S6 (T12)- Analgesicos Opioides Y Coanalgesicos PDF

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OPIODES: OBTENCIÓNSe obtienen del Jugo de Amapola, Papaver Somniferum. De esta planta sale: Morfina: 10%  Codeina: 0%  Tebaina: 0%  Papaverina: 1% (vasodilatador)  Noscapina: 6% (antitusígenoOPIOÍDE VS OPIÁCEOOPIOIDE OPIACEOSDerivados o no del opio Derivados del opio Poseen actividad tipo morfi...

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FARMACOLOGIA

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S6-T12

Analgésicos opioides y coanalgésicos OPIODES: OBTENCIÓN

OPIODES EXOGENOS

Se obtienen del Jugo de Amapola, Papaver Somniferum. De esta planta sale:     

  

Morfina: 10% Codeina: 0.5% Tebaina: 0.2% Papaverina: 1.0% (vasodilatador) Noscapina: 6.0% (antitusígeno

   la

Tenemos que uniformizar también la nomenclatura de opioides. Unos hablan que son narcóticos, otros hablan opiáceos y otros hablan opioides, pero recordemos siempre que hay opioides naturales, semisinteticos y sintéticos.  

Opiáceo: Solo incluye a derivados del opio, hasta semisinteticos. Opioides: Incluye derivados o no del opio, está incluyendo sintéticos.

OPIOIDES Son dos familias: ENDÓGENO (1 ANILLO):    

Encefalina Endorfina Dinorfina Endomorfina

EXÓGENO:   

Naturales Semisinteticos Sinteticos

Morfina Codeina Tebaina

BENCILISOQUINOLINAS: Se caracterizan porque son no analgésicos, espasmolítico y no adictivos.

OPIOÍDE VS OPIÁCEO OPIOIDE OPIACEOS Derivados o no del opio Derivados del opio Poseen actividad tipo Actividad similar a morfina morfina

FENANTRENOS: Se caracterizan porque son analgésicos, espasmogenicos y adictivos

Papaverina Noscapina Narceina

CLASIFICACIÓN DE OPIOIDES 1. OPIOIDES NATURALES a. FENANTRÉNICOS  Morfina  Tebaína (Demetilmorfina)  Codeína (Metilmorfina) b. BENZILISOQUINOLÍNICOS  Papaverina  Noscapina o Narcotina  Narceína 2. OPIOIDES SEMISINTÉTICOS Heroína o Diacetilmorfina, Hidromorfona o Dihidromorfinona, Dehidromorfinona u Oximorfona Metilhidromorfinona (Metopon), Apomorfina (acción emética), Oxicodona 3. OPIOIDES SINTETICOS Meperidina, Tramadol, Metadona, Dextropropoxifeno, Nalbufina, Buprenorfina, Fentanilo y derivados (Alfentaniñ, Sulfentanil, Remifentanil) 4. ANTAGONISTAS OPIODES  Naloxona  Naltrexona

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POTENCIA ANALGESICA  La morfina es el Gold star de la comparación de los opioides por eso es que tiene siempre como 1.  Por encima están las demás potencias como la metadona (1.5), Buprenorfina (30-50), Alfentanilo (70), Fentanilo (80-100).  Por debajo esta la Meperidina (0.5), Tramadol (0.1-0.5), Dextropropoxifeno (0.2), Codeina (0.1), etc.

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 Bloqueando la adenilciclasa Por estas 3 vías se reduce el calcio intracelular y de esta manera disminuye la excitabilidad neuronal y hay menor liberación de sustancia P.

RECEPTOR OPIOIDEO

LOS PEPTIDOS OPIOIDES ENDOGENOS También actúan sobre receptores, como podemos verlo a continuación: Los opioides actúan en receptores:    

Receptor mu Receptor delta Receptor kappa Receptor like 1

MECANISMO DE ACCIÓN Van a actuar 3 vías:  Disminuyendo la entrada de calcio a través de canales voltaje dependiente  Incrementando la conductancia del canal de K (hiperpolarizandola)

   

ENCEFALINAS: Activa receptores μ y δ ENDORFINAS: Activa receptores μ, κ y δ DINORFINAS: Activa receptores μ, κ y δ NOCICEPTINA: Receptor L1 (toleranccia)

Los péptidos opioides actúan receptores en el SNC como:  Neurotransmisores  Moduladores de respuesta (generalmente inhibidores)

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CLASIFICACION DE OPIOIDES

TERMINOLOGIA Agonista puro Antagonista puro Agonistaantagonista Agonista parcial

Tiene afinidad y gran eficaz Tiene afinidad, pero no eficacia; bloquea la acción de ligandos endógenos y exógenos Produce un efecto agonista en rKappa y un efecto antagonista en R-Mu Tiene afinidad, pero baja eficacia

FARMACO AGONISTA PURO Morfina, codeína, Meperidina, Fentanilo, remifentanilo, Propoxifeno, hidroxicodona, oxicodona. ANTAGONISTAAGONISTA Nalbufina, butorfanol, pentazocina ANTAGONISTA PURO Naloxona, Naltrexona AGONISTA PARCIAL Buprenorfina

MU

KAPPA

Agonista

Agonista

Antagonista

Agonista

Antagonista

Antagonista

Agonista parcial

 La metadona es un agonista completo puro.  La buprenorfina es un agonista parcial.  La naloxona es un antagonista ACTIVACIÓN DE RECEPTORES MU Y KAPPA

Los efectos que observemos en el paciente dependen del agonismo del receptor mu, kappa y delta. El agonismo del receptor mu causa:

(FIJARSE EN LA TABLA) Los efectos dependen del receptor que se estimule.

        

Analgesia supraespinal, espinal y periférica Efecto antitusígeno Rigidez torácica Estreñimiento Dependencia Depresión respiratoria Bradicardia e hipotensión Miosis Euforia

El agonismo de receptor kappa causa:  Analgesia espinal

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    

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NEUROENDOCRINO

Sedación Disforia Taquicardia e hipertensión Midriasis Exitacion, disforia

 Supresión del factor liberador de la corticotropina y de la hormona liberadora de gonadotropina.

El agonismo de receptor delta causa:  Analgesia en la periferia  Modulación de los efectos mediados por receptores mu. FARMACOCINETICA DE OPIOIDES

DISMINUYE: LH, FSH, ACTH, Cortisol, b-endorfinas, testosterona.  Aumenta concentración de prolactina (µ1) y Hormona de crecimiento (µ2, delta)  Inhibe liberación de ADH (kappa)  Efecto Antidiurético (µ)  A nivel ocular se acompaña de Miosis (µ, k) o Acción excitatoria de núcleo de Edinger Westphal. o Incrementa poder de acomodación (para ver de cerca) o Disminuye PIO (presión intraocular) CONVULSIONES: Excitan las células piramidales del Hipocampo e inhiben la liberación del GABA.

 El fentanilo solo tiene una biodisponibilidad del 2% y no seria adecuado administrarlo por via oral por eso es que viene como presentación parenteral.  Dentro de los metabolitos activos tenemos a la morfina6-glucoronido.  La oxicodona y oximorfona.  Dentro de la vida media, el que más dura es la Metadona OPIOIDES: PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

La Naloxona antagoniza las convulsiones de morfina, Metadona, Propoxifeno , tramadol, etc. A mayor uso lo que se observa en el aparato respiratorio es el efecto adverso más significativo que es la DEPRESION RESPIRATORIA. DEPRESOR RESPIRATORIO: DISMINUYE: Frecuencia Respiratoria y Ventilación Minuto MECANISMO:  Disminuye sensibilidad de CR al PaCO2  Deprime centros reguladores del ritmo respiratorio. Los pacientes que reciben opioides respiran por Estímulo Respiratorio es la Hipoxemia. Tan parecido a la EPOC; por eso decían que cuando usamos opioides estamos transformando en un EPOC farmacológico. TOS (mu, kappa):

TEMPERATURA Altera los mecanismos hipotalámicos reguladores de calor

Vasodilatación Disminución de producción de calor Supresión de estremiciento

 Deprime el centro de la tos.  No hay relación entre supresión de la tos y depresión respiratoria.  La morfina es más depresor respiratorio, pero no es mejor antitusígeno que el dextometorfano. Náuseas y vómitos (mu) Efecto emético por estimulación directa de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis.

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Ambulatorias > Hospitalizados A dosis altas de morfina inhibe centros del vómito. Cardiovascular  Hipotensión Postural: Vasodilatación Periférica (Histamina)  Reduce la Precarga (PTDFVI). Útil en pacientes que tienen congestión pulmonar.  Reduce el consumo de O2 y trabajo miocárdico  Aumenta el FSC: Producto de la vasoplejia por acumulación de CO2. Mucho cuidado en los pacientes que tiene traumatismo encefalocraneano, se le deja opiodes y se le deja respirando espontáneamente. Produce Vasodilatación cerebral por Hipercápnea Tracto Gastrointestinal (mu, delta)  Disminuye competencia de los cardias:  Cuando el paciente pierde la conciencia esto conlleva al Aumento del Riesgo de regurgitación y broncoaspiración  Disminuye Motilidad GI: Prolonga el vaciamiento gástrico  Espasmo del esfínter píloro, ileocecal y anal  Disminuye la secreción de Ácido Clorhídrico, biliar, pancreática e intestinal por el uso de opioides.  Inhibe efectos estimulantes de la Ach, PGE2 y PIV.  Retrasa la absorción de los fármacos administrados por vía oral.  Retrasa la digestión de alimentos  Aumenta la absorción de agua.  Estreñimiento Todos los pacientes que reciben opioides se le debe sugerir dieta rica en fibra o ablandadores de heces.    

Aumenta tono del esfínter de Oddi. Aumenta presión intrabiliar (10 vec) Aumenta amilasa y lipasa (> 24h) Morfina > Meperidina

Revierte: Nitroglicerina, Atropina, Glucagón y Naloxona. TRACTO GÉNITO – URINARIO (MU O DELTA)    

Aumenta tono y amplitud de contracciones ureterales. Aumenta tono del esfínter vesical. Retención urinaria Disminuye reflejo de micción

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Útero  Prolonga trabajo de parto Pródromos  Neonato gran sensibilidad de depresión respiratoria No usar opioides al final del trabajo de parto. Piel (mu, delta)  Vasodilatación cutánea  Urticaria  Prurito (m) SISTEMA INMUNITARIO  Inhibe formación de rosetas de linfocitos humanos.  Supresión de actividad citotóxica de los leucocitos destructores naturales. INDICACIÓN Dolor Edema pulmonar Tos Anestesia Diarreas

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CONTRAINDICACIÓN      

Shock Convulsión Hepatopatías RN Asma Bronquial TEC + Hipert. intrac....