Sindromes DE Transmissão Sexual PDF

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Anotações de aula...

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SINDROMES DE TRANSMISSÃO SEXUAL.

Para facilitar a didática, vamos dividir em 3 síndromes: 1. Corrimento vaginal 2. Corrimento uretral 3. Úlcera genital

1) Corrimento vaginal Primeiro, definir se é um corrimento vaginal baixo (só manifestação de trato genital inferior) ou alto (DIP). Corrimento vaginal baixo é vaginite ou cervicite; alto é a DIP (doença inflamatória pélvica). Pra definir se é cervicite ou vaginite, é só ver de onde vem o corrimento.

Vulvovaginites a) Vaginose bacteriana b) Candidíase c) Tricomoníase. d) Vulvovaginites inespecíficas.

a) Vaginose bacteriana. O principal agente causador é Gardnerella vaginalis. Trata-se de um desequilíbrio de flora, no qual o pH fica mais básico do que o normal, e isso favorece o crescimento de alguns agentes. Tem pouco processo inflamatório (é vaginose, não vaginite). O diagnóstico é firmado pela presença de 3 de 4 critérios (critérios de Amsel): - Corrimento fino, homogêneo, branco-acinzentado - pH vaginal > 4,5 - Teste das aminas (Whiff-test): + - Clue cells (é uma célula de epitélio vaginal, grande, toda cercada por gardnerellas – células alvo). Tratamento: não precisa tratar o parceiro sexual. Há vários esquemas disponíveis. O mais clássico, que também serve pra Trichomonas, é metronidazol 500 mg 12/12 horas, por 7 dias. Inclusive na gestante!!! Pode fazer também tratamento tópico, 2g de metro em dose única.

b) Candidíase Corrimento branco, aderido à mucosa vaginal, muito associado à inflamação. Há prurido, ardência vulvovaginal, pH < 4,5, pseudohifas e esporos. É a única vulvovaginite com pH < 4,5 é a candidíase! :D Tratamento: creme imidazólico 7 a 14 dias, fluconazol 150 mg em dose única. Se cândida de repetição, fluconazol 150 mg por semana. OBS: Não se trata resultado de preventivo!

ATENÇÃO! Prova prática. Em prova prática, sempre ver a característica do corrimento, pedir fita pra fazer avaliação de pH, KOH e exame a fresco!!!

c) Tricomoníase O agente é o Trichomonas vaginalis. É uma clássica DST (logo, precisa convocar parceiro sexual e, caso encontrada em crianças, indica abuso sexual). É um corrimento amarelo esverdeado, bolhoso, com pH > 5, colo em framboesa (um colo bem vermelho, cheio de petéquias. Não é patognomônico, mas é bem característico). Visível um protozoário móvel à microscopia (é o único que se move na lâmina). Na colpo, quando joga o iodo, o colo – em framboesa/morango – passa a ter aspecto tigroide. Tratamento: convocar e tratar parceiro, rastrear outras DST, ATB (metronidazol 500 mg via oral 12/12 horas, por 7 dias). Não adianta tratamento tópico aqui, porque o Trichomonas pode alojar na uretra.

d) Vulvovaginite inespecífica Maior causa de atendimento pediátrico na GO. Não tem agente específico. É um monte de bacilos, cocos, sem definir o que é. A gente exclui as principais causas pelo exame físico, exame a fresco. Nesses casos, vale também solicitar o EPF. Tratamento: orientações a respeito de medidas de higiene, modificação de vestuário, banho de assento e tratar verminoses (caso necessário).

Cervicites Os agentes mais comuns da cervicite são gonococo e clamídia. Trata-se de uma DST, com fatores de risco relacionados a vida sexual promíscua. O diagnóstico é simples: a questão vai falar em “pus saindo do colo” (corrimento cervical), colo hiperemiado, friável, sinusorragia e dispareunia. Tratamento: cobertura para gonococo e clamídia, convocar e tratar parceiro sexual, rastrear outras DST. Gonococo: ceftriaxona 250 mg IM ou ciprofloxacino 500 mg vo MAIS Clamídia: azitromicina 1g vo em dose única ou doxiciclina vo por 7 dias. Complicações: DIP

Corrimento vaginal alto (doença inflamatória pélvica). Agentes: gonococo e clamídia. Gonococo e clamídia são os agentes primários (iniciais) da DIP. Depois, sobem outras bactérias também, e a infecção fica polimicrobiana. Fatores de risco: Sexarca precoce, múltiplos parceiros, DIP prévia, DST prévia, parceiro com DST... Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado. Critérios maiores ou mínimos 

Dor hipogástrica + anexial + mobilização do colo

Critérios menores ou adicionais 

Febre, leucocitose, VHS/PCR altos, cervicite, comprovação de presença do gonococo, clamídia ou micoplasma.

Critérios elaborados 

Endometrite (na biopsia), abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco (ao USG) ou DIP na laparoscopia.

Em resumo: 3 dores mais um menor que te lembre processo inflamatório (seja clinico ou laboratorial). E o elaborado é quando eu vejo a doença.

Tratamento. Definir qual caso é ambulatorial e qual é hospitalar.

O que define isso é a classificação de Monif.

Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4

Classificação de Monif Sem peritonite Com peritonite (mais cai em prova) Com abscesso ou obstrução de trompa Abscesso >10cm ou roto

Quem vai pra casa é só a paciente do estágio 1. Ninguém manda pra casa paciente com peritonite ou abscesso em trompa! E mesmo a que vai pra casa tem que voltar em 24 a 48 horas para reavaliação. Se não melhorou, vai internar também. Gestantes e imunocomprometidas internam direto (não vai tentar tratar em casa).

Esquema antibiótico: a) Ambulatorial. Ceftriaxona 250mg IM em du + doxiciclina 100 mg vo 12/12 horas, por 14 dias com ou sem metronidazol 500 mg vo 12/12 horas por 14 dias. Tratar o parceiro também (só azitromicina e ciprofloxacino, se assintomático) b) Hospitalar Gentamicina EV + clindamicina EV. Nem sempre vai operar se tiver abscesso. A maioria dos abscessos se resolve com antibioticoterapia. Só opera se abscesso gigante (>10 cm) ou roto. Ou seja, só opera Monif 4!

Complicações. Precoces: abscesso tubo-ovariano, fase aguda da Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderência perihepática), óbito. Tardias (sequelas): aderências gerando dispareunia, infertilidade, prenhez ectópica. Complicação de DIP é “DIP” (Dispareunia, Infertilidade e Prenhez ectópica).

2) Corrimento uretral

É o equivalente à cervicite da mulher. Agentes: gonococo e clamídia Fatores de risco: relacionados à vida sexual promíscua

Diagnóstico: pus saindo da uretra. Tratamento: ciprofloxacino 500 mg em dose única ou ceftriaxona 250 mg IM em dose única MAIS azitromicina 1g em dose única ou doxiciclina.

3) Úlcera genital a) Sífilis b) Cancro mole c) Linfogranuloma d) Herpes e) Donovanose

Resolve-se com 3 perguntas: - Múltiplas¿ - Dolorosas¿ - Fistulização de linfonodos¿

Múltiplas: herpes, cancro ou donovanose. Únicas: Sífilis e linfogranuloma

Dolorosas: Herpes (úlcera limpa) e cancro mole (úlcera com fundo sujo) Não dolorosas: Sífilis, linfogranuloma e donovanose.

Fístulas em linfonodo: cancro mole (fistulizam por um único orifício) e linfogranuloma (fistulização “em bico de regador”). Linfonodos não fistulizam: herpes, sífilis, donovanose.

a) Sífilis Agente: Treponema pallidum Formas clínicas: - Primária: Presença do cancro duro (úlcera única, indolor, que some sozinha). - Secundária: Presença da roséola sifilítica, lesões cutâneo mucosas, não ulceradas, disseminadas, que não poupam mãos e pés. Também pode haver condiloma plano.

- Terciária: As lesões se espalham para outros órgãos. Gomas sifilíticas, tabes dorsalis, aneurisma aórtico, artropatia de Charcot. São decorrentes de anos de infecção pelo treponema não tratada. - Sífilis latente recente: tem como afirmar que tem a sífilis sem manifestação clínica, mas há menos de um ano. - Sífilis de duração indeterminada: não sabe quando pegou. Diagnóstico: VDRL e FTA-Abs

VDRL (não treponêmico.

FTA-Abs (é treponêmico)

Interpretação

Procura anticorpo) Neg

Neg

Não é sífilis ou é “janela

Neg

Pos

imunológica”. Sífilis precoce ou curada

Pos Pos

Neg Pos

(sequela imunológica) Falso-positivo Sifilis não tratada ou tratada precocemente.

O FTA Abs pode ficar positivo o resto da vida. O VDRL vai tendo a titulação cada vez menor, e depois negativa (ou se mantem positivo, mas em baixos títulos). O VDRL é usado, portanto, como rastreio e seguimento. FTA Abs +: tem ou teve sífilis.

Tratamento. Penicilina benzatina. Para alérgicos, fazer dessensibilização. Primária: 1 200 000 UI IM em cada nádega, em dose única Secundária: 1 200 000 UI IM em cada nádega, em duas doses, com intervalo de uma semana entre as doses. Terciária/indeterminada: 1 200 000 UI IM em cada nádega, em três doses, com intervalo de uma semana entre cada dose.

Convocar e tratar o parceiro sexual.

b) Cancro mole Agente: Haemophilus ducreyi

Diagnóstico: Múltiplas úlceras, dolorosas, fundo sujo, com adenopatia que fistulizam por um único orifício Tratamento: azitromicina 1g dose única vo.

c) Linfogranuloma Agente: Chlamydia trachomatis L1, L2 e L3. Diagnóstico: pápula/úlcera indolor, adenopatia dolorosa que fistuliza em “bico de regador”. A questão vai falar na fístula. Só com a úlcera não tem como saber. Tratamento: doxiciclina vo 12/12 horas por 14 a 21 dias.

Regra mnemônica: a clamídia traz no nome todas as suas características.

Cervicite Linfogranuloma Adenite Múltiplos orifícios Imunofluorescência Di oxiciclina Azitromicina

d) Herpes Agentes: herpes tipo 2. Diagnóstico: é clínico. Vesículas e úlceras dolorosas e limpas, com adenopatia dolorosa com que não fistuliza. Tratamento: aciclovir 400 mg 3x ao dia por 7 a 10 dias + sintomático. Quando se fala em recorrência de herpes, 5 dias é o suficiente. O tratamento só encurta a crise.

Cai mais... No momento do parto, paciente com lesão herpética ativa vaginal: conduta é cesariana.

e) Donovanose Agente: Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis Diagnóstico: úlcera profunda, indolor e crônica. Biópsia com corpúsculos de Donovan. Tem que fazer diagnóstico diferencial com ca, através de biópsia. Tratamento: doxiciclina 100 mg 12/12 horas por 21 dias.

Sífilis Cancro mole Linfogranuloma Herpes Donovanose

RESUMO DO RESUMO – ÚLCERAS Sem dor, sem fístula e some Com doe, com fistulização em orifício único Linfonodo que fistuliza em bico de regador Úlcera dói, mas tem fundo limpo. Tem vesícula. Úlcera crônica e indolor. DD com ca. Corpúsculos de Donovan.

Violência sexual 

Atendimento. Não é exigido boletim de ocorrência, perícia. Necessário notificar o caso e solicitar exames.



Contracepção Para paciente em uso regular de contraceptivo, não é necessário uso de contracepção de emergência. - Levornogestrel (P) – preferência. 1,5 mg em dose única ou 0,75 mg 12/12 horas, em duas doses. - Yuzpe (E+P) A contracepção de emergência pode ser feita em até 5 dias após a ocorrência da violência.



Profilaxia DST. - Virais. 

HIV (se sexo anal/vaginal é obrigatório. Se sexo oral, opcional – paciente decide): AZT + 3TC + LPV/ritonavir



HBV (se status vacinal desconhecido ou incompleto): vacina + imunoglobulina

- Não virais. 

Cancro mole e clamídia: azitromicina



Gonococo: ceftriaxona



Sífilis: penicilina



Tricomoníase: metronidazol. Pode ou não ser instituído neste primeiro momento: interfere com o ritonavir.

Macete!!!

ABC das não virais: Azitromicina, Benzetacil e Ceftriaxona....