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TÉCNICA QUIRÚRGICALibro de texto para estudiantes deMedicina.Editado por Mihály BorosUniversidad de SzegedFacultad de MedicinaInstituto de Investigación QuirúrgicaSzeged, 2006Traducción por:José Guillermo Cabanillas LópezEstudiante de MedicinaPerú, 2011Con el apoyo de proyecto ROP-3.3-2005-02-0001/I...

Description

TÉCNICA QUIRÚRGICA Libro de texto para estudiantes de Medicina. Editado por Mihály Boros Universidad de Szeged Facultad de Medicina Instituto de Investigación Quirúrgica

Szeged, 2006

Traducción por: José Guillermo Cabanillas López Estudiante de Medicina Perú, 2011

Con el apoyo de proyecto ROP-3.3.1-2005-02-0001/34

Lectorado: Dr. Erzébet Röth. Dr. György Lázár. Dr. Csaba Gaál.

Editor: Dr. Mihály Boros

Diseño de carátula: Attíla Pálfi

Impresión: Innovariant Ltd. 3 Textilgyári Rd., H-6725 Szeged

Volumen: Impreso en hojas 7.5 (A/4), 120 páginas, 285 figuras.

ISBN 963 482 785 3

©Prof. Dr. Mihály Boros, 2006.

Introducción: “Técnica quirúrgica” es un tema relacionado con los principios de la cirugía. De forma tradicional se discute acerca de instrumentación, material quirúrgico y técnicas de esterilización usadas para realizar con éxito cirugías seguras, por generaciones de cirujanos. Un elemento relativamente nuevo, pero que se expande continuamente es vincular la práctica quirúrgica hacia el desarrollo de la cirugía clínica. Esta parte involucra investigación por el cirujano, de la fisiopatología, durante el periodo peroperatorio, y estudios científicos de las consecuencias de procedimientos invasivos en las funciones del cuerpo humano, y la relación que debe existir entre la cirugía y el cuidado del paciente en general. Estos aspectos son de máxima importancia para el logro de buenos resultados en una cirugía. En resumen, “Técnica quirúrgica” trata la metodología de la cirugía clásica, y puede ser considerada como la deontología de la cirugía moderna. (Deontología: teoría de deberes). Este manual está basado en los temas presentados en los cursos de graduación del Instituto de Investigación Quirúrgica en la Universidad de Szeged. Estos cursos no cubren todos los aspectos de la cirugía clínica; sino la intención es brindar una visión general de las técnicas básicas que pueden ponerse en práctica, en la mayoría de especialidades y subespecialidades. Existe un número convencional de técnicas quirúrgicas que han estado en uso por un buen tiempo y el escalpelo es el instrumento simbólico de estas áreas. De cualquier modo, está siendo reemplazado por herramientas quirúrgicas nuevas y más efectivas, sofisticada tecnología y técnica computarizada como el láser, cirugía mínimamente invasiva o robótica. Si queremos estar a la vanguardia de estos avances, los nuevos métodos también deben ser discutidos. Este volumen ha sido compilado gracias a un grupo de médicos y estudiantes PhD del Instituto de Investigación Quirúrgica de la Universidad de Szeged (Dr. Ágnes Adamicza, Dr. Mihály Boros, Dr. Tamás Jánossy, Dr. József Kaszaki, Dr. Andrea Szabó, Dr. Csilla Torday, Gabriella Varga, Dr. Gábor Erös y Dr Miklós Czóbel) en trabajo mutuo con Dr. László Szalay (Departamento de Oftalmología), Dr Zsolt Bella (Departamento de Otorrinolaringología) y Dr. Zoltán Bajory (Departamento de Urología). El editor desea agradecer las creativas ilustraciones a cargo de los Drs. Miklós Czóbel y László Szalay, y la Sra. Kálmánné Csíkszentimrei. El trabajo del Dr. Miklós Czóbel ha hecho posible el mantener un sitio web altamente efectivo (http://web.szote.u-szeged.hu/expsur) donde se pueden encontrar las partes principales de este libro. El proyecto ROP-3.3.1-2005-02-0001/34 ha dado lugar a una infraestructura en donde pueden realizarse técnicas invasivas específicas con seguridad para la capacitación y masterización. Esperamos que las nuevas técnicas de laboratorio en el Instituto de Investigación Quirúrgica, este manual y el sitio web (http://web.szote.u-szeged.hu/expsur/rop/index.htm) resistan la prueba del tiempo, y que muchos estudiantes de medicina se beneficien de ellos. Mihály Boros Noviembre 2006, Szeged

Índice Introducción…………………………………………………………………………… Índice……………………………………………………………………………………

I.

Asepsia y antisepsia……………………………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

II.

El quirófano………………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4.

III.

Revisión histórica……………………………………………………………………………………….. Asepsia y antisepsia en la práctica quirúrgica…………………………………………… Infecciones quirúrgicas, fuentes de contaminación de heridas, intervenciones…………………….. Tipos de contaminación de heridas quirúrgicas y su clasificación……………… Prevención de la contaminación de heridas……………………………………………….. Factores de riesgo de la contaminación de heridas……………………………………. Manejo postoperatorio de la herida……………………………………………………………. Esterilización, eliminación e inactivación de patógenos……………………………. Desinfección……………………………………………………………………………………………….. Asepsia……………………………………………………………………………………………………….. 10.1. Preparación de la piel antes de la operación…………………………………. 10.2. Desinfección y lavado1 de la piel antes de la intervención……………….. 10.3. Aislamiento del área operatoria (cubrir)……………………………………….. Reglas básicas de asepsia en el quirófano…………………………………………………. 11.1. Vestimenta del personal en el quirófano……………………………………….. Lavado, desinfección y vestimenta en general…………………………………………. Vestimenta del personal y circulación en el quirófano…………………………….. Reglas básicas de asepsia en el quirófano………………………………………………. Elementos más importantes para garantizar la asepsia y evitar la contaminación de heridas……… Funciones relacionadas con la asepsia en el periodo postoperatorio……… Antisepsia quirúrgica…………………………………………………………………………………

Mobiliario, formación técnica básica………………………………………………………… Equipamiento estándar……………………………………………………………………………. Personal del quirófano………………………………………………………………………… 3.1. Organización del personal del quirófano y sus funciones………………. Posiciones del paciente quirúrgico…………………………………………………………….

Instrumentación quirúrgica. Instrumentos quirúrgicos básicos y su uso……… 1. 2. 3. 4.

IV.

Instrumentos Instrumentos Instrumentos Instrumentos

de corte y disección…………………………………………………………… de pinzamiento…………………………………………………………………… de separación……………………………………………………………………… y materiales para el cierre de heridas………………………………

Métodos básicos para el cierre de heridas: suturas y clips… 1. 2. 3. 4.

5.

Tipos de sutura………………………………………………………………………………………. Reglas para el cierre de heridas…………………………………………………………….. Posición adecuada del portaagujas…………………………………………………………… Suturas interrumpidas o discontinuas………………………………………………………. 4.1. Sutura simple discontinua (Sutura nodosa)…………………………………. 4.2. Sutura colchonero vertical (sec. donati)………………………………………. 4.3. Sutura colchonero vertical (sec. Allgöwer)………………………………….. 4.4. Sutura colchonero horizontal………………………………………………………… Suturas continuas………………………………………………………………………………………. 5.1. Sutura continua simple (sutura pellionum, sutura del peletero 2)…. 5.2. Sutura continua cruzada…………………………………………………………………. 5.3. Sutura continua subcutánea……………………………………………………………

1 La traducción directa del inglés hace referencia a la palabra “SCRUBB” que en español significaría lavar restregando fuertemente una superficie. 2 Peletero es el encargado de confeccionar los abrigos de piel de animales. El tipo de sutura usada es la referida.

5.4. Sutura en bolsa de tabaco……………………………………………………………… Métodos para el cierre de herida……………………………………………………………… 6.1. Sutura con puntos simples anudados interrumpidos (cierre de piel y tejido celular subcutáneo)……………………………………………………………. 6.2. Sutura con puntos Donati (cierre de piel)……………………………………… 6.3. Cierre de herida con clips metálicos (agrafe)……………………………….. 6.4. Otros métodos de cierre de heridas………………………………………………. 7. Suturas en diferentes tejidos……………………………………………………………………. 7.1. Fallo en la técnica de sutura…………………………………………………………. 7.2. Retiro de sutura…………………………………………………………………………….. 8. Nudos quirúrgicos……………………………………………………………………………………… 8.1. Tipos de nudos quirúrgicos……………………………………………………………. 8.2. Anudado con dos manos……………………………………………………………….. 8.2.1. Nudo plano o de marinero…………………………………………………………………… 8.2.2. Nudo de cirujano……………………………………………………………………… 8.2.3. Nudo Vienés…………………………………………………………………………….. 8.2.4. Anudado con instrumental…………………………………………………………….. 8.3. Anudado bajo circunstancias especiales……………………………………….. 8.3.1. Anudando cerca a la superficie……………………………………………….. 8.3.2. Atar bajo tensión………………………………………………………………………. 8.3.3. Atar nudos en cavidades………………………………………………………….. 9. Cierre de heridas en capas separadas………………………………………………………… 9.1. Aproximación de los tejidos en profundidad…………………………………. 9.2. Cierre del tejido subcutáneo…………………………………………………………… 9.3. Puntos de sutura en piel………………………………………………………………… 10. Drenaje……………………………………………………………………………………………………… 10.1. Drenaje pasivo………………………………………………………………………………. 10.2. Drenaje activo (con presión negativa): sistema abierto, abierto-cerrado y cerrado……………………………………………………………………………… 10.3. Localizaciones importantes de drenaje………………………………………… 10.4. Retiro del dren…………………………………………………………………………………. 6.

V.

La cirugía……………………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

8.

VI.

Intervenciones quirúrgicas básicas……………………………………………………………. Preparación para una cirugía………………………………………………………………………. Consentimiento informado………………………………………………………………………….. Riesgo operatorio………………………………………………………………………………………… 4.1. Factores de riesgo agudos en cirugía……………………………………………… 4.2. Factores de riesgo crónicos en cirugía……………………………………………. Manejo preoperatorio………………………………………………………………………………….. 5.1. Evaluación de los exámenes preoperatorios………………………………… La preparación preoperatoria………………………………………………………………….. Complicaciones postoperatorias………………………………………………………………. 7.1. Complicaciones de la anestesia……………………………………………………. 7.2. Complicaciones según el tiempo de aparición…………………………….. 7.2.1. Complicaciones intraoperatorias…………………………………………….. 7.2.2. Complicaciones postoperatorias……………………………………………… 7.2.2.1. Fiebre postoperatoria………………………………………………….. 7.2.2.2. Complicaciones de la cicatrización de herida………………. 7.2.2.3. Náusea y vómito en el postoperatorio………………………….. 7.3. Complicaciones asociadas con el campo operatorio………………………. Cirugía menor…………………………………………………………………………………………….. 8.1. Una breve reseña histórica de la anestesia local……………………………. 8.2. Anestésicos locales………………………………………………………………………….. 8.2.1. Clases principales, la regla de la “I” y los peligros de la anestesia local…………… 8.2.2. Dosis de los anestésicos locales y duración de la anestesia……. 8.3. Tipos principales………………………………………………………………………………

El periodo perioperatorio…………………………………………………… 1.

Preparación preoperatoria general……………………………………………………………… 1.1. Reglas, intervenciones……………………………………………………………………. 1.2. Medicación………………………………………………………………………………………..

1.3. Instrumentos……………………………………………………………………………………. 2. Preparación preoperatoria especial…………………………………………………………….. 2.1. Según el tipo de cirugía…………………………………………………………………… 2.2. Preparación preoperatoria según el órgano o sistema………. 3. Balance hídrico perioperatorio………………………………………………………………… 3.1. Reglas generales……………………………………………………………………………… 3.2. Requerimientos hídricos perioperatorios………………………………………… 4. Líquidos intravenosos…………………………………………………………………………………. 4.1. Cristaloides……………………………………………………………………………………… 4.2. Coloides……………………………………………………………………………………………. 5. Terapia hídrica perioperatoria en la práctica………………………………………………… 6. Evaluación clínica de la efectividad de la reposición hídrica……………………… 7. Herramientas de la corrección del volumen: inyecciones, cánulas, tubos………………. 8. Tipos de técnicas de inyección……………………………………………………………………. 8.1. Inyección intracutánea (ic.)…………………………………………………………… 8.2. Inyección subcutánea (sc.)…………………………………………………………… 8.3. Inyección intramuscular (im.)……………………………………………………….. 8.4. Inyección intravenosa (iv.)……………………………………………………………. 9. Complicaciones de la inyección……………………………………………………………… 10. Acerca de las venas en detalle………………………………………………………………… 10.1. Técnica de toma de muestra de sangre………………………………………. 10.2. Infusiones……………………………………………………………………………………. 10.3. Bombas de infusión (BI)………………………………………………………………. 10.4. Cateterización de vena central, venesección, sección venosa…….

VII.

Sangrado y hemostasia en cirugía…………………………………… 1. 2. 3. 4.

Hemostasia………………………………………………………………………………………………… Tipos principales de hemorragia……………………………………………………………….. Clasificación clínica…………………………………………………………………………………….. Dirección de la hemorragia………………………………………………………………………… 4.1. Hemorragia gastrointestinal…………………………………………………………… 4.2. Causas de hemorragia gastrointestinal…………………………………………. 5. Hemorragia preoperatoria – intraoperatoria – postoperatoria………………….. 6. Hemostasia quirúrgica………………………………………………………………………………… 6.1. Reseña histórica…………………………………………………………………………….. 6.2. Métodos mecánicos. Intervenciones quirúrgicas temporales y definitivas……………… 6.3. Métodos térmicos………………………………………………………………………….. 6.4. Métodos químicos-biológicos………………………………………………………….. 7. Sangrado difuso intraoperatorio………….……………………………………………………. 7.1. Causas principales…………………………………………………………………………. 7.2. Manejo del sangrado difuso intraoperatorio……………………………….... 8. Reemplazo sanguíneo en cirugía (mas detalles, ver transfusiones)………… 8.1. Reseña histórica……………………………………………………………………………. 8.2. Autotransfusión (autologous)…………………………………………………………. 8.2.1. Donación autóloga prequirúrgica = transfusión predepositada………….. 8.2.2. Banco de sangre………………………………………………………….. 8.2.3. Autotransfusión – terapia adyuvante………………………….. 8.3. Sangre artificial……………………………………………………………………………… 9. Sangrado postoperatorio…………………………………………………………………………… 10. Signos y síntomas locales de una hemostasia incompleta…………………….. 11. Síntoma generales de una hemostasia incompleta………………………………..

VIII.

Shock hemorrágico……………………………………………………… 1. 2. 3. 4. 5.

Observaciones generales………………………………………………………………………. Tipos de shock……………………………………………………………………………………… Los patrones esenciales del shock circulatorio…………………………………….. Anamnesis del shock……………………………………………………………………………. Mecanismos compensatorios luego de la pérdida sanguínea……………….. 5.1. Reflejo barorreceptor………………………………………………………………….. 5.2. Quimiorreceptores……………………………………………………………………….. 5.3. Vasoconstrictores endógenos…………………………………………………….. 5.4. Isquemia cerebral……………………………………………………………………….

6.

7.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

IX.

5.5. Cambios en el metabolismo hídrico renal…………………………………. 5.6. Reabsorción de líquidos tisulares (intercambio de líquidos)…….. Mecanismo de descompensación siguientes a la pérdida sanguínea…... 6.1. Fallo cardiaco…………………………………………………………………………… 6.2. Acidosis……………………………………………………………………………………. 6.3. Depresión del sistema nervioso central………………………………….. 6.4. Coagulación intravascular diseminada (CID)………………………….. 6.5. Disfunción del sistema retículoendotelial………………………………… Etapas del shock hemorrágico…………………………………………………………….. 7.1. Shock compensado…………………………………………………………………… 7.2. Shock descompensado…………………………………………………………….. 7.2.1. Etapas principales de la microcirculación durante la descompensación………. 7.3. Shock irreversible……………………………………………………………………………. Signos del shock progresivo………………………………………………………………………. Lesión por isquemia-reperfusión……………………………………………………………….. Lesión de la mucosa intestinal………………………………………………………………….. Diagnóstico del shock……………………………………………………………………………….. Relación entre la mortalidad y el tiempo transcurrido desde el inicio de la lesión hasta el tratamiento……………………………………………………………………….. Tratamiento del shock hemorrágico………………………………………………………… Signos de la estabilización cardiovascular………………………………………………… Dificultades médico-legales……………………………………………………………………….. Variaciones en la respuesta fisiológica ante el shock hemorrágico………….

Heridas………………………………………………………………………… 1.

Clasificación de las heridas accidentales……………………………………………………. 1.1. Morfología/clasificación según la ruta de penetración………………….. 1.2. Clasificación según el grado de “limpieza”-contaminación bacteriana……………………… 1.3. Clasificación según el tiempo transcurrido desde el trauma…………. 1.4. Clasificación según el número de capas de la piel afectadas………… 1.5. Clasificación según los factores que afectan la cicatrización de la herida………………… 1.6. Clasificación según el cierre de la herida………………………………………… 2. Heridas quirúrgicas………………………………………………………………………………………. 2.1. Determinantes de la cicatrización de las heridas quirúrgicas………… 2.2. Incisión de la piel……………………………………………………………………………. 2.3. Requisitos para la incisión de la piel……………………………………………….. 2.4. Principales tipos de incisiones en la piel (ver detalles más adelante)……………………… 2.5. Cierre de las heridas quirúrgicas……………………………………………………… 3. Complicaciones agudas del cierre de herida (ver también sección I.4 y V.7.2.2.2)………………. 4. Complicaciones tardías del cierre de herida……………………………………………….. 5. Prevención de la infección de herida………………………………………………………….. 6. Signos de infección de herida……………………………………………………………………… 7. Etapas de la cicatrización de heridas………………………………………………………….. 8. Trastornos de la cicatrización de heridas……………………………………………………. 9. Manejo de las heridas por accidente…………………………………………………………… 10. Vendas-vendajes………………………………………………………………………………………… 10.1. Tipos de vendas………………………………………………………………………………. 10.2. Capas del vendaje…………………………………………………………………………… 10.3. Tipos de vendajes…………………………………………………………………………… 11. Innovaciones en el tratamiento de las heridas………………………………………….. 11.1. Lucilia sericata, Phaenicia sericata………………………………………………… 11.2. Terapia asistida de cierre al vacio (Terapia VAC3)…………………………………….. 11.3. Vendajes biológicos………………………………………………………………………… 11.3.1. Piel humana……………………………………………………….. 11.3.2. Piel xenógena…………………………………………………….. 11.3.3. Suplementos de piel…………………………………………… 11.3.4. Materiales biosintéticos (cultivos de tejidos)…….. 11.4. “Cicatrización húmeda de herida”……………………………………………………

3

VAC hace referencia a las iniciales en Inglés Vacuum-Assisted Closure Therapy

TÉCNICAS DE CIRUGÍA, 2 – CONOCIMIENTOS MÉDICOS AVANZADOS……….. Prefacio…………………………………………………………………………………

I.

Laparotomía…………………………………………………………………… 1. 2. 3. 4. 5. 6.

II.

Incisiones………………………………………………………………………… 1. 2. 3. 4.

III.

6. 7. 8.

Historia de la apendicectomía………………………………………………………………………….. 1.1. Recapitulación: Anatomía relevante………………………………………………. 1.2. Apendicectomía abierta……………………………………………………………………

Curación de las anastomosis……………………………………………………………………………. Causas de la insuficiencia de las anastomosis………………………………………………… Características de una buena técnica……………………………………………………………… Complicaciones…………………………………………………………………………………………………. Técnicas para anastomosis……………………………………………………………………………….. 5.1. Técnica de anastomosis en dos capas…………………………………………… 5.2. Técnica de anastomosis de una capa……………………………………………. 5.3. Anastomosis hecha con grapadora……………………………………………….. Técnicas quirúrgicas para anastomosis intestinales………………………………………… Cierre de una enterotomía…………………………………………………………………………………. Unión quirúrgica de segmentos de intestino mediantes anastomosis término-terminal…………………

Drenaje de la cavidad abdominal…………………………………………… 1. 2.

3. 4.

VII.

Reglas generales……………………………………………………………………………………………….. Laparotomía medio mediana……………………………………………………………………………… Algunos detalles importantes……………………………………………………………………………..

Anastomosis……………………………………………………………………… 1. 2. 3. 4. 5.

VI.

longitudinales………………………………………………………………………………….. Características de las incisiones longitudinales…………………………….. oblicuas…………………………………………………………………………………………… Tipos básicos de incisiones oblicuas………………………………………………. transversas………………………………………………………..…………………………….. Características básicas de las incisiones transversas….…………………. especiales extraperitoneales para poner en práctica………………………

Procedimientos quirúrgicos básicos en intestinos. Apendicectomía……….. 1.

V.

Incisiones 1.1. Incisiones 2.1 Incisiones 3.1 Incisiones

Laparotomía en ...