Talassemia - tbl 8 PDF

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Resumo sobre as talassemias, quadro clinico apresentado e tratamento....

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TALASSEMIA – TBL 8 DANIELA FRANCO precipitação e hemólise. A gravidade da doença depende do HEMOGLOBINA número de genes danificados. A perda de todos os 4 genes Relembrar a composição da hemoglobina (ferro e globinas). suprime por completo a síntese de cadeia alfa, esses são O sangue “normal” contém três tipos de hemoglobina. As essenciais para formação da hemoglobina, logo é hemoglobinas são proteínas que compõem mais de 95% do incompatível com a vida (hidropisia fetal). volume do glóbulo vermelho e tem como função primordial, Com 3 deleção de genes: paciente tem anemia microcítica e o transporte de oxigênio proveniente dos pulmões para as hipocromia moderadamente grave (hemoglobina de 7-11) células e tecidos do organismo. Cada molécula de com esplenomegalia, que é conhecida como doença de hemoglobina é composta por duas cadeias de globina e duas hemoglobina H (hemoglobina H (beta4) pode ser encontrada de beta, cada uma delas se associa a um grupo heme. nos eritrócitos por eletroforese). Hemoglobina A: formada por quatro cadeias de globinas, Perda de1 ou 2 genes (traços B-talassemicos): não se sendo 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta. associam a anemia, embora VCM e hemoglobina sejam Hemoglobina A2: formada por quatro cadeias de globinas, baixos, e eritrócitos acima de 5,5. É necessária análise de sendo 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta. DNA para ter certeza do diagnóstico. Hemoglobina Fetal: formada por quatro cadeias de globinas, sendo 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama. Quando feto, há ainda as Hemoglobinas Gower 1 e 2. Cada globina é formada por um Grupo Heme (composto por 1 Porfirina + Sulfato Ferroso/ Fe2+) e por aminoácidos.

Diagnóstico: confirmado pela Hb Bart´s ou H bH (globina precipitada) na eletroforese de hemoglobinas, pesquisa intraeritrocitária de HbH após incubação com azul de cresil brilhante ou por biologia molecular.

Quando feto, o gene Beta globina é encontrado em baixo nível, se elevando de 3-6 meses após o nascimento, portanto, caindo os níveis de HbF e aumentando os níveis de HbA. Esse arranjo é feito pelo BCL11A, que é um importante regulador transcricional dessa conversão. Anormalidades da Hemoglobina: Síntese de uma hemoglobina anormal; Diminuição da velocidade de síntese das cadeias normal de alfa ou de beta globina.

TALASSEMIA Explicar, do ponto de vista genético, os principais tipos de talassemia (alfa e beta); e diferenciar do ponto de vista clínico e laboratorial, talassemia major, intermédia e minor. Doença genética que resulta de diminuição da velocidade de síntese de cadeias alfa e beta. A beta é mais comum na região do mediterrâneo e a alfa no oriente. A redução de um tipo de globina impede o pareamento adequado com as demais globinas. O excesso de globina forma precipidaod dentro das hemácias (hemoglobina H) que acabam lesando a membrana celular, favorecendo a hemólise. Principais síndromes: talassemia dependente de transfusão (maior), talassemia com anemia moderada, não depende de transfusão (intermédia) e o estado de portador de alfa e beta talassemia (menor). ALFA TAL ASSEMIA São causadas por depleção ou mutação de genes alfaglobínicos. Com o excesso de uma globina na hemácia causa

BETA TALASSE MIA B – TALASSEMIA MAIOR: chance de ocorrer em filhos de pai e mãe portadoras é de 1 em 4 (homozigoto). Ou não há síntese de cadeia B ou só é sintetizada uma quantidade insuficiente. O excesso de cadeias alfa precipita nos eritroblastos e eritrócitos maduros, causando eritropoiese ineficaz e intensa hemólise. Quando maior o excesso de cadeias alfa mais grave a anemia. A produção de cadeia y ajuda a limpar o excesso de alfa. Anemia acentuada desde a infância e necessita de transfusão de concentrado de hemácias. As mutações genéticas são pontuais. A talassemia maior resulta de herança de duas mutações diferentes, que afetam

a síntese de Beta – globina. Pode ter fusão de genes gama e beta chamada de síndrome Lepore. Clínica: •

Anemia grave: notado de 3 a 6 meses de vida, quando deve ocorrer mudança na produção de cadeia y para beta. Criança passa a ter atraso no desenvolvimento, palidez progressiva e abdome inchado.

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Aumento do fígado e do baço: resultado da destruição excessiva de eritrócitos, eritropoiese extramedular e sobrecarga de ferro.

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Expansão dos ossos: causado pela hiperplasia eritroide da medula óssea, leva a facies talassemica, tendencia a fraturas e formação de bossas no crânio (“fios de escova” no raio x) Sobrecarga transfusional de ferro: há necessidade de

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Clínica: deformidades ósseas, hepatomegalia e esplenomegalia, eritropoiese extramedular, ulceras de perna, litíase vesicular, osteoporose e tromboses venosas. A sobrecarga de ferro é causada por aumento de absorção e transfusões ocasionais de ferro. Diagnóstico: presença de HbF na eletroforese. Tratamento: quelação de ferro necessário se a ferritiva estiver alta (acima de 800). Esplenectomia útil para evitar necessidade de transfusão.

transfusões por toda a vida. A absorção de ferro está aumentada pelo baixo nível de hepcidina. Criança tem

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retardo de crescimento, sem tratamento há morte por dano cardíaco. Infecções: a anemia predispõe a infecções bacterianas

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Doença hepática: pode ter hepatite C ou B. Osteoporose: mais comum em diabéticos

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Carcinoma hepatocelular: maior em pacientes com sobrecarga de ferro e hepatite crônica.

Diagnóstico: anemia microcítica e hipocromia, com aumento de reticulócitos e com eritroblastos. Eletroforese de hemoglobina (HPLC) mostra diminuição ou ausência de HbA. Análise de DNA para identificar o defeito genético. Tratamento: é preciso realizar transfusões regulares de glóbulos para manter a hemoglobina acima de 10. • •

Fazer terapia quelante de ferro. Administrar ácido fólico se a dieta for pobre.

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Esplectomina por ser necessária para diminuir a necessidade de sangue, evitada antes dos 6 anos de idade (risco de infecções).

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Tratamento com hormônios para estimular puberdade. Pacientes com osteoporose repor vitamina D

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Imunização contra Hepatite B Transplante de células tronco

ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA Saber interpretar o resultado de eletroforese de hemoglobinas nas principais apresentações de talassemias alfa e beta. A cromatografia líqueida de alta performace (HPLC) é útil para identificação das variantes das hemoglobinas e permite análise de um número grande de amostra em curto espaço de tempo.

a

• B - TALASSEMIA MENOR: Comum, geralmente assintomática, com quadro de anemia microcítica e hipocromia, mas com contagem de eritrócitos alta e anemia leve. Aumento de Hb A2 confirma diagnóstico pela eletroforese. B – TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA: não depende de transfusão. É de gravidade moderada com Hb 7 -10. Trata-se de uma síndrome clínica pois pode ser causada por uma variedade de defeitos genéticos

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Presença da Hb de Barts: A presença desse tipo de hemoglobina indica uma condição grave conhecida como hidropsia fetal, que pode resultar em óbito do feto e consequentemente aborto. Presença de HbH: Indicativo da doença da Hemoglobina H, que é caracterizada pela precipitação e hemólise extravascular. A caracterização laboratorial da talassemia alfa se faz pela pesquisa eletroforética da HbH. A interação entre Hb S e talassemia beta, ou Hb S/tal. beta, como mostra a análise de nº 3 na eletroforese, é

caracterizada clinicamente como doença falciforme. O estudo eletroforético revela, quase sempre, o perfil de Hb SF, com concentração de Hb F (ou Fetal) entre 5 e 20%.; talassemia beta menor (Hb A2: 5,3% e Hb Fetal: 3,1%, ambas elevadas), padrão normal para hemoglobina (Hb AA), um padrão com Hb Fetal elevada, obtida de um recém-nascido (Hb AF).

SABER DIFERENCIAR LABORATORIALMENTE TALASSEMIA DE ANEMIA FERROPRIVA.

intravascular e a presença de cofatores fisiológicos que afetam a função cardiopulmonar e a circulação. A capacidade de transporte de oxigênio, em seres humanos, é aproximadamente quatro vezes maior que as necessidades de oxigênio, existindo, portanto, uma considerável reserva fisiológica. O nível de anemia em que os sintomas começam a aparecer varia, na dependência das condições clínicas de cada paciente. Do ponto de vista prático, alguns aspectos devem ser ponderados e a transfusão de concentrado de hemácias deve ser considerada nas seguintes situações: •

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Anemia aguda: Para aliviar sintomas relacionados com a perda de sangue, quando a infusão de cristaloides falhou em corrigir a redução do volume intravascular. Anemia crônica: Para aliviar sintomas relacionados com a diminuição do volume de hemácias, quando outras intervenções terapêuticas, tais como reposição de ferro ou o tratamento com eritropoetina, ou ambos, foram insuficientes.

A transfusão não deve ser considerada nas seguintes situações:

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS Conhecer as principais indicações para transfusão de concentrados de hemácias. A transfusão de hemácias deve ser realizada para tratar ou prevenir uma iminente e inadequada liberação de oxigênio aos tecidos, com consequente hipóxia tecidual. É consenso que, para adultos, hemácias devem ser transfundidas para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio em pacientes agudamente anêmicos. No entanto, pontos de vistas discordantes são expressos entre médicos clínicos e comitês de especialistas, quanto à definição do que constitui estado de anemia de magnitude suficiente que necessite de correção. Historicamente, o “gatilho transfusional” adotado por muitos para indicar a transfusão de hemácias tem sido o valor de hemoglobina de 10 g/dL, ou o valor de hematócrito de 30%. Essas medidas não fornecem indicação do verdadeiro déficit de hemácias, pois podem produzir estimativa inacurada do volume de hemácias, volume plasmático e volume de sangue total. De maneira ideal, a decisão da realização da transfusão de hemácias deve ser baseada em uma constelação demfatores clínicos, tais como: idade do paciente, velocidade de instalação da anemia, história natural da anemia, volume

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para promover aumento da sensação de bem-estar;

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para promover cicatrização de feridas; profilaticamente (na ausência de sintomas);

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para expansão de volume vascular, quando a capacidade de transporte de oxigênio estiver adequada.

A maioria dos pacientes alcança aumento de 1g/dL de hemoglobina, ou 3% no hematócrito, por unidade de concentrado de hemácias transfundido. Na ausência de hemólise, os valores de hemoglobina e hematócrito declinam em quantidade similar por semana. Portanto, a infusão de uma unidade de concentrado de hemácias proverá uma dose semanal de hemácias para um paciente cuja eritropoese esteja totalmente deficiente. Quando se julgar necessária a indicação de várias unidades, a transfusão de concentrado de hemácias deve ser administrada unidade por unidade e avaliada caso a caso. Livro: Deve-se iniciar a terapia transfusional após a confirmação do diagnóstico labo- ratorial de talassemia maior, além de outros critérios, conforme estabelecido pela diretriz da Federação Internacional de Talassemia (TIF), a saber: ► Se Hb < 7,0 g/dL em duas ocasiões diferentes (intervalo maior do que duas semanas). Devem ser excluídas todas as outras causas que podem ter contribuído para tal queda, tais como: infecções virais, deficiência de ácido fólico, co-herança de deficiência de G6PD ou perda sanguínea. ► Se Hb > 7,0 g/dL, com o paciente apresentando mudanças faciais, cres- cimento comprometido, fraturas ou hematopoese extramedular. Deve-se lembrar que o início da transfusão regular não deve ser baseado apenas no grau de

anemia, mas no monitoramento criterioso por um período de tempo, no qual devem ser observados a severidade da eritropoese inefi- caz, o crescimento e o desenvolvimento, a qualidade de vida, bem como a coexistência de complicações clínicas. SLIDES

Anemia aguda hipovolêmica: Transfundir imediatamente: FC >100 bpm, débito urinário ( 20 ipm, Perfusão capilar >2 seg, nível consciência.

Objetivos: restaurar aporte de oxigênio aos tecidos em pacientes com anemia aguda ou crônica, preparação préoperatória se indicado e para inibir eritropoese defeituosa se presente Transfusão não justificada: repor volemia, elevar valor de hb e ht, paciente anêmico e assintomático. Decisão sobre transfusão depende de: causa de anemia, gravidade, cronicidade da anemia, habilidade do paciente de compensar a anemia, probabilidade de perda sanguínea, aumenta a reserva para prevenir hipóxia tecidual, condição do paciente- critério clinico Resultado esperado: 1 unidade de CH eleva em media a HB em 1g/dl e o ht em 3% em paciente de 70 kg que não esteja sangrando ou hemolisando

OBS (TESTEMUNHA DE JEOVÁ): O Conselho Federal de

Anemia crônica: sintomatologia influenciada por idade, doença de base, medicações, condicionamento e comorbidades, maior tolerância a anemia Anemia normovolêmica: transfusão não indicada se Hb > 10, transfusão se Hb 10 - Cardiopatias isquêmicas: benefício com Hb > 9-10 -Idade > 65 anos e sintomáticos – aceitável transfusão com Hb < 10 - Urêmicos com sangramento

Medicina editou a Resolução CFM 1.021/80 orientando o médico a como proceder no caso de pacientes que, por motivos diversos, inclusive de ordem religiosa, recusam a transfusão de sangue. As diretrizes são estas: “Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica, deverá observar a seguinte conduta: 1º - Se não houver iminente perigo de vida, o médico respeitará a vontade do paciente ou de seus responsáveis. 2º - Se houver iminente perigo de vida, o médico praticará a transfusão de sangue, independentemente de consentimento do paciente ou de seus responsáveis.” REAÇÕES A TRANSFUSÃO Saber reconhecer e manejar reações transfusionais agudas (hemolíticas, não-hemolíticas e alérgica) e crônicas (sobrecarga de ferro e aloimunização).

Anemia aguda: geralmente causada por sangramento, perdas de até 30- 40% da volemia pode ser tratadas com cristaloides em pacientes jovens.

O concentrado de hemácias a ser transfundido deve ser compatível com os sistemas ABO, RH e Kell, pelo menos, mas recomenda-se que se ofereça a compatibilidade para a fenotipagem estendida, de forma a reduzir a possibilidade de aloimunização. Sabe-se que a aloimunização pode ser mais frequente após a esplenectomia; O uso de filtro de leucocitário reduz a incidência de reação transfusional febril não hemolítica e a aloimunização. A reação transfusional febril não hemolítica tem sua incidência drasticamente reduzida devido ao uso sistemático

de filtros de leucocitários. De preferência, deve-se usar filtro de pré-estocagem, pois o controle de redução dos leucócitos é melhor e há menor quantidade de citocinas produzidas. Ocorre também fagocitose de bactérias, que podem estar na bolsa de sangue coletado. A reação hemolítica transfusional aguda ocorre por hemólise intravascular das hemácias incompatíveis transfundidas devido à presença de anticorpos pré-formados na circulação do paciente. Anticorpos estes ativadores de complementos presentes no plasma do receptor contra determinado antígeno eritrocitário presente nas hemácias do doador. É considerada uma reação extremamente grave e diretamente relacionada ao volume de hemácias infundido. As reações alérgicas ocorrem devido às proteínas plasmáticas presentes no sangue. Podem ser leves, moderadas ou graves, podendo evoluir para choque anafilático. São caracterizadas por prurido, urticária, eritema, pápulas, tosse, rouquidão. Podem ser autolimitadas, mas se recomenda o uso de anti-histamínico. Quando ocorrer a primeira reação grave, deve-se medicar o paciente antes das próximas transfusões e/ou lavar o concentrado de hemácias. Após duas ou mais reações, recomenda-se que se lavem os concentrados de hemácias. Bibliografia: 1. Fundamentos em hematologia. 6a.ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. Cap.7 (pg.73-81); 2. Doenças que alteram os exames hematológicos. 2ª.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017. Cap.2; 3. Manual de medicina transfusional. 2ª.ed. São Paulo: Atheneu, 2014. pg.12-13, pg.71-73.; 4. Tratado de Hematologia. 1ª.ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2013. pg.777-779. Aula do SanarFLix: Talassemia#aprenda...