Tanatologia - Riassunto Medicina Legale PDF

Preview

Summary

Riassunto del capitolo sulla tanatologia...

Description

TANATOLOGIA La TANATOLOGIA è quella branca della Medicina Legale che studia i FENOMENI DELLA MORTE e le MODIFICAZIONI cui va incontro il CADAVERE, accertando la REALTÀ del DECESSO e determinando l’ EPOCA della MORTE. Nello specifico, in un organismo si distinguono gerarchicamente gli ELEMENTI di 1° GRADO, ossia le CELLULE, che aggregandosi formano gli elementi di 2° GRADO, ossia i TESSUTI, dalla cui variabile combinazione originano gli ORGANI, qualificati quali elementi di 3° GRADO, da cui derivano gli APPARATI, qualificati quali elementi di 4° GRADO. Più propriamente, nell’organismo che vive, ad esprimere la loro attività funzionale sono gli APPARATI VITALI, rappresentati da quello NERVOSO, CARDIO-CIRCOLATORIO e RESPIRATORIO e formanti la TRIPODE DI BICHAT , riconoscendosi una supremazia del SISTEMA NERVOSO CENTRALE nell’ armonizzare le reciproche correlazioni. Sicché, alla perdita di una funzione cessano le altre, ma mentre le attività degli ultimi due possono essere artificialmente vicariate, le attività dell’encefalo è insostituibile. Pertanto, la MORTE dell'individuo corrisponde alla CESSAZIONE

IRREVERSIBILE

dell'ATTIVITÀ

del

SISTEMA

NERVOSO

CENTRALE, sia che la si accerti direttamente, nel caso di MORTE CEREBRALE, sia che la si accerti indirettamente, constatando la cessazione irreversibile dell’attività circolatoria nel caso di MORTE CARDIACA. Infatti, dopo 20 MINUTI di ARRESTO CARDIACO, l’attività del sistema nervoso centrale, sensibile alla mancanza di ossigeno, è definitivamente spenta. Tuttavia, alla morte della persona e alla cessazione del circolo, non corrisponde quella degli elementi di 1° 2° e 3° grado, salvo eccezioni nel caso di morte per incendio con carbonizzazione del corpo, in quanto alcune attività si protraggono per il PERIODO BIOTANATOLOGICO o della VITA RESIDUA, in virtù del quale alcuni tessuti, quali la cornea, sono prelevabili e trapiantabili, le singole cellule continuano a vivere e il sangue del cadavere può essere trasfuso. Sicché, le MODIFICAZIONI cui va incontro il cadavere dipendono da un

complesso di azioni. In primo luogo, dall’ AUTOLISI, il processo di autodigestione e di autodistruzione, ove avviene l’inversione delle attività enzimatiche proprie dell’organismo, che si orientano dopo la morte verso la distruzione delle strutture proteiche per la liberazione degli enzimi litici, compartimentati nei lisosomi. In secondo luogo, dal processo di PUTREFAZIONE, ove avviene l’invasione del corpo da parte di germi in grado di espletare complesse attività litiche-enzimatiche, già presenti nell’organismo o provenienti dall’esterno, nonché di muffe e insetti e occasionalmente di animali. Quanto all'ACCERTAMENTO DELLA MORTE e alle relative CERTIFICAZIONI, il CERTIFICATO DI CONSTATAZIONE DI DECESSO o di MORTE è compilato dal medico che interviene per primo a constatare il decesso. In particolare, il certificato deve contenere le GENERALITÀ del DEFUNTO e l'indicazione di ORA, DATA e LUOGO del decesso e a tale certificazione si farà riferimento per stabilire il PERIODO DI OSSERVAZIONE del cadavere. Diversamente,

il

CERTIFICATO

DI

MORTE ,

detto

anche

CERTIFICATO

NECROSCOPICO, viene redatto dal MEDICO NECROSCOPO a seguito della visita di accertamento della morte, viene allegato al registro degli atti di morte ed è indispensabile affinché l'ufficiale di stato civile autorizzi la sepoltura. Quanto alla DENUNCIA DELLE CAUSE DI MORTE, essa spetta ai MEDICI in caso di decesso della persona da loro assistita ovvero, in caso di decesso senza assistenza medica, al MEDICO NECROSCOPO, o, in caso vengano effettuati il RISCONTRO DIAGNOSTICO o l’ AUTOPSIA GIUDIZIARIA, ai MEDICI che li hanno eseguiti. Nello specifico, l'ACCERTAMENTO DELLA REALTÀ DELLA MORTE viene effettuato dal MEDICO NECROSCOPO e consiste nell'ESAME della SALMA, da effettuare non prima che siano trascorse 15 ORE e non dopo le 30 dalla morte, al fine di rilevare la presenza di fenomeni abiotici consecutivi . Conseguentemente, il medico necroscopo rilascia un CERTIFICATO DI VISITA e successivamente l’ufficiale dello stato civile può rilasciare l’ AUTORIZZAZIONE al

SEPELLIMENTO. Tuttavia, prima che siano trascorse 24 ORE dal momento del decesso ovvero 48 ORE nei casi di morte improvvisa o se vi siano dubbi di morte apparente, nessun cadavere può essere CHIUSO IN CASSA, né essere sottoposto ad AUTOPSIA, TRATTAMENTI CONSERVATIVI, CONSERVAZIONE in CELLE FRIGORIFERE, né essere INUMATO, TUMULATO o CREMATO. Sennonché, esistono particolari circostanze nelle quali il PERIODO DI OSSERVAZIONE può essere RIDOTTO, ossia: a) in caso di DECAPITAZIONE o MACIULLAMENTO b) nei casi in cui il medico necroscopo abbia accertato la morte tramite ELETTROCARDIOGRAFO, per un tempo non inferiore a 20 MINUTI. c) quando il Sindaco dispone l'abbreviazione del periodo nei casi di MALATTIA INFETTIVA DIFFUSIVA o il cadavere sia in PUTREFAZIONE o altre ragioni speciali lo richiedano. Più propriamente, nell’ambito delle ATTIVITÀ OSPEDALIERE la funzione di medico necroscopo è affidata al DIRETTORE SANITARIO o ai suoi DELEGATI, mentre rispetto ai decessi avvenuti al di FUORI di STRUTTURE OSPEDALIERE, le AZIENDE

U.S.L.

provvedono

con

specifici

SERVIZI

DI

GUARDIA

NECROSCOPICA. Contestualmente, la L. 578/1993 ha innovato la disciplina dell’accertamento della morte, stabilendo sia cosa debba intendersi per morte sia le condizioni alle quali si può ritenere accertato il decesso della persona. In particolare, ai sensi dell’ ART. 1, la MORTE si identifica con la CESSAZIONE IRREVERSIBILE di tutte le funzioni dell'encefalo. Quanto alle condizioni, mentre in caso di MORTE per ARRESTO CARDIACO, e dunque per cessazione della respirazione e della circolazione protratta per un tempo tale da comportare la perdita irreversibile delle funzioni encefaliche, essa va accertata da un medico con il RILIEVO ELETTROCARDIOGRAFICO per non meno di 20 MINUTI, registrato su supporto cartaceo o digitale, in caso di MORTE in soggetti affetti da LESIONI e sottoposti a MISURE RIANIMATORIE , essa si intende

avvenuta quando sia stata verificata la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo. In particolare, le CONDIZIONI CLINICHE di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo , doventi risultare simultaneamente presenti e di cui, una volta rilevate, deve esserne dato immediato AVVISO alla DIREZIONE SANITARIA, sono: 

assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, dei riflessi del tronco encefalico e del respiro spontaneo;



assenza di attività elettrica cerebrale;



assenza di flusso ematico encefalico, nei casi di cui all’ART.2.2 D.M 2008.

Conseguentemente, la Direzione Sanitaria provvede a nominare un COLLEGIO MEDICO, composto da un medico-legale 0 da un anatomo-patologo o da un medico di Direzione Sanitaria, da un anestesista rianimatore e da un neurofisiologo o da un neurologo o neurochirurgo esperti in elettroencefalografia. In particolare, la simultaneità delle CONDIZIONI da rilevare per almeno 2 VOLTE , all'inizio e alla fine di un PERIODO DI OSSERVAZIONE non inferiore a 6 ORE e, in tutti i casi di danno anossico, non effettuabile prima che siano trascorse 24 ORE dall’insulto anossico, salvo sia stata accertata l’assenza di flusso ematico encefalico, nel qual caso l’osservazione può iniziare subito dopo tale accertamento, sono: a) assenza dello stato di vigilanza e di coscienza; b) assenza dei riflessi del tronco encefalico: riflesso foto motore, riflesso corneale, reazioni a stimoli dolorifici portati nel territorio d'innervazione del trigemino, risposta motoria nel territorio del facciale allo stimolo doloroso ovunque applicato, riflesso oculo vestibolare, riflesso faringeo, riflesso carenale; c) assenza di respiro spontaneo con valori documentati di CO2 arteriosa non inferiore a 60 mmHg e pH ematico non superiore a 7,40, in assenza di ventilazione artificiale. Inoltre, 1 sola vota , all’inizio del periodo di osservazione va documentata l’ ASSENZA di FLUSSO EMATICO ENCEFALICO in caso di: 1. bambini di età inferiore ad 1 ANNO;

2. presenza di farmaci depressori del sistema nervoso di grado tale da interferire col quadro clinico-strumentale complessivo, ove, in alternativa al rilievo del flusso ematico cerebrale, l’iter può essere procrastinato sino a escluderne l’interferenza; 3. situazioni cliniche che non consentono una diagnosi eziopatogenica certa o che impediscono l’esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, dei test di apnea o la registrazione dell’attività elettrica cerebrale. Nel NEONATO l’accertamento della morte può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38° SETTIMANA di gestazione e comunque dopo 1 SETTIMANA di vita extrauterina. Diversamente, qualora durante il periodo di osservazione si verifichi la CESSAZIONE del BATTITO CARDIACO, l’accertamento della morte può essere effettuato con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma per almeno 20 MINUTI. Al termine del periodo di osservazione, i componenti del Collegio medico redigono il VERBALE DI ACCERTAMENTO DI MORTE CEREBRALE, sottoscritto da tutti i componenti, ed indicano come momento della morte quello in cui si è accertata l’esistenza simultanea delle predette condizioni. Nel caso il paziente sottoposto all’accertamento sia un potenziale donatore di organi o tessuti, se il decesso è ricollegabile a ipotesi di reato è necessario chiedere il nulla osta all’Autorità Giudiziaria, specificando se era già stata precedentemente inviata denuncia di reato. Nello specifico, la regolamentazione del PRELIEVO e del TRAPIANTO di ORGANI e TESSUTI è stata radicalmente innovata dalla L. 91/1999, riconoscendosi che tali attività costituiscono obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale. In particolare, i cittadini devono dichiarare la propria libera volontà in ordine alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla morte, posto che la mancata dichiarazione costituisce un’ipotesi di silenzio-assenso, salvo mancata notifica della richiesta di manifestazione della volontà, nel qual caso sono considerati non donatori.

Per i MINORI provvedono gli esercenti la potestà genitoriale, il cui disaccordo determina l’indisponibilità alla donazione. Sicché, il prelievo di organi e di tessuti, effettuato da un medico diverso da quello avente accertato la morte, non è consentito se il soggetto ha esplicitamente negato in vita il proprio assenso ovvero gli aventi diritto, quali il coniuge non separato, i figli di maggiore età o il rappresentante legale, vi si oppongono per iscritto, salvo risulti volontà favorevole alla donazione dai documenti personali o da dichiarazioni presentate presso l’Azienda U.S.L. dal soggetto. Diversamente, non è necessario un consenso esplicito degli aventi diritto al prelievo, salvo quello di cornea. Quanto ai FENOMENI CADAVERICI, secondo una classificazione del BORRI, essi si distinguono in: 

ABIOTICI, dal carattere negativo, dato il venir meno della vita;



TRASFORMATIVI, dal carattere positivo, essendo processi attivi sia di tipo autolitico che eterolitico, operati cioè dagli enzimi dei germi, la cui invasività dipende da fattori intrinseci al cadavere o da circostanze ambientali, quali temperatura e ambiente, a loro volta distinti in TOTALMENTE DISTRUTTIVI, nel caso di putrefazione e macerazione, e PARZIALMENTE DISTRUTTIVI, nel caso di mummificazione, corificazione e adipocera.

Rispetto ai FENOMENI CADAVERICI ABIOTICI, essi, secondo un criterio cronologico, sono distinti in: IMMEDIATI, quali la perdita della coscienza, del circolo, del respiro, dei riflessi, che, benché rilevanti per la diagnosi di morte, indagati con i soli sensi dell’uomo non danno certezza assoluta, salvo registrazione elettrocardiografica della cessazione dell’attività cardiaca per almeno 20 minuti; CONSECUTIVI, conseguenza del cessare del circolo generale e quindi di tutte le attività vitali, richiedenti tempo per manifestarsi ma costituenti segni certi della morte, motivo per cui il regolamento di polizia mortuaria dispone che il

medico necroscopo si rechi a visitare la salma non prima che siano trascorse 15 ORE dal denunciato decesso. Quanto al RAFFREDDAMENTO DEL CADAVERE, la CESSAZIONE delle ATTIVITÀ METABOLICHE e, quindi, della PRODUZIONE ENERGETICA, determina dopo la morte una perdita di calore da parte del cadavere, che tende a cederlo all’ambiente fino a equilibrarsi quasi con esso. In particolare, la VELOCITÀ del raffreddamento è più o meno rapida in rapporto alla RESISTENZA che viene opposta alla dispersione del calore del cadavere all’ambiente e alla DIFFERENZA di temperatura esistente tra ambiente e cadavere. Tuttavia, poiché il cadavere non si raffredda uniformemente ma secondo un andamento ad S italica, la valutazione dell’EPOCA della MORTE in base al decremento della temperatura è assai complessa per la difficoltà di apprezzare tutti i fattori che influiscono sul fenomeno, inclusi ipertermia o ipotermia. Sicché, a tal fine si procede alla determinazione, a più riprese, della TEMPERATURA SUPERFICIALE e di quella RETTALE del cadavere nonché della TEMPERATURA AMBIENTALE. In particolare, approssimativamente, la stima del tempo trascorso dalla morte può essere effettuata con una certa attendibilità nelle prime 18 ORE dal decesso ritenendo che:  nelle prime 3 ORE il cadavere perda, mediamente, 0.5 °C per ora;  nelle successive 6-8 ORE perda, mediamente, 1.0 °C per ora;  nelle 12 ORE successive la perdita di temperatura sia, inizialmente di 3/4 e quindi di 1/2 e 1/3 di GRADO per ogni ora, livellandosi con la temperatura esterna da un MINIMO di 11 ad un MASSIMO di 30 ORE. Nello specifico, secondo GORDON-TURNER l’intervallo tra il momento della morte e quello dell’esame è uguale alla temperatura normale del corpo umano temperatura rettale del cadavere al momento dell’esame, fratto la caduta oraria della temperatura cadaverica, pari a 1.00 C°. Quanto alla PERDITA DELL’ECCITABILITÀ NEURO-MUSCOLARE , essa si verifica entro le 12-24 ORE dalla morte, per cui il suo rilievo è utile, ai fini tanatocrologici, nei

tempi più prossimi della stessa. In particolare, mentre le strutture muscolari scheletriche conservano l’eccitabilità anche a distanza di 6-7 ORE dalla morte, l’eccitabilità dei muscoli erettori dei peli e quella del muscolo ciliare dura più a lungo. Infatti, introducendo nella camera anteriore dell’occhio sostanze midriatiche o miotiche si può, di massima, osservare doppia reazione sino a 11 ORE dalla morte, MIDRIASI fino a 17 ORE e MIOSI fino a 20 ORE. Con riferimento alle MACCHIE IPOSTATICHE , dopo la morte si instaura un’ atonia delle pareti vasali, anche di quelli più esili, che per essere cessata anche la spinta circolatoria cardiaca consente l’accumulo ematico nelle parti più declivi del cadavere, sotto la spinta della forza di gravità. Si formano macchie anche in sede epistatica per spostamento di sangue dovuto alla residua attività vasocontrattile da eccitazione asfittica. Nello specifico, a livello della CUTE il fenomeno acquista una particolare evidenza per la modificazione del colorito che ne consegue, assumendo una tonalità ROSSO-VIOLACEA in aree di varia ampiezza e con margini sfumati ovvero netti nel caso in cui la zona, a contatto con un solido, subisca una pressione impedente il fenomeno. Tuttavia, il colorito delle ipostasi può variare in rapporto a cause di morte particolari, diventando più roseo negli annegati, favorendo il freddo e l’umidità la riossigenazione dell’emoglobina attraverso la cute, bluastro in caso di morti asfittiche, rosso-ciliegia nell’avvelenamento da CO e cioccolato in quello da sostanze metaemoglobinizzanti. Ad incidere sul livor è altresì lo stato del sangue, per cui mentre nelle morti asfittiche, ove quest’ultimo è più fluido, le ipostasi sono precoci ed abbondanti, nei soggetti deceduti per emorragie o per malattie cachetizzanti sono scarse o assenti. Tuttavia, mentre nei primi tempi dalla morte, in caso di mutamento della posizione del cadavere, si può verificare il fenomeno della MIGRAZIONE TOTALE delle ipostasi con comparsa delle stesse in sede diversa da quella ove si trovavano originariamente o di MIGRAZIONE PARZIALE, osservandosi contemporaneamente macchie nelle sedi declivi e in quelle elevate, la lisi delle emazie con conseguente diffusione emoglobinica nei tessuti, che restano stabilmente impregnati, dà

luogo alla FISSAZIONE delle ipostasi. In particolare, tale fenomeno si rivela con la pressione digitale energica, per cui al primo stadio, 8-12 ORE dalla morte, la macchia scompare, mentre al secondo permane invariata o quasi. Nello specifico, mentre la formazione delle ipostasi ha inizio 3-6 ORE dopo la morte e raggiunge il massimo sviluppo dopo 12 ORE, il fenomeno della fissazione ha inizio dopo 14 ORE, per cui nel periodo intermedio si può constatare la migrabilità delle ipostasi. Quanto al RIGOR MORTIS, il fenomeno della RIGIDITÀ MUSCOLARE è dovuto, nel cadavere, ad un meccanismo che ha analogie con quello della contrazione muscolare vitale, ma differenziandosene in quanto non consegue ad una stimolazione nervosa e non è seguita da processi di ristoro. Infatti, trattasi di una modificazione della struttura muscolare per messa in tensione dei filamenti di actina e di miosina, che avviene con consumo di ATP, la cui ricarica non è possibile per la cessazione dei processi ossidativi. In particolare, la progressiva trasformazione dell’ATP in ADP costituisce un indicatore biochimico del rigor e rende conto della irreversibilità del fenomeno, per cui anche risolvendo meccanicamente la rigidità cadaverica questa non si ricostituisce, salvo alcune fibre muscolari non siano state interessate dalla rigidità. Nello specifico, il rilievo della ricostituzione della rigidità permette di collocare l’epoca della morte in tempi anteriori a quelli in cui la risoluzione del rigor mortis è definitiva. Infatti, benché la rigidità interessi pressoché contemporaneamente tutti i muscoli, in apparenza essa sembra seguire un ORDINE DISCENDENTE. Sicché, secondo la REGOLA DI NYSTEN, l'esordio è ai muscoli della mandibola, ove inizia ad apprezzarsi in genere dopo 2-3 ORE dalla morte, per poi estendersi ai muscoli degli arti, dapprima ai superiori e quindi agli inferiori, ivi completandosi nel volgere di 1224 ORE, e terminando con le dita delle mani e dei piedi. Dopo un periodo di stazionarietà, di circa 36-48 ORE, si ha la RISOLUZIONE DA AUTOLISI che ricalca l’ordine cranio-caudale di comparsa del rigor, cessando dopo 72-84 ORE con lo svilupparsi dei fenomeni putrefattivi. A sua volta, essendo la rigidità cadaverica influenzata dalla TEMPERATURA, quella elevata la favorisce mentre la bassa la

rallenta, essa si costituisce più rapidamente nei soggetti venuti a morte dopo un’intensa attività fisica e il fenomeno è tanto più evidente quanto meglio sviluppata è la struttura muscolare, con conseguente difficoltà di rilievo nei cadaveri dei neonati, dei vecchi e dei defedati. Diversamente, nell’annegamento la rigidità cadaverica fissa gli arti in atteggiamenti di parziale flessione reciproca dei diversi segmenti, ossia di galleggiamento. Quanto alla rigidità del muscolo cardiaco, essa può assumere importanza in rapporto ai rilievi anatomopatologici dello stato di ripienezza di sangue o di ipertrofia della parete cardiaca. Tuttavia, il rigor mortis va differenziato dalla rigidità da CALORE, dovuta a coagulazione delle proteine e resistente ai tentativi di mobilizzazione muscolare, o dalla rigidità da FREDDO, provocata da congelamento per cristallizzazione dell'acqua, ma scomparente sottoponendo il cadavere a lento riscaldamento. Contestualmente, per effetto della cessazione del circolo le superfici del cadavere vanno soggette ad una PERDITA di ACQUA, per EVAPORAZIONE non reintegrata dal circolo ematico e dai liquidi interstiziali. Nello specifico, gli effetti dell’evaporazione sono più evidenti non solo a livello delle SIEROSE e delle MUCOSE, per cui la comparsa di un opacamento della cornea...