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SIMULACIÓN AUDITIVA Flgo. Juan Leyton Meléndez La simulación o pseudohipoacusia es una actitud que se da en personas con lesiones auditivas y que consiste en magnificar o exagerar su daño. También puede darse en sujetos sanos. El objeto es obtener beneficios económicos, reconocimiento por parte de su entorno social y familiar o, simplemente, afecto. La disimulación se da en sujetos con hipoacusia, con el fin de engañar al examinador para así evitar que este detecte su patología. Frecuentemente lo hacen para obtener o mantener un puesto de trabajo. Estos cuadros pueden estar presente en forma consciente en el paciente o bien inconsciente, siendo parte de las llamadas hipoacusias histéricas o psicógenas. Es importante que el examinador no adopte actitudes duras y punitivas con el simulador. Al contrario, hay que tener paciencia y ganarse la confianza del paciente que, por razones a veces comprensibles, se ha transformado en un simulador. Desde el momento en que se hace el diagnóstico de simulador, el sujeto pierde todos los derechos de obtener algún beneficio económico. Esto debemos hacérselo ver al paciente a fin de poder determinar sus umbrales reales para que pueda obtener el beneficio al que aspira. Existen diferentes procedimientos mediante los cuales podemos detectar a un simulador. 1. MÉTODOS CLÍNICOS Es importante averiguar si detrás de la actitud “quejumbrosa” del paciente existe alguna ganancia secundaria. Generalmente, el conocimiento que uno tiene de los cuadros clínicos supera los del paciente, quien presenta una serie de antecedentes que no corresponden muchas veces a la patología. Un truco muy utilizado por los simuladores es la suplantación, vale decir, que el examinado sea en realidad una persona enferma o una sana de acuerdo a las circunstancias. Por ello, es imprescindible solicitar algún documento identificador. Es importante conocer como se maneja realmente una persona sorda. En general, el sordo ha aprendido a manejarse empleando la labiolectura. Por ello, durante la anamnesis, en forma disimulada, el examinador puede colocarse un objeto ante la boca o ponerse de espaldas al sujeto y observar si existe un intento de voltear la cabeza para realizar la lectura labio-facial o si hay una menor comprensión del lenguaje. El simulador continuará la conversación como si no hubiera habido un cambio.

2 2. DIAPASONES La prueba de Rinne permite diferenciar al verdadero portador de una hipoacusia unilateral de un simulador. En las hipoacusias sensorio-neurales profundas unilaterales, así como en las de conducción unilaterales, el paciente tendrá dificultad en oír la señal por vía aérea, no así por vía ósea. En el caso de la hipoacusia de conducción hay un Rinne (-), en la hipoacusia sensorioneural profunda hay un falso Rinne (-) debido a que no se ha enmascarado el mejor oído. El simulador negará audición en forma absoluta, tanto por vía aérea como por vía ósea.

3. PRUEBAS AUDIOMÉTRICAS a. Audiometría seriada Se utiliza en medicina ocupacional para determinar la audición real en una persona. La regulación nacional exige 3 audiometrías separadas por una semana cada una. Se consideran confiables cuando no existen diferencias mayores a 10 dB en los promedios, debiendo repetirse los exámenes hasta que sean confiables. Esto tiene validez en la hipoacusia de origen laboral, ya que en el caso de una hidropesía endolinfática existen fluctuaciones que deben ser consideradas. b. Prueba de Stenger Se basa en el hecho de que no existiendo una diferencia en el umbral auditivo entre ambos oídos en una determinada tonalidad, al entregar en forma simultánea por ambos oídos ese tono, solo se escuchará la señal en el oído que recibe la señal con mayor intensidad. Esta prueba solo sirve para los casos de simulación unilateral. Por ejemplo; Si un sujeto está simulando una anacusia derecha y le presento un tono de 1000 Hz en forma simultánea en ambos oídos, a 50 dB en el oído derecho y 40 dB en el oído izquierdo, si es normal dirá que está escuchando el sonido en el oído derecho; si es sordo profundo del oído derecho dirá que escucha el tono en el oído izquierdo y si es simulador dirá que no escucha nada, cuando si fuera verdaderamente sordo debería manifestar oír por el oído izquierdo. Esta prueba puede realizarse a intensidades menores y en otros tonos, pudiéndose determinar la real audición del sujeto. c. Audiometría alternada Consiste en ir determinando los umbrales en forma alternada entre un oído y otro. Esto crea confusión y, a veces, equivocaciones notables que hacen que el simulador sea desenmascarado. d. Prueba de Lombard Se basa en un hecho fisiológico. Existe un reflejo laringo-coclear por el cual una persona controla la intensidad de la emisión de su voz de acuerdo a la intensidad de lo que escucha de su propia voz. Así, es que se observa que el sordo profundo no controla la intensidad ni la entonación de su fonación. La prueba puede realizarse tanto en hipoacusias unilaterales como bilaterales. Consiste en hacer que el sujeto lea un texto en voz alta y por los fonos se presenta un ruido enmascarante. En el caso de un simulador unilateral por el oído aparentemente sano, en ese caso si es

3 realmente sordo unilateral, elevará el tono de su voz durante la lectura al perder el control de la emisión de su voz. En el caso de un sordo no habrá cambios en la intensidad de la emisión de la voz. En el simulador bilateral, el enmascaramiento será bilateral; si es verdaderamente sordo no habrá modificación en la intensidad de su voz, en cambio, si es simulador, habrá un cambio en ella, ya que perderá el control sobre su emisión. e. Prueba de Azzi Requiere un aditamento especial en el audiómetro. Se parece, en parte, a la prueba de Lombard. La persona lee un texto y, en forma retardada, el equipo hace que llegue el texto de la lectura al sujeto por los fonos. Si la persona es normoyente se confunde enormemente por lo que le es imposible continuar la lectura. En caso de ser realmente sordo, este efecto no altera su lectura. f. Prueba de Doerfler-Stewart Se basa en el hecho de que cuando se entrega un mensaje y simultáneamente se entrega un ruido enmascarante, el mensaje se hace ininteligible solo cuando el ruido enmascarante es superior en 15 dB al de la intensidad del mensaje. El simulador, que desconoce este hecho, declara no escuchar el mensaje a pesar de que el ruido enmascarante no ha superado los 15 dB de intensidad sobre la del mensaje. g. Prueba de la voz alternada Se aplica en hipoacusias unilaterales. Se efectúan preguntas a un umbral confortable de audición indicado por el simulador y se inicia una conversación normal con el examinado cambiando el oído por el que se le está hablando de vez en cuando . Se observa si el paciente contesta en forma correcta a las preguntas formuladas sin distinción del oído en el cual se le dió la instrucción. Si hay una hipoacusia real, cuando las preguntas sean formuladas por ese oído, el paciente tendrá dificultades para responder. Si no hay diferencias, ambos oídos son sanos. h. Prueba de Carhart Es una prueba de comparación entre la audiometría convencional y la discriminación de la palabra. Se realiza una audiometría. Luego se realiza la prueba de discriminación de la palabra, comenzando con bastante intensidad por encima del umbral de la palabra del sujeto examinado. Se va descendiendo la intensidad a la que se le están dictando las palabras, de manera rápida y de 5 en 5 dB hasta que el paciente no responda adecuadamente. El simulador no se dá cuenta que la intensidad desciende , porque sigue respondiendo las palabras de la lista correctamente, existiendo una disparidad entre la curva audiométrica y su nivel de discriminación, resultando mucho mejor el nivel de captación de la palabra que el umbral mínimo de audición tonal.

4. MÉTODOS OBJETIVOS a. Electrodermoaudiometría (Reflejo Psicogalvánico) Consiste en crear un reflejo condicionado. Se asocia un estímulo auditivo a un estímulo eléctrico el que produce, por lo desagradable, una producción de sudor que se traduce en una disminución de la resistencia eléctrica entre dos puntos de la superficie de la piel. Una vez que se ha creado el reflejo, cada vez que el sujeto escuche una señal se producirá el fenómeno en la piel. Por razones obvias este método no se usa actualmente en seres humanos.

4 b. Reflejo acústico Es conocido que el reflejo acústico se desencadena a 80 dB aprox. por sobre el umbral auditivo. Este fenómeno nos puede ayudar a determinar el umbral aproximado de audición en un sujeto simulador pero tiene inconvenientes. El gran problema es que frente a una hipoacusia sensorioneural con reclutamiento el reflejo puede estar presente, incluso, a 60 dB sobre el umbral auditivo. En este caso, podemos confundir un sordo “real” con un simulador. Es por ello que el reflejo acústico debe ser usado como un elemento más para el diagnóstico, pero no el más importante. c. Electrococleografía (EcoG) Este es un método objetivo que permite estudiar los potenciales que se generan en la cóclea frente a un estímulo sonoro. Es un método bastante concluyente pero muy invasivo, ya que implica la colocación de un electrodo en el promontorio. No es utilizado frecuentemente en la actualidad. d. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEAT o BERA) Método de amplia difusión pero desafortunadamente demoroso. A través de una serie de electrodos que se colocan al paciente, pueden ser detectados los diferentes potenciales generados frente a la estimulación auditiva a lo largo del sistema auditivo central. Es muy concluyente en decirnos si el sujeto escucha o no, y cuanto escucha. Su limitante es que en términos legales no se considera para la obtención de beneficios por parte del paciente. e. Emisiones Otoacústicas Procedimiento no invasivo y de rápida aplicación. Se basa en el principio descubierto por Kemp, el cual dice que la cóclea produce sonidos en respuesta a la estimulación auditiva. Estos verdaderos “ecos” pueden ser captados mediante un micrófono que se coloca en el CAE. Es un método muy utilizado en la actualidad. La emisiones están presentes con umbrales hasta 30 dB. Pérdidas auditivas mayores no presentan emisiones otoacústicas. Se debe hacer la salvedad de que las emisiones solo estudian el funcionamiento de la cóclea, por ende una hipoacusia por daño en el nervio auditivo dará emisiones normales....