidade. → A tarefa do paciente é dizer se o tom variável está mais “fraco”, “igual” ou mais “forte” em sensação de intensidade, em relação à orelha de referência. Teste de Reger (Balanceamento Monoaural da Sensação de Intensidade) – MLB: → Indicado para perdas bilaterais → Compara o crescimento da sensação de intensidade entre duas frequências diferentes na MESMA ORELHA.

→ A intensidade dos estímulos é alternada de uma frequência para a outra. → O paciente é instruído a prestar atenção somente nas mudanças da sensação de intensidade (mais “forte” ou mais “fraco”) e ignorar as diferenças de sensação de frequência (mais agudo ou mais grave). Resultados possíveis para os testes de Fowler e Reger: → Recrutamento completo: quando a sensação de intensidade for igual nas duas orelhas em ± 10dB NA (ex: 5 e 45dB NA são sentidos como igualmente fortes em 90dB NA). → Recrutamento parcial: quando a sensação de igual intensidade fica entre o completo e o não recrutamento, ou seja, diferença de 15dB NA, sendo que o NS excede 10dB. → Não recrutamento: se a sensação igual de intensidade for em NS iguais a ± 10dB, mesmo com aumentos na intensidade (gráfico permanece paralelo). – resultado esperado em perda condutiva → Decrutamento: a orelha ruim é menos sensível ao aumento da intensidade do que a orelha boa. Há julgamento de igual sensação de intensidade com NS diferente em 15dB ou mais na orelha ruim do que na boa. – sugere retrococlear Teste de Sensibilidade a Pequenos Incrementos – SISI (Jerger): → Complementar às medidas de balanceamento de sensação de intensidade. → Objetivo é medir a sensibilidade na detecção de pequenas mudanças de intensidade em um som contínuo. → Apresentação de um tom constante a 20dB NS, com vinte incrementos de 1dB a cada cinco segundos. → A facilidade de percepção da maioria dos incrementos de 1dB foi observada como marca das lesões cocleares. o ATUALMENTE isso é questionável. Ouvir diferença de 1db não é considerado patológico. Imitanciometria: → A pesquisa dos reflexos acústicos permite verificar a ocorrência do Recrutamento objetivo de Metz nas cocleopatias.

→ A medida do reflexo acústico é realizada habitualmente nas frequências 500Hz, 1kHz, 2kHz e 4kHz. → A intensidade necessária para desencadeálo em indivíduos sem alteração, é 80dB acima do limiar audiométrico. → Eliciar o reflexo estapediano com nível de sensação ≤ 60dB acima do limiar audiométrico é sugestivo de recrutamento. Curva de Inteligibilidade: → Analisando o traçado da curva: a “estabilização” do traçado sugere lesão coclear (sensorial).

TESTES PARA AVALIAR A FUNÇÃO RETROCOCLEAR Em PANS retrococleares (que acometem o nervo auditivo, também chamada PANS neural) ocorre o fenômeno da ADAPTAÇÃO. → Na Adaptação ocorre uma interrupção no nervo, havendo um déficit na transmissão dos estímulos. Estes desviam do local da lesão, que bloqueia a despolarização dos neurônios. → Resultado: começa-se a ouvir o som e depois para de escutar. A adaptação é diferente de HABITUAÇÃO, um fenômeno fisiológico do SNC que “ouve com menos neurônios” um estimulo sonoro constante para situações que demandam direcionamento da atenção (todos os sons contínuos tendem a ser habituados). Via de regra, PANS retrococleares são unilaterais. Todas as perdas unilaterais devem ser encaminhadas para o ORL. → Assimétrica: perda > 20dB em frequência isolada ou > 10dB na média de 3 freq. TONE DECAY TEST O tone decay liminar é definido como um decréscimo na sensibilidade resultante da presença de um som pouco audível. Tone decay supraliminar refere-se à perda de audibilidade na presença de um tom de forte nível de intensidade. → Indicações: PANS assimétrica, testes de fala assimétricos, PANS súbita, zumbido assimétrico recente, sintomas vestibulares.

Tone Decay Test – audiômetro: A quantidade de declínio tonal em dB é geralmente a diferença entre o limiar inicial e o limiar no qual o teste terminou. Técnica de Carhart: → Iniciar o teste com estímulo contínuo 5dB acima do limiar da orelha testada. → Começar marcar o tempo com cronômetro. Se ouvir durante 1 minuto, encerrar o teste. → Se indicar que não é mais audível, antes de 1 minuto, aumentar 5dB e reiniciar o cronômetro. → Obter o registro de segundos audíveis em cada nível de intensidade. → Prosseguir aumentando 5dB até o indivíduo conseguir completar 1min de teste, em todas as frequências desejadas. Técnica de Jerger (STAT): → Frequências testadas: 500, 1.000 e 2.000Hz. → Paciente deve avisar enquanto estiver ouvindo o som na OT. → ONT é mascarada com ruído branco a 90dB NPS → Apresentar o tom contínuo a 110dB NPS por 60 segundos ou até o paciente não ouvir mais. → Teste negativo se paciente ouvir durante 60 segundos, teste positivo se deixar de ouvir. → Apresentar som pulsátil para confirmação: se ouvir por 60s, mas o som contínuo não, está correto. Tone Decay Test – imitanciômetro: Perda de 50% de amplitude do reflexo acústico (eliciado manualmente) em 50% do tempo (10s). Curva de Inteligibilidade: → Analisando o traçado da curva: a ocorrência de “rollover” sugere lesão retrococlear (neural).

Imitanciometria

O que é? Exame eletrofisiológico que avalia: mobilidade da cadeia tímpano ossicular e integridade das vias auditivas.

o estado mecânico da orelha média. O traçado da Curva se dá em função da pressão (em daPa) no MAE, pela admitância (medida em ml de volume equivalente de ar na OM). As principais curvas obtidas com sonda grave (226Hz), são:

Como se divide? Timpanometria: pesquisa da função tubária e do gradiente timpanométrico. Reflexos Acústicos: verifica Recrutamento Objetivo de Metz e o Decay do reflexo acústico.

Conceitos básicos: Imitância Acústica: termo geral, transferência de energia que ocorre quando a onda sonora alcança o MAE e uma pressão sonora é aplicada na MT. A imitância pode ser analisada pelo fluxo de energia na MT. → Admitância (Ya): energia que efetivamente flui pelo sistema (pico). → Impedância (Za): energia que fica no sistema, oposição à passagem do som. Componentes da Impedância: o Reactância de rigidez (dificulta sons graves) ou de massa (dificulta sons agudos): propriedade que armazena a energia, depois deixa fluir. o Resistência: propriedade que dissipa a energia. * a soma vetorial da reactância com a resistência resulta na impedância. A condição que mais afeta a OM é o aumento da rigidez.

Como são feitas as medições: TIMPANOMETRIA Medida da variação da imitância do sistema auditivo em função da variação de pressão inserida no MAE. → Monitoramento da qtd. de som que fica no MAE. → Tom de sonda (226Hz – adulto): som que é introduzido no MAE. → Pico de admitância: mobilidade máxima do sistema, quando a pressão é igual em ambos os lados da MT. Curvas Timpanométricas: a mobilidade do sistema tímpano-ossicular define a amplitude das curvas, que trazem importantes informações sobre

Tipo A: curva normal, pico de admitância entre 100 e +50 daPa, com volume de 0,3 a 1,6ml. Tipo As (Ar): pico de admitância entre -100 e +50 daPa, mas volume reduzido, abaixo de 0,3ml. Sugere rigidez no sistema (otosclerose). Tipo Ad: pico de admitância entre -100 e +50 daPa, com volume acima de 1,8ml. Curva aberta, indica flacidez do sistema (disjunção da cadeia tímpanoossicular ou tímpano monométrico). Tipo B: curva plana, sistema rígido. Sugere presença de líquido na OM, otite, cera. (perdas condutivas) Tipo C: pressão do pico de admitância deslocado para baixo de -100 daPa. Sugere disfunção tubária (resfriados, alergias). Gradiente Timpanométrico: contribui para diferenciar curvas do tipo B ou C, em casos limítrofes. É uma forma de obter descrição quantitativa da forma do timpanograma na região vizinha ao pico. Definição: mudança no valor da imitância do pico em relação aos valores de imitância obtidos no intervalo de 50daPa em cada lado do pico. O gradiente varia de 0,0 a 1,0. Valores iguais ou maiores que 0,2 traduzem timp. normal. Pesquisa da função tubária: prova realizada em casos de perfuração da MT. Deglutições diminuem a pressão introduzida – função normal.

REFLEXOS ACÚSTICOS São respostas (eferentes) dos músculos estapedianos à estimulação (aferente) supraliminar. Controlados por ação dos núcleos auditivos localizados no COS. A contração é bilateral (vias de associação). Captado indiretamente por efeito provocado na MT. → Eliciados por sons 70 a 90 dbNS o Se a resposta inicia com sons iguais ou menores que 60 dbNS, há indicativo de recrutamento. → Não-captação: alteração da OM na porção eferente; PA na porção aferente; alteração de tronco encefálico (só apresenta ipsi). Resultados nas Perdas Auditivas: PANS unilateral: ausência de reflexos na orelha que entra o som (ipsi e contra). PAC unilateral: a captação dos reflexos na orelha com perda estarão ausentes. PANS ou PAC bilateral: ausência de reflexos. Procedimento: → Obtenção do limiar do reflexo para as frequências de 500 a 4.000Hz. → Pesquisa feita até 120dB. Decay do Reflexo acústico: A pesquisa do Decay é útil para confirmação de patologia retrococlear. → Estímulo em 500 e 1.000Hz → Intensidade 10dbNA acima do limiar de reflexo Adaptação patológica: confirmada se reflexo apresentar decay maior que 50% da amplitude máxima em intervalo de 10 segundos.

Processamento Auditivo Central 1. O que é processamento auditivo? → Processamento perceptual da informação auditiva no SNC e a atividade neurobiológica que subjaz esse processamento. → Utilização efetiva da informação auditiva → Decodificação das ondas sonoras desde a OE até o córtex → “Não é o que você ouve, é o que você faz com o que ouve”. *Diversas informações simultâneas moldam nosso entendimento da informação sonora* 2. O que é transtorno do processamento auditivo? → Dificuldades em processar informações auditivas no SNC, que não resultam de déficits atencionais, de linguagem e cognitivos (ASHA). → ... Transtornos na função do SNAC (AAA). → “Um problema de audição que não pode ser explicado pela audiometria.” → “Alteração em uma ou mais habilidades auditivas resultando em dificuldades de compreender/aprender auditivamente.” 3. Quais habilidades auditivas estão envolvidas no processamento auditivo? → Localização e lateralizarão sonora: diferença de intensidade → Discriminação auditiva: percepção de sons diferentes → Reconhecimento de padrões auditivos: reconhecer sinais acústicos quando partes deles são omitidas → Aspectos temporais da audição (resolução, mascaramento, integração e ordenação): mudanças rápidas em padrões sonoros, sequências de sons → Desempenho auditivo com mensagens competitivas e com sinais acústicos degradados o Mensagem competitiva: 2 sons ao mesmo tempo o Sinais distorcidos: parte mensagem

Mascaramento O que é? Ruído que se coloca na ONT com o intuito de rebaixar os limiares desta, de modo que ela não responda pela OT. → Narrow Band (NB): tonal (VA e VO) → Speech Noise (SN): vocal Por que precisa? A transmissão transcraniana faz com que o estímulo sonoro apresentado na OT possa chegar na ONT. Durante essa transmissão ocorre a Atenuação Interaural, que representa a perda dessa energia sonora. → 40dB por VA

Assim sendo, subtrai-se 40dB do limiar da VA da OT, e verifica se chega na VA ou VO da ONT. → 40dB para testes de fala

A fala também chega por via aérea, ou seja, subtrair 40dB da intensidade do teste de fala (LRF, IPRF ou curva de inteligibilidade), e verificar se chega na média de 500, 1000 e 2000 Hz da VO da ONT.

→ Se teste de fala da OT chega na média 5002.000 da VO da ONT Como mascarar? Calcula-se os valores de mascaramento mínimo (5dB acima do som que chega na ONT) e máximo (35dB acima da VO da OT) para conhecer os limites de mascaramento que podem ser usados. Na prática, usa-se o mascaramento suficiente ou efetivo (15dB acima do som que chega na ONT). Entretanto, em alguns casos esse valor pode ser maior ou menor. Na dúvida, o passo-a-passo é: VA=VO → Verifica a atenuação (40dB/VA e 0dB/VO) → Mínimo: +5dB no valor que chega na ONT → Máximo: +35dB acima da VO da OT → Coloca o efetivo sobre o valor que chega na ONT VA≠VO → Verifica atenuação (40dB/VA e 0dB/VO) → Mínimo: +5dB no valor que chega na ONT → Calcula a diferença entre VO da ONT e o valor do Mascaramento Mínimo → Coloca esse valor sobre a VA da ONT → Máximo: +35dB acima da VO da OT FALA → Verifica atenuação (40dB) → Mínimo: +5dB no valor que chega na ONT → Calcula a diferença entre o Mascaramento Mínimo e a média de 500, 1.000 e 2.000Hz da VO da ONT → Coloca esse valor sobre a VA da ONT → Máximo: +35dB acima da VO da OT

→ 0dB por VO O RUÍDO SEMPRE DEVE SER ACIMA DO LIMIAR DA VA “Olha a VO e joga na aérea.” Portanto, deve-se subtrair 0dB do limiar da VO da OT, e verificar se chega na VO da ONT. Quando mascarar? → Se VA da OT chega na VA da ONT → Se VA da OT chega na VO da ONT → Se VO da OT chega na VO da ONT

Avaliação Audiológica Infantil O que é? Avaliação auditiva realizada nos primeiros anos de vida → fundamentais para o desenvolvimento da linguagem.

Dicas → Qual o motivo? Qual a idade? Ela fala? Interage? → Olhe para a criança! → Se cça estiver muito nervosa, “devolva” para o profissional que encaminhou e sugira que avaliação seja sedada. Maturação auditiva A criança vai aprendendo a reagir aos sons, importante saber em qual fase ela está. Conhecer → Avaliar → Estimular *Até os 2 anos a criança se torna capaz de localizar diretamente os sons em todos os ângulos* Observação comportamental Realiza-se comando verbal independentemente da idade da criança – distingue de neuropatias. Técnicas e estímulos (idade)

Quando avaliar? Triagem Neonatal (lei federal 12.303 de 2/8/10) Triagem Creche/Escola Período Alfabetização Queixas Auditivas Alteração Fala/Linguagem Objetivo Identificar perdas auditivas leves a moderadas TRIAGEM AUDITIVA Creches (0 a 3 anos) e Pré-Escola (3 a 5 anos) → Timpanometria → Reflexo Acústico (1kHz) → Comportamental: audiometria pediátrica ou instrumentos

1 ano: audiometria de observação comportamental + instrumentos + reação à voz sem amplificação. 2 anos: audiometria de reforço visual + tom puro (500 - 4k Hz) + voz amplificada (campo). 3-5 anos: audiometria condicionada + tom puro (500 - 4k Hz) + LRF com ordens simples. 6 anos: audiometria tonal + tom puro (250, 500, 1k, 2k, 4k, 8k Hz) + LRF com trissílabas e IPRF monossílabas. Testes Habilidades Auditivas de LS, Seq. Sons NV e V Idade

Loc. Son.

3

4-5 direções

Seq. NV Acertar 2 sequências de 3 sílabas

4-6

4-5 direções

Acertar 2 sequências de 3 sílabas

>6

4-5 direções

Acertar 2 sequências de 3 sílabas

** TIPO DE SERVIÇO x EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS x FINALIDADE ** Como avaliar? Considerar as queixas! Criança → Maturação → Biológica → Emocional → Comportamental

Seq. V Acertar 1 sequência de 3 sons Acertar 2 sequências de 3 sons Acertar 2 sequências de 4 sons

8 – 10 anos: BOOM do processamento auditivo → Atenção seletiva para sentenças

→ Fechamento auditivo → Atenção direcionada → Análise-síntese e memória de curto prazo Finalidade da Avaliação Audiológica Infantil → Identificar e caracterizar precocemente → Local: periférica ou central → Tipo: condutiva, neurossensorial, mista, central → Grau: leve, moderada, severa e profunda → Impacto na comunicação → Determinar possíveis tratamentos Rotina → Anamnese (detalhada. Qual a queixa? O que a mãe acha sobre a audição da cça? Fatores de risco!) → Meatoscopia → Imitanciometria → Tonal → Fala Indicação/Queixa → Rotina + → Processamento Auditivo Central → PEATE/EOA Audiometria de Observação Comportamental 0 a 2 anos → Localização sonora → Instrumentos de diversas freq. e intens. → Reação à voz → Reflexo cócleo-palpebral -Sinais indicadores de alteração central→ Resposta exacerbada → Aumento da latência de resposta → Dificuldade de localização tendo acuidade normal → Ausência de habituação a estímulos repetidos → RCP ausente com acuidade auditiva normal Audiometria com Reforço Visual (campo) A partir de 2 anos → Estímulos visuais diversificados (luzes, cinema, bonecos) Audiometria Condicionada A partir de 3 anos

→ Associada à atividade lúdica → 500 a 4k Hz → Fala: ordens simples, perguntas simples, apontar figuras, repetir palavras Audiometria Tonal A partir dos 6 anos → Responde sozinha (levanta mão) Classificação do grau da perda auditiva até 7 anos (Northern & Downs) → ≤ 15dB: normal → Até 40: perda leve → Até 65: perda moderada → Até 95: perda severa → ≥ 96dB: perda profunda Avaliação do Processamento Auditivo Realizado a partir dos 7 anos, verifica as habilidades auditivas: → Localização → Memória → Discriminação → Figura-fundo → Fechamento → Ordenação temporal

Avaliação Audiológica no Idoso Capacidade funcional Muito mais determinante para o conceito de envelhecimento saudável do que “ausência de doenças”. → Perda auditiva constitui fator limitador à capacidade funcional do indivíduo. Presbiacusia: PANS bilateral, inicialmente em agudos, ocorre devido processos degenerativos em todo o sistema auditivo (periférico e central). → Dificuldade de compreensão da fala em situações de escuta difícil Envelhecimento da Via Auditiva → OE e OM: conformação do pavilhão pode causar colabamento (flacidez) e estreitamento, excesso de cera, descamação, calcificações, rigidez/flacidez da MT. → OI: redução na qtd de CC da cóclea, redução nos gânglios do n. auditivo. Diminuição da audição em idosos associada à diminuição da massa cinzenta – consequências além das auditivas. Processamento auditivo Processamento da informação acústica ocorre simultaneamente por vias bottom-up (sensoriais) e top-down (modulações cognitivas, como atenção e memória) Análise do som começa na cóclea, mas vai até o córtex. O comprometimento pode estar em qualquer parte da via. A dificuldade de compreensão dos idosos está presente independentemente da presença de perda auditiva. Solução: AASI = entrada insuficiente + mud. proc. periférico + Treinamento auditivo = mud. proc. central + declínio global de cognição e linguagem AVALIAÇÃO 1. Verificar amplificação: ganho de inserção, ganho funcional, adaptação, programas e recursos. 2. Levantar queixas e necessidades diárias: social, trabalho, lazer – COSI**

3. Selecionar testes adequados: idade, escolaridade, grau da perda. 4. Análise crítica: relatório + precisa de outros exames? 5. Exames complementares: eletrofisiologia, FE, Lgg, LOF, GDS (motivação) REABILITAÇÃO AUDITIVA INTEGRAL → Adaptação AASI e acompanhamento → Adaptação de acessórios e recursos assistivos → Aconselhamento, materiais de apoio, orientação à família → Estratégias de comunicação, LOF → Intervenção ambiental → Treinamento auditivo *** o Eficiência o Generalização o Frequência e duração Música como reserva das habilidades auditivas → Instrução formal na infância → Idosos aprender instrumento → Melhora integração inter-hemisférica e áreas de associação → Habilidades motoras → Memória de trabalho e atençã...