Szemészet kidolgozott tételek PDF

Preview

Summary

Kidolgozott 1 1. A panaszok A cataracta 2. A nem panaszok A 3. A 4. A A 5. A piros szem 6. A A tompa 7. A A 8. A szem a leletek A 9. Ablatio retinae Gyermekkori 10. Az alkalmazott 2 21. Dacryocystitis neonatorum A 22. Dislocatio lentis Motoros szimpatikus 23. A hirtelen megszaporodott A presopia 24....

Description

Szemészet

Szemészet Kidolgozott Tételek

1

Szemészet

Tételsor 1. A látással összefüggı tünetek, panaszok A cataracta mőtéti kezelése 2. A látással össze nem függı tünetek, panaszok A kötıhártya gyulladás kórbonctani tünetei 3. Funkcionális szemészeti vizsgálati módszerek A kötıhártya gyulladás fı típusai, kezelésük 4. A pupillareakciók vizsgálata A vírusos eredető szaruhártya gyulladások 5. Morfológiai szemészeti vizsgálómódszerek A piros szem elkülönítı kórisméje 6. A szemtükrözés A szemgolyó és védıszervei tompa sérülései 7. A szemnyomás mérés A szemgolyó áthatoló sérülései 8. A szem törıközegi borússágának vizsgálata, a leletek értelmezése A látóideg betegségeinek elkülönítı kórisméje 9. Ablatio retinae Gyermekkori fertızı szembetegségek 10. Az éleslátás helyének gyulladása, degenerációja és dystrophiája Általánosan alkalmazott gyógyszerek szemészeti mellékhatásai

2

Szemészet 11. Szemfenéki érkatasztrófák Súlyos látásromlást okozó gyermekkori szembetegségek 12. A látóideg akut megbetegedései Amblyopia és strabizmus; kórisme, felosztás, kezelés 13. Amaurosis fugax Cukorbetegség, a szem és a látás 14. Funkcionális látásvesztés A magasvérnyomás szemtünetei 15. A glaukóma pathogenezise és diagnózisa A látótérkiesések topikus kórismézı jelentısége 16. Glaukóma típusok A szemmozgás szerzett zavarai 17. Akut glaukómás roham Maródásos szemsérülések 18. Primer nyitott zugú glaukóma A ROP jelentısége 19. A cataracta típusai Az üvegtest betegségei, vitrectomia 20. A látószerv makroszkópos anatómiája Melanoma malignum chorioidae

3

Szemészet 21. Dacryocystitis neonatorum A szemüreg betegségeinek tünettana és kórisméje 22. Dislocatio lentis Motoros és szimpatikus bénulás szemhéji tünetei 23. A hirtelen megszaporodott üvegtesti homályok jelentısége A presbyopia 24. Myopia és hypermetropia Szemészeti elektrofiziológiai vizsgálómódszerek 25. Szemészeti lézerek és alkalmazásaik A glaukómaellenes gyógyszerek farmakológiája 26. Az amblyopia kezelésének stratégiája A kontaktlencsék és viselésük 27. Megalocornea és glaukóma congenitum A szemüvegek fajai, rendelésük szabályai 28. A faciális bénulás szemtünetei Explantátumok és implantátumok a szemészetben 29. A trigeminus bénulás Vírusos eredető szembetegségek 30. Életet veszélyeztetı szembetegségek Csökkentlátás, vakság, rehabilitáció

4

Szemészet

1/A A látással összefüggı tünetek, panaszok 1. látásvesztés - lehet egyoldali vagy kétoldali - hirtelen vagy fokozatosan kialakuló látásromlás (-vesztés) 2. mozgó foltok, pettyek, fonalak, pókhálószerő alakzatok látása - ha kevés és idıleges – klinikai jelentısége csekély - leggyakoribb oka: üvegtesti homályok; idısebbeknél és rövidlátóknál megszokott, de normális involuciós jelenség is lehet - FONTOS: ha a borússág hirtelen megszaporodik, ekkor üvegtesti vérzés, (proliferatív vitreoretinalis betegség) chorioretinális gyulladás következménye, idiopathias retinaszakadás, hátsó üvegtest leválás kísérıje lehet. - Tágított pupilla mellett sürgıs szakorvosi vizsgálat szükséges. 3. fényfelvillanások (szikrák, csillagok) Okai: - migrénben scotoma scintillans - retina szakadás, leválás - hirtelen ütés, nyomás. A retina mechanikus stimulációja miatt (phosfen) 4. látótérkiesés Okai: - retinaleválás (függöny) - nagy üvegtesti vagy retinavérzés - nagy chorioretinitises góc - vasculáris léziók, melyek a látópályát érintik 5. torzlátás (metamorphosia) Okai: - centrális serosus chorioretinopathia - lapos retinaleválás - macula oedema, kis vérzés 6. micropsia - maculatáji oedema okozza 7. káprázás, fénykerülés Okai: - congenitális glaukóma (buphtalmus) - albinizmus - cornea idegentest, erosio - keratitisek 8. szürkületi vakság (hemeralopia) Okai: - retinitis pigmentosa - myopia - A - vitaminhiányos állapotok

5

Szemészet 9. fényforrás körüli színes győrők látása Okai: - emelkedett intraoculáris nyomás (akut zártzugú glaukóma) - kötıhártya eredető váladék – felkenıdés a corneán - cornea hámjának oedemája, bullái (krónikus gyulladás, UV sugárzás, trauma, kémiai maródások miatt) - lencse homályok, fıleg cataracta nuclearis 10. színesben látás Okai: - xanthopsia: digitalis mérgezésben sárgalátás - erythropsia: vörös látás hipertóniás krízisben, nucleáris cataractában - cyanopsia: kéklátás aphakiásoknál a rövidhullámú színek relatív túlsúlya miatt - hallucinogén drogok hatására agykérgi izgalmi jelenség, mely különbözı színekben és formákban jelentkezik 11. kettıs látás (diplopia) Okai: - szemizom bénulás (leggyakrabban a m. rectus lateralis) - kezdıdı cataracta (monocularis diplopia) - astigmia (monocularis diplopia) 12. a tárgyak elúszni látszanak Okai: - labyrinthus zavarokban - nystagmussal járó neurológiai betegségekben - vertikális szemizomegyensúly zavar 13. színvakság - ha öröklött, nem okoz tüneteket - a n. opticus szerzett betegségeiben (toxicus amblyopia) korai, jellemzı tünet, a betegek megélik 14. binocularis látás, stereopsis hiánya - az egyik szem elvesztése vagy súlyos károsodása átmeneti zavaró térlátáshiányt okoz, amely idıvel elviselhetıvé válik 15. látási agnosia - Br. 18 area sérülését követi

6

Szemészet

1/B A cataracta mőtéti kezelése A cataracta gyógyításának egyetlen módja: elszürkült lencse eltávolítása, és az azt követı optikai korrekció. Az esetek több mint 95%-ban helyi érzéstelenítésben, retrobulbarisan és praeauricularisan adott Lidocain injekció után történik. A szemnyomás csökkentése érdekében a mőtét elıtt 30 percig speciális eszközzel nyomást gyakorolunk a szemre (oculopressio). A cataracta eltávolítása történhet nyitott tokos vagy zárt tokos módszerrel. A felsı limbusban készített seben keresztül, a tágított pupillán át közelítjük meg a lencsét. A leggyakrabban végzett nyitott tokos mőtét során az elülsı tokon készített capsulotomiás nyíláson át eltávolítjuk a lencsemagot, kimossuk a tokban maradt kéreg részeket. A mag eltávolítása történhet ultrahangos módszerrel (phacoemulsificatio) is, amelynek elınye, hogy kisebb seben keresztül történhet a mőtét, gyorsabb a rehabilitáció. Zárt tokos mőtét esetén a teljes lencse kerül eltávolításra. Ez utóbbi mőtéti típus egyre inkább háttérbe szorul, már alig végzik. A nyitott tokos mőtét elınye, hogy a bent hagyott hátsó tok visszatartja az üvegtestet az elülsı csarnokba való elıeséstıl, és így számos komplikáció, mint retinaleválás, cystoid macula oedema ritkábban fordul elı, mint zárt tokos mőtétnél. A hátsó lencsetok a beültetendı hátsó csarnok mőlencse támasza. A szemlencse eltávolítása 24 dioptria hiányt jelent a betegnek. A mőtét utáni optikai korrekciónak három lehetséges módja ismert: A legoptimálisabb és leginkább elterjedt módszer a mőtét során elvégzett hátsó csarnok mőlencse beültetés (ECCE + PC IOL mőtét, az angol elnevezésbıl, extracapsular cataract extraction + posterior chamber intarocular lens implantation, vett rövidítés). A hátsó csarnok mőlencse kerülhet a tokzsákba, vagy támaszkodhat a sulcus ciliarisban. Amennyiben a hátsó tok laesiója (traumás cataracta, vagy intaoperatív szövıdmény) vagy, hiánya miatt a hátsó csarnok mőlencse támasza hiányzik, az varrattal rögzíthetı a sulcus ciliarisban. Válogatott esetekben mőlencse ültethetı az elülsıcsarnokba. Ezek a lencsék speciális alakkal rendelkeznek, az elülsı csarnokzugban támaszkodnak. Hátrányuk, hogy akadályozhatják a normális csamokvíz-keringést, secunder szemnyomásemelkedést okozhatnak. Ezért az elülsöcsarnok-Iencse beültetés során mindig készítünk iridectomiás nyílást. Az elülsı csarnok mőlencse a látott kép 3%-os nagyítását okozza, bár ez általában nem zavaró. A beültetendı lencse dioptriáját elıre megtervezzük. A szaruhártya görbületi sugarának (keratometerrel mérhetı) és a szem tengelyhosszának (A-scan ultrahanggal mérhetı) ismeretében kiszámítható a beültetendı lencse törıereje. A törıerı módosításával változtatható a szem refrakciója, pl. a korábban nagyfokban myopiás szem közel emmetropiássá tehetı. A beültetendı lencse törıerejének tervezésekor figyelembe vesszük a beteg életvitelét, a másik szem visusát, stb. A másik szemen jó visusú egyéneknél emmetropizáló lencsét ültetünk be, és így a két szemen közel azonos dioptriájú szemüvegre lesz szükség. A nap nagy részét lakáson belül töltı idıseknél általában kisfokú myopiát tervezünk, így szemüveg nélkül jól tájékozódnak a lakásban, ugyanakkor az újság szalagcímeit is el tudják olvasni szemüveg nélkül.

7

Szemészet

Amennyiben mőlencse beültetésre nem kerülhet sor, az optikai korrekció történhet kontaktlencsével, vagy szemüveggel. Az emmetropiásoknál kb +15 D-ás kontaktlencse ad kellı optikai korrekciót, ugyanakkor 6-7%-kal nagyítja a látott képet. Ez a legtöbb beteg számára nem zavaró, így lehetséges mindkét szem egyidejő használata. Amennyiben szemüveg szükséges a korrekcióhoz, úgy monocularis aphakia esetén az csak az egyik szem használatát teszi lehetıvé. A +10-12D-ás szemüveg ugyanis 30%-kal nagyítja a látott képet, és az így keletkezı különbség a két szem látott képében már elviselhetetlen az agy számára. Az aphakiás korrekció másik hátránya, hogy a szemüveg nehéz, a vastag lencse a széli részeken torzítja a képet, szórja a fényt. Mőtét után: 4-6 hét helyi gyulladáscsökkentı kezelés (2-3 napig AB-s szemcsepp, majd szteroid szemcsepp, ill. sz. e. pupillatágítás) Ha nem fizikai munkát végez: 2-3 hét múlva dolgozhat (ECCE + IOL mőtét után). (különben 6 hét, de megerıltetı munkát sosem végezhet) Phacoemulsificatio után a rehabilitációs idı kevesebb. Elıadás: Egy kis történelem: Intracapsularis cataracta extractio (ICCE) - Daviel: véletlenül - Beer: monográfiájában standard mőtét - Smith: indiai módszer: expressio teljes fordítás - Knapp: nyomás csipesszel, kanállal, stb. - Barraquer: erysiphak, alfa – chymotripsin - Krwawicz Kryoextrakció - Jobbágyi: cryomanipulator Extracapsularis cataracta extractio (ECCE) - 1949. Ridley: ECCE + PC (posterior chamber) IOL (intracapsular lens implantation) Repülıbaleset -. Plexi a szembe Tokot kitisztította, plexit helyezett elé - 1967. Kelman: phacoemulsificatio (UH- os készülékkel szemlencse eltávolítása) - 1969. Galli: AC IOL implantatio - 1990-es évek: összehajtható mőlencsék INDIKÁCIÓ • a szürkehályog a látóélességet 0.6-re vagy annál nagyobb mértékben rontja • a lencsehomályok a szemfenéki elváltozások pontos diagnózisát vagy kezelését akadályozzák • a szürkehályog gyulladást vagy másodlagos glaucomát okoz • a beteg ragaszkodik a mőtéthez, visusa jobb 0.6-nál, azonban mindennapi megszokott tevékenységét, munkáját nem tudja ellátni (kontraszt érzékenység, glare teszt) • a mőtét refraktív céllal történik (nagyfokú myopia, hypermetropia) KONTRAINDIKÁCIÓ • a beteg nem akarja a mőtétet • szemüveggel a látóélesség megfelelıen korrigálható és ezzel a beteg elégedett • a beteg általános állapota nem teszi lehetıvé a mőtétet

8

Szemészet Phacoemulcificatio + PC IOL implantáció - kis seb (2,2 mm) - csipesszel kerek nyílás az elülsı lencse tokon – rhexis - lencsemagot eltörni -> Uh – gal oldható, kiszívható -> mosó-szívó eszközzel eltávolítani - szilikon lencsét („lábai” vannak) beinjektálni a tokba - kis sebet nem kell varrni, csak hidrálni - másnap már teljes lehet a beteg látása - ezen lencsék közelre vagy távolra jól Preoperatív biometriai vizsgálat Célja: a beteg egyéni refrakciós igényének megfelelı mőlencse kiválasztása A biometria alapértékei: • a szem tengelyhossza (AL), melyet ultrahangos vagy optikai biometriával mérünk • a központi szaruhártyagörbület értékei (K1 és K2) Postoperatív látásélesség Preoperatív meghatározó tényezık: • ocularis pathologia: AMD (age- related macula degeneráció), DR (diabeteses retinopathia), glaucoma, amblyopia, media opacitasok: cornea (degeneratio, dystrophia, hegek, pp.), corp. vitr.: asteroid hyalosis, haemorraghia • biometria pontossága! Intraoperatív komplikációk: hátsótok laesio, üvegtest veszteség, zonulolysis Posztoperatív meghatározó tényezık: • Indukált astigmia • AMD, DR progressioja • Irvine-Gass sy. (folyadék akkumuláció a macula területén) • keratopathia • uveitis • Hátsótok fibrosis (PCO) • IOL decentráció ok: intraop. zonulolysis, postop. trauma) • pseudophak retina ablatio • endophthalmitis (mőtét során, vagy után baktériumok kerülnek a szembe -> széles spektrumú AB) Hátsótok fibrosis - Posterior Capsular Opacification - PCO • a megmaradt epithelialis sejtek migrációjának következménye (gyöngyös megvastagodás) • 40 – 50% el. fordulás • YAG laser capsulotomia (nyílást vág a tok közepén) • Éles szélő mőlencsék alkalmazása - steril iritis -> lokális szteroid - fibrines iritis

9

Szemészet Lencsehíjasság (aphakia) Hályogmőtét utáni állapot, amennyiben mőlencse beültetés nincs. Jellegzetes tünetek: mőtéti hegvonal a limbusban mély csarnok mély, fekete pupilla iridodonesis ( a támasztékát vesztett iris a szem mozgásakor meglibben) a Purkinje féle tükörképek közül 2 hiányzik a szemgolyó fénytörése 10-12 D-val gyengébb lesz

10

Szemészet

2/A A látással össze nem függı tünetek, panaszok I.

Fájdalommal járó tünetek, panaszok 1. idegentest – érzés Okai:  szemhéji, kötıhártya vagy szaruhártya idegentest  beszáradt kötıhártya váladék  hibás állapotú pillaszırök  felszínes szaruhártya gyulladás  szaruhártya eróziók 2. égı, szúró érzés Okai:  kialvatlanság, túlerıltetés, alkohol és nikotin abúzus  erıs szél, por, irritáló gázok, gızök hatása  kozmetikumok elleni allergiás reakció  kötıhártya gyulladás  felszínes szaruhártya gyulladás  nem korrigált fénytörési hiba (hypermetropia, astigmia) 3. mély fájdalom Okai:  elülsı uveitis  tenonitis, myositis  neuritis retrobulbaris  sinusitis 4. nyomásérzékenység, fájdalom Okai:  kezdıdı külsı vagy belsı árpa  dacryoadenitis mumpsban vagy kanyaróban  dacryocystitis acuta  cellulitis orbitae  conjuctivitis acuta  scleritis, episcleritis, tenonitis  cornea erosio, gyulladás, idegentest  iritis, iridocyclitis  sinusitis  láz  bármilyen eredető fejfájás 5. fejfájás (szemészeti eredető) Okai:  korrigálatlan hypermetropia, astigmia, presbyopia  verticalis szemizomegyensúly zavar  glaukómás roham  krónikus zártzugú glaukoma  minden gyulladásos betegség

11

Szemészet 6. húzó jellegő szemfájdalom Okai:  jellegzetes közeli munkánál  legtöbbször korrigálatlan hypermetropia  astigmia  presbyopia  vertikális szemizomegyensúly zavar II.

Fájdalommal nem járó tünetek 1. viszketés Okai:  allergia (kötıhártya, szemhéj)  gyógyuló sebek  blepharitis  krónikus kötıhártya gyulladás 2. könnyezés Okai:  elülsı szegmentum gyulladásos betegségei  cornea erosio, felszínes trauma  emocionális okok  fájdalom, hányinger, erıs fény  hyperthyreoidismus  neuralgia  a könnymirigy hypersecretioja  könnyelvezetési zavarok (eversio, elzáródás, beszőkülés a csatornákban, könnytömlı gyulladás, congenitalis ok a Hasner membrán fel nem szívódása) 3. szemszárazság Okai:  krónikus kötıhártya gyulladás (atrófiával)  száraz szem sy.  Ectropium  Szemhéjzárási elégtelenség  Lagophtalmus 4. homokérzés  lehet önálló tünet vagy szárazság részjelensége Okai:  akut kötıhártya gyulladás  meibom mirigyek kalcifikációja  kötıhártya papilláris hypertrophiája (conjuctivitis vernalis, kontaktlencse viselés)

12

Szemészet 5. kidülledés, teltségérzés a szemben Okai:  egyoldali proptosis orbita tumor miatt  endokrin ophtalmopathia (kétoldali) 6. szemhéjrángatózás, szemhéjremegés (myokymia) Okai:  m. orbicularis oculi fibrillációja (fasciculatio)  ismeretlen eredető neuromuscularis ingerületvezetési zavar  általában egyoldali 7. „nehéz” szemhéjak (be akarnak záródni/ nehéz nyitva tartani) Okai:  fáradtság, kimerülés, alvatlanság normális tünete  ptosis  myasthenia gravis  szemhéj oedema, tumor, vérzés, stb. 8. szédülés:  általában nem szemészeti eredető  ritkán okozza: fénytörési hibák, heterophoria közeli munkánál, szemizombénulás, a diplopia kezdetben szédülést okoz 9. pislogás (gyakori) Okai:  facialis tic része (spontán megszőnik)  gyermekeknél egymás utánzása feltőnési céllal  hosszú pillaszırök kívül összeakadnak 10. hunyorítás (szemhéjak összeszorítása) Okai:  fénykerülés  myopia, astigmia  fokozott koncentrálás  egyéni szokás 11. szemhéjak összeragadása  fokozott éjszakai váladékképzıdés a szempillákon kiszáradva a szemhéjak összeragadását okozza, amelyet reggel csak lemosással vagy szétfeszítéssel lehet nyitni  esti kenıcs adásával megelızhetı

13

Szemészet 12. váladékos szemek Okai:  kötıhártya gyulladás (bakteriális, virális, allergiás)  secretios zavar: a Meibom mirigyek túlzott mőködése miatt, azok zsíros váladéka könnyel emulsiót képez – ilyenkor fehér és habos váladék látható a szemhéjszéleken és a szemzugokban (fıleg belül) és nem ragad össze 13. korpás szemhéjak  blepharitis squamosa miatt a hámlemezkék a szemhéjakon és a pillaszırökön felgyőlnek  esztétikailag zavar

14

Szemészet

2/B A kötıhártya gyulladás kórbonctani tünetei Minden, a kötıhártyát érı izgalom elsı tünete a vérbıség (hyperaemia), A látható erek megvastagodnak, kitágulnak, a capillárisok vérrel telnek meg, a kötıhártya kivörösödik. Ha a belövelltség csak a kötıhártyára lokalizálódik  conjuctivalis injectio Egyszerő oedema esetén a kötıhártya egyenletesen megduzzad. Az oedema különleges formája a chemosis, aminek oka a bulbaris kötıhártya alatti folyadék  a kötıhártya hurkaszerően elıdomborodik. Súlyos esetekben a szemrésbıl kilógó, a corneára is ráboruló conjuctivaoedema, mely ált. retrobulbaris folyamatok részjelensége (ilyenkor a kötıhártya nem is beteg). Conjuctiva vérzés = suffusio subconjuctivalis = hyposhagma = ecchymosis  bulbaris kötıhártya alatt Lehet:  spontán (pl.: görcsös köhögést, erıs hasprést, szem megdörzsölését követıen)  adenovírus okozta  trauma Papilla képzıdés  

gyulladásos sejtek + centrális értágulat fıleg kontaktlencsét viselıknél

Folliculus képzıdés  felsı és alsó áthajlásban  apró, kicsi nyiroktüszık  lymphocyta sejtmediálta immunfolyamatok, vírus, chlamydia,  gyógyszer túlérzékenység Heg  fıleg tarsalis kötıhártyán maródás, trauma miatt Exsudatumok a tarsalis kötıhártyán  pseudomembrán: akut, súlyos gyulladás; levonható sérülés nélkül  valódi: akut; nehezen vonható le Symblepharon: frenulum szerő híd  a tarsalis kötıhártya összenövése a bulbaris kötıhártyával  ált. sérülés, maródás következménye  pemphigus, Stevens-Johnson-sy (erythema exsudativum multiforme) Bıvebben a megfelelı betegségek kapcsán:

15

Szemészet 1.) Bakteriális eredető conjuctivitisek 

Akut gennyesedéssel járó conjuctivitisek: a.) conjuctivitis catarrhalis acuta - szemhéjak megduzzadnak, kivörösödnek - tarsalis kh. És az áthajlások vörösek, duzzadtak, de sima felszínőek - bulbaris kh.-án apró vérzések lehetnek - sárgászöldes váladék (nappal belsı szemzúgban, éjjel szem beragadását okozza) - nyom nélkül gyógyul általában, súlyosabb esetben a corneán széli fekély (ulcus marginale catarrhale) keletkezhet b.) conjuctivitis gonorrhoica 3 stádium: - st. infiltrationis (néhány órával a fertızés után): szemhéjak vörössé, duzzadttá válnak annyira, hogy a szem nem nyílik ki. AA chemoticus kötıhártya az egész corneát befedi. Szemrésbıl híg, húslészerő váladék csorog. - st. pyorrhoicum (néhány nap múlva): szemhéjak duzzanata csökken, gennyfolyás jelentkezik (tejszerő) - st. hypertrophicum (néhány hét múlva, akár hónapokig): papillaris túltengés a kh.án



Conjuctivitisek gennyes váladék nélkül: a.) gram negatív baktériumok okozta conj. × Blepharoconjuctivitis angularis  krónikus, makacs, kétoldali kh. Gyull.  Szem külsı és belsı zuga + szemhéjszélek hámfosztottá válnak, nedves felszínőek és lilásvörösen elszínezıdtek  A kh. Mérsékelten belövellt  Váladékképzıdés alig × Koch – Weeks conjuctivitis  szemhéjduzzanat, erıs seropurulens váladékozás  kh. Haragosvörös, vérzések, álhártya lehet × Kötıhártya tularaemia  mindig az egyik oldalon  nagy szemhéjoedema, chemosis, kh.-án sárgásvörös csomók

16

Szemészet b.) gram pozitív baktériumok okozta conj. × conjuctivitis diphterica  felszínes kh. Gyull: fehér lepedék formájában f...