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Alergia alimentaria INTRODUCCIÓN Las reacciones adversas a alimentos se definen como cualquier respuesta aberrante debida a la ingestión de un alimento o un aditivo alimentario. Pueden ser tóxicas o no tóxicas. Las primeras pueden ocurrir en cualquier individuo si éste ingiere la cantidad suficiente de la sustancia nociva. Las segundas dependen de la susceptibilidad individual, y pueden ser resultado de mecanismos inmunológicos (alergia) o no inmunológicos (intolerancia). Entre las reacciones inmunológicas, las mediadas por anticuerpos IgE (alergia a alimentos mediada por IgE) son las mejor caracterizadas, aunque se han venido reconociendo de forma creciente otras respuestas inmunes, especialmente en el tracto gastrointestinal. El presente capítulo aborda la alergia alimentaria mediada por anticuerpos IgE, incluyendo todas aquellas reacciones adversas a alimentos que son el resultado de la liberación de mediadores inflamatorios de la hipersensibilidad inmediata (tipo I), inducida por la unión de antígenos (alergenos) alimentarios a moléculas de IgE específicas unidas a sus receptores de alta afinidad en la superficie de mastocitos y basófilos. PREVALENCIA En estudios recientes se ha estimado una prevalencia de alergia a alimentos del 1,4-3,6% en la población adulta y del 5-8% en la infantil. En los niños con enfermedad atópica, la prevalencia de alergia alimentaria tiende a ser mayor que en la población pediátrica general. Aproximadamente el 35% de los niños con dermatitis atópica de moderada a grave presentan síntomas cutáneos por alergia a alimentos. Varios estudios indican que la alergia alimentaria es la causa principal de reacciones anafilácticas graves tratadas en los servicios de urgencia. En Estados Unidos, Canadá, Suecia, Francia y Reino Unido se han comunicado reacciones adversas mortales en niños, adolescentes y adultos que ingirieron alimentos a los que eran alérgicos. La mayoría de ellas ocurrieron por la ingestión inadvertida del alimento responsable en forma de ingrediente en otros alimentos, como salsas, bizcochos, helados, dulces y galletas, y frecuentemente por un retraso o ausencia de tratamiento inmediato con adrenalina. ETIOLOGÍA Se han documentado más de 170 alimentos diferentes como causa de alergia alimentaria. La frecuencia relativa con que los distintos alimentos originan reacciones alérgicas depende directamente de los hábitos dietéticos. En España, el pescado, el huevo y la leche de vaca son los alimentos más comunes como causa de alergia alimentaria en niños,

mientras que las frutas, los crustáceos y los frutos secos tienen una especial relevancia en adultos. Las leguminosas representan una causa común de alergia a alimentos en ambos grupos de edad, tanto por su consumo como tales alimentos como por su uso en forma de ingredientes (alergenos «ocultos») o aditivos en otros alimentos. La modificación de los hábitos dietéticos en los últimos años, con la introducción de alimentos como el kiwi, la papaya o el mango, ha dado lugar a la descripción de nuevos casos de alergia alimentaria por comidas consideradas exóticas hasta hace pocos años. La modificación química de los alimentos mediante ultrafiltración, procesamiento con elevadas temperaturas, la introducción de nuevas proteínas mediante biotecnología y la conservación con irradiación tienen el potencial de modificar la alergenicidad. Experimentalmente, se ha confirmado el cambio del perfil alergénico en alimentos modificados genéticamente. La ingestión inadvertida de productos alergénicos (alergenos «ocultos») presentes en diversos alimentos se ha descrito como causa relevante de reacciones alérgicas graves e incluso mortales. Estos productos alergénicos pueden ser parásitos presentes en el alimento, como Anisakis simplex en pescados, otros alergenos a los que el paciente está sensibilizado, como pólenes presentes en productos de herbolario, harinas contaminadas por ácaros, alimentos manipulados con guantes de látex o contaminantes. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La alergia alimentaria mediada por IgE se caracteriza por un espectro variable de manifestaciones agudas que aparecen generalmente en las dos primeras horas tras la ingestión. Pueden estar limitadas a la orofaringe (prurito y tumefacción localizados en labios, lengua, paladar y faringe, sensación de ocupación u opresión en esta última, disfonía y/o tos seca) y tracto gastrointestinal (anafilaxia gastrointestinal caracterizada por náuseas, dolor abdominal, vómitos y/o diarrea). En otros casos, la difusión del antígeno a través del torrente circulatorio da lugar a la degranulación de mastocitos cutáneos, con síntomas como urticaria/angioedema y dermatitis atópica; en el árbol bronquial se observa asma, expresada clínicamente por opresión torácica, sibilancias, disnea y tos, y a nivel nasoocular, rinoconjuntivitis, manifestada por prurito ocular y lagrimeo, congestión y picor nasal, hidrorrea y estornudos en salvas. En los casos más graves se ve afectado el sistema cardiovascular, dando lugar a una situación de shock (anafilaxia sistémica). Ésta puede presentarse inicialmente como prurito y tumefacción de labios, lengua y paladar, picor y sensación de ocupación en la faringe con tos seca, sibilancias y cianosis, dolor torácico, urticaria/angioedema, dolor abdominal, vómitos, diarrea, hipotensión y shock.

Sin embargo, puede ocurrir también que los signos cardiovasculares tengan aparición abrupta, siendo simultáneos a otros signos o incluso precediéndolos. Las reacciones mortales pueden evolucionar rápidamente, o comenzar con síntomas leves y progresar a parada cardiorrespiratoria y shock en 1 a 3 h. ENFERMEDADES ASOCIADAS A ALERGIA ALIMENTARIA Las reacciones alérgicas a alimentos mediadas por IgE son una causa frecuente de urticaria y angioedema agudos, pero raramente dan lugar a urticaria crónica. También pueden contribuir a la patogenia de la dermatitis atópica, produciendo una exacerbación de las lesiones eccematosas en aproximadamente un tercio de los pacientes pediátricos con esta enfermedad. La gastroenteritis eosinofílica se caracteriza por infiltración de la pared gástrica y/o intestinal por eosinófilos, ausencia de vasculitis y, con frecuencia, eosinofilia periférica. Los pacientes con este síndrome generalmente presentan náuseas y vómitos posprandiales, dolor abdominal, diarrea, esteatorrea ocasional y pérdida de peso en adultos o retraso del crecimiento en jóvenes. Las reacciones alérgicas mediadas por IgE se han implicado en la patogenia de un subgrupo de pacientes con esta enfermedad. La esofagitis eosinofílica es una entidad que afecta a niños y adultos y en la que la mucosa esofágica está infiltrada por eosinófilos. Esta enfermedad puede ser de presentación familiar. Los síntomas más comunes son disfagia, epigastralgia, vómitos, pérdida de peso y retraso en el crecimiento en los niños. El diagnóstico es endoscópico y se confirma por la presencia de 20 o más eosinófilos por campo en la mucosa esofágica. Como en la entidad anterior, un subgrupo de pacientes puede presentar reacciones alérgicas a alimentos y otras enfermedades atópicas asociadas. La anafilaxia sistémica se ha descrito también después de la ingestión de alimentos seguida de ejercicio físico. En esta situación los síntomas ocurren cuando el paciente realiza ejercicio en las horas siguientes a la ingesta de un alimento específico o, más raramente, cuando el paciente ingiere cualquier alimento. Los cólicos del lactante constituyen un síndrome bien definido en cuya patogenia se han identificado diversos factores psicosociales y dietéticos. En ensayos clínicos cruzados (lactancia materna frente a lactancia artificial) se ha demostrado que las reacciones de hipersensibilidad podrían tener algún papel en un pequeño porcentaje de lactantes con este cuadro. El síndrome de alergia oral se considera como una forma de urticaria de contacto localizada casi exclusivamente en la orofaringe. Los síntomas tienen un comienzo rápido,

durante o en los primeros minutos tras la ingesta, de prurito y/o angioedema de labios, lengua, paladar y faringe, con una rápida resolución de los mismos. Este cuadro suele asociarse, aunque no exclusivamente, con la ingestión de frutas y otros alimentos de origen vegetal. Muchos pacientes con polinosis presentan este síndrome. Los individuos con alergia al polen de abedul pueden desarrollar estos síntomas con la ingesta de patata cruda, zanahoria, apio, manzana y avellana. Los pacientes alérgicos al polen de ambrosía pueden experimentar este tipo de síntomas con la ingestión de diversas variedades de melón y plátano. La prevalencia de la alergia al látex es menor del 1% en la población general, del 3-17% en el personal sanitario y hasta del 50% en los pacientes con espina bífida. Otros grupos de riesgo son los sujetos sometidos a intervenciones quirúrgicas múltiples, individuos atópicos y trabajadores de industrias relacionadas con la producción de materiales de látex. Actualmente es bien conocida la asociación de alergia al látex con reactividad cruzada serológica o clínica con alergenos alimentarios de origen vegetal, particularmente aguacate, plátano, castaña, kiwi, papaya, patata y melocotón (síndrome látex-frutas). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las reacciones alérgicas a alimentos debe establecer de forma objetiva la asociación causal entre la ingestión del alimento y las manifestaciones clínicas, así como la identificación del mecanismo inmunopatológico subyacente. La European Academy of Allergology and Clinical Immunology ha establecido un algoritmo diagnóstico de las reacciones alérgicas a alimentos. EVALUACIÓN CLÍNICA El abordaje diagnóstico comienza con la historia clínica y la exploración física. La anamnesis debe incluir preguntas específicas respecto a la presencia de síntomas y signos agudos en relación con la ingesta del alimento, tales como aparición de síntomas orofaríngeos, disfonía, habones, rinorrea, congestión nasal, hidrorrea, prurito nasoocular, disnea, dermatitis, exantema, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y síncope. También se debe considerar la ingesta simultánea de varios alimentos, la posible contaminación por otros alimentos y la identificación de todos sus ingredientes en comidas no preparadas en el domicilio. En varios estudios, menos del 40% de las supuestas reacciones adversas referidas en la historia clínica son verificadas mediante pruebas de tolerancia oral doble ciego controlada con placebo (PODCCP).

DIAGNÓSTICO INMUNOPATOGÉNICO Las pruebas cutáneas son de gran utilidad en la evaluación inicial de los pacientes con sospecha de reacciones adversas a alimentos. Se realizan mediante la técnica de punción o prick con extractos alergénicos glicerinados o mediante prick-prick con el alimento natural. La positividad de las pruebas cutáneas sólo sugiere la posibilidad de una asociación entre el alimento probado y la reactividad clínica a éste, ya que su valor predictivo es inferior al 60% con relación a la provocación oral. Sin embargo, la negatividad en las pruebas cutáneas es un excelente método para excluir una posible reacción alérgica mediada por IgE (valor predictivo negativo superior al 95%). En la actualidad, una prueba cutánea positiva se considera de valor diagnóstico definitivo sólo en aquellos casos de reacción anafiláctica. TRATAMIENTO La recomendación primaria para prevenir una reacción alérgica una vez que el paciente ha sido diagnosticado de alergia clínica es la evitación del alimento. Dado que el cumplimiento completo puede resultar difícil, deben proporcionarse instrucciones para el tratamiento de urgencia en el caso de ingestión accidental. En la bibliografía existen múltiples casos descritos de ingestión inadvertida del alimento por parte de pacientes alérgicos, con resultado de reacciones alérgicas graves o incluso mortales. Algunos aspectos problemáticos de la evitación de alimentos derivan de su identificación cuando se utilizan en forma de ingredientes. Las reacciones alérgicas a alimentos, a diferencia de otras reacciones adversas, pueden desencadenarse debido a cantidades mínimas del alimento causal. Por este motivo, los individuos alérgicos a alimentos deben revisar la composición (ingredientes) de todos ellos antes de su consumo. Deberían ser instruidos para identificar las diversas denominaciones del alimento al que son alérgicos, que pueden aparecer en las etiquetas de productos alimentarios preparados. Recientemente, la Codex Alimentarius Commission ha establecido una lista de alimentos comúnmente alergénicos, que incluye los siguienes: leche, huevo, pescado, crustáceos, soja, trigo, cacahuete y otros frutos Secos.Dicha comisión ha recomendado que esos alimentos consten siempre en las etiquetas de ingredientes, con independencia de la cantidad presente en el producto. Además, ha propuesto que la antigua «regla del 25%» en el etiquetado (los ingredientes individuales o componentes de un alimento preparado no necesitaban ser declarados en la lista de ingredientes a menos que el componente constituyese más del 25% de producto o alimento final) sea modificada a un 5%. En países donde existe un elevado grado de concienciación sobre el potencial letal de las reacciones adversas a alimentos es común la utilización de un etiquetado precautorio. En Canadá, Australia y Nueva Zelanda se lee en los envases de alimentados elaborados una advertencia, con frases como «Podría contener...» o similares. Generalmente, ésta hace referencia a la utilización de equipos de fabricación comunes para productos con

formulaciones diferentes en la industria alimentaria, lo que puede dar lugar a la contaminación del producto por otros alimentos procesados en el mismo lugar. En el Reino Unido, el etiquetado cautelar aparece en forma de «Podría contener trazas de frutos secos», lo que indica su existencia potencial. Las regulaciones británicas no proporcionan avisos en el etiquetado sobre la posible presencia de otros alimentos comúnmente alergénicos en ese país, como la leche, el huevo, la soja, etc. En Estados Unidos, el etiquetado precautorio es voluntario y aparece bajo diversas formas en las etiquetas de los productos alimentarios, como «Podría contener...», «Elaborado con equipos utilizados con...» y «Elaborado en el mismo lugar que...». En nuestro país se puede observar el etiquetado precautorio en algunos productos, sobre todo en lo que se refiere a la posible presencia de frutos secos, en alimentos como cereales y helados. La utilización responsable del etiquetado precautorio en aquellos productos alimentarios en los que la contaminación entre alimentos está documentada, no controlada, es esporádica y potencialmente peligrosa, sería de suma importancia para evitar riesgos graves y potencialmente letales en individuos alérgicos. En aquellas circunstancias en las que las comidas no se preparan personalmente, el riesgo de ingestión accidental de alimentos a los que el paciente es alérgico se incrementa. El huevo se utiliza ampliamente para la producción de cremas y helados y como espesante. Los frutos secos pueden encontrarse en salsas, helados, bollería, chocolates y otros productos de pastelería. La comida china e india contiene con frecuencia frutos secos, pescados, mariscos o cacahuetes. Los restaurantes tipo bufé pueden ser una fuente potencial de contaminación entre distintos alimentos al utilizar los mismos utensilios para servirse diferentes platos.

Dieta baja en histamina Se encuentra ampliamente distribuida en diversos tejidos del cuerpo humano en los cuales desempeña actividades fisiológicas importantes. Es uno de los mediadores preformados en la respuesta de hipersensibilidad inmediata y en las alergias, actúa sobre la musculatura lisa de los bronquios y de los vasos sanguíneos, interviene en la regulación de la secreción gástrica de ácido y actúa como neurotransmisor en el sistema nervioso central. Se conocen tres vías para la metabolización de la histamina en los seres humanos: 1. Una vía, de localización mayoritariamente hepática, pero presente también en otros tejidos, en la que la enzima histamina-N-metiltranferasa (HMT) cataliza el paso a N-metilhistamina, ésta es transformada posteriormente, por acción de las enzimas monoaminooxidasa (MAO) o diaminooxidasa (DAO), en N-metilimidazol acetaldehído, el cual finalmente pasa a ácido N-metilimidazol acético por acción de la enzima aldehído deshidrogenasa (ALDH). 2. Una segunda vía, de localización mayoritariamente intestinal, que se inicia con la desaminación oxidativa de la histamina por parte de la DAO para formar imidazol acetaldehído, que posteriormente, por acción de la ALDH, pasa a ácido imidazolacético, el cual finalmente se combina con una molécula de ribosa para su excreción. 3. Una tercera vía que implica la acetilación de la histamina por parte de las bacterias del tracto intestinal. La histamina de los alimentos o la formada por bacterias gastrointestinales es, en condiciones normales, rápidamente metabolizada por la DAO intestinal y después eliminada. No obstante, se han descrito diversos trastornos asociados a la histamina de origen alimentario que remiten con la administración de antihistamínicos y presentan una sintomatología semejante a la de una alergia, confundiéndose a menudo con ella. Cuando existe una desproporción entre la histamina ingerida, o la liberada a partir de las células que la almacenan en el organismo, y su capacidad de metabolización, se produce su acumulación en el plasma y la aparición de los efectos adversos. La acumulación de histamina puede ser consecuencia directa de una reacción alérgica (mediada por IgE) o de una reacción seudoalérgica no mediada por IgE, pero también por un exceso de ingesta de histamina o por una capacidad disminuida para su degradación en el organismo. En cualquier caso, los efectos adversos de la histamina incluyen cefaleas e hipotensión, así como síntomas digestivos (náuseas, vómitos y/o diarreas) y cutáneos (sarpullidos, urticaria y edema e inflamación localizados). La manifestación de esta sintomatología puede llegar a ser espectacular, pero en muchos casos se trata de cuadros poco graves que remiten en pocas horas y en los que no siempre aparecen todos los síntomas descritos.

Los trastornos relacionados con la histamina de origen alimentario pueden ser: 1. Intoxicación histamínica, asociada al consumo de alimentos con concentraciones inusualmente altas de esta amina, en la que los mecanismos de metabolización antes citados resultan insuficientes (aun cuando sus niveles y actividad fueran los normales). 2. Intolerancia a la histamina (caracterizada por la ausencia de respuesta IgE específica), que deriva de un inadecuado funcionamiento de los sistemas de destoxificación de la histamina de origen genético, patológico (enfermedades inflamatorias intestinales) o por bloqueo farmacológico de las enzimas implicadas en la metabolización (MAO y DAO, sobre todo), lo que se traduce en una acumulación excesiva de histamina. En este caso, a diferencia de la intoxicación histamínica, pueden aparecer los efectos adversos tras el consumo de productos con concentraciones relativamente bajas de esta amina. Las mujeres tienen menor actividad DAO que los hombres, lo cual se ha relacionado, por ejemplo, con la mayor frecuencia de aparición de cefalea tras el consumo de vinos en mujeres que en hombres. Igualmente, los niños tienen menor actividad DAO que los adultos. Durante el embarazo, la actividad DAO aumenta hasta unas 500 veces debido a que la placenta produce esta enzima, y ello explica las remisiones de migrañas asociadas a los alimentos durante este período. 3. Sintomatología ligada a la acumulación plasmática y cerebral de histamina (histaminosis) provocada por la interacción entre los sistemas de detoxificación de la histamina y del alcohol. El alcohol inhibe la actividad de la MAO y de la DAO y el acetaldehído (metabolito del alcohol) compite con el imidazolacetaldehído o el Nmetilimidazolacetaldehído (metabolitos de la histamina) en la enzima ALDH, implicada tanto en la degradación del alcohol como de la histamina. El resultado es en todos los casos una inhibición de la degradación endógena de la histamina. Este mecanismo sería el que explicaría los síntomas de la intolerancia a la histamina provocados por el vino, donde el origen del problema no sería tanto la presencia de histamina en los vinos como el e...