Tema 5. Concepto Le Métayer PDF

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apuntes de la asignatura metodos especificos de intervencion en fisioterapia IV-fisioterapia...

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TEMA 5. Concepto Le Métayer. Michel Le Métayer, nació en 1932 y se graduó en fisioterapia en 1952 (kinesioterapia). En 1954 se encontró con el profesor Tardieu, empezó una larga colaboración con él y desarrolló uno de sus libros es "Reeducación cerebromotriz del niño pequeño". En 1983 creó Trotte-Lapins que fue la primera escuela-jardín de infancia para acoger a niños con patología cerebral. En 1999 creó el diploma universitario de la enfermedad motriz cerebral y los polidiscapacitados de la facultad de medicina de Paris Sur. Características más importantes de este método. Si bien el autor del mismo rechaza que el haya creado un método, lo define como la integración de sus conocimientos -> concepto. Se basa en tres puntos muy concretos: – Exploración fisica cerebromotriz o evaluación clinica factorial. – Niveles de evolución motriz – Correcciones ortopédicas y elaboración de asientos adaptados (Maria del Mar Peñarrubia). Correcciones ortopédicas y elaboración de asientos adaptados (Maria del Mar Peñarrubia). Valoración

biomecánica

en

busca

de

posibles

contracturas, deformidades instaladas o posibles, así como la confección y colocación de sistemas de adaptación para ayudar al niño a mejorar la función en las actividades de la vida

diaria

y

para

prevenir

las

alteraciones

musculoesqueléticas derivadas de las fuerzas musculares anormales. Objetivos de la exploracion física cerebromotora. – Cuando queremos confirmar la normalidad motora en un niño sospechoso desde el punto de vista neurológico. – Como complemento al diagnóstico médico identificando y evaluando los trastornos mas frecuentes en caso de enfermedad motora (parálisis cerebral). – Evaluar de la misma forma la motricidad de un niño pequeño cuyo daño encefálico sea distinto a causas congénitas. – Una vez establecido un diagnóstico, ayudar a formular un pronóstico funcional. – Para definir y orientar la educación terapéutica del niño con secuelas patológicas motoras.

– Para comprobar el carácter no evolutivo de los trastornos cerebromotores presentes. – Cuando se tratan de medir de forma cualitativa y cuantitativa los progresos alcanzados con la educación terapéutica, sin limitarse a usar escalas funcionales. Bases sobre las que se sustenta la exploración física cerebromotora. – Valoración de la motricidad espontánea. – La valoración de las respuestas activas provocadas, dirigidas, solicitadas por la vista o por estimulaciones táctiles junto a la provocada como respuesta a estimulaciones de naturaleza propioceptiva. – La valoración de las movilizaciones pasivas. La exploración física cerebromotora no representa por sí sola al conjunto de la exploración del niño. – la evaluación del desarrollo cognitivo y conductual. – La valoración de posibles trastornos sensoriales. – La exploración ortopédica. – La valoracion funcional. Condiciones de la exploración. – Estados fisiológicos del niño: según Preicht y Beintema vamos a darle una puntuación al niño: – 1. Ojos cerrados y respiración regular. – 2. Ojos cerrados y respiración irregular. – 3. Ojos abiertos y se observan pocos movimientos. – 4. Ojos abiertos y se observan muchos movimientos. – 5. Ojos abiertos o cerrados y el niño grita. – Condiciones internas: en la opción 2 y 3 se descarta la exploración y se pospone a cuando se pueda realizar, y en el primer caso, se pospone hasta cuando se deje la medicación o si es medicación permanente, se realiza a primera hora de la mañana cuando las dosis sean mínimas. Se deben hacer las exploraciones entre tomas, y cuando no toque siesta, para que el niño no tenga hambre, ni sueño:

– Si el niño está bajo efectos de medicación que pueda influir en su nivel de vigilancia y reactividad. – Si tiene fiebre. – Si está deshidratado. – Condiciones externas: – Temperatura ambiente, que no sea inferior a 25 grados, porque vamos a desvestir al niño. – Sabanas de papel o tela sobre la camilla, porque las superficies plásticas son muy desagradables y pueden provocar reacciones en la piel. – La temperatura de las manos del examinador. – La iluminación debe ser suave para evitar deslumbres. – El nivel sonoro sin ruidos intensos o variabilidad sonora. Manejo y maniobras de descontracción. – Manejo muy cuidadoso con contactos progresivos. – Evitar hacer presión con la punta de los dedos. – Los cambios posturales y los movimientos con la menor aceleración posible. – Hay que tener en cuenta el estado de contracción global. – Las maniobras de descontracción siguen una técnica: progresividad y nunca alargar músculos contraídos, siempre provocaremos la relajación del mismo mediante manipulación del antagonista. – El examinador debe permanecer relajado. Evaluación de la motricidad espontánea (decúbito supino). – Calidad del mantenimiento o sostenimiento antigravitatorio: – Miembros superiores: ambos miembros se mantienen elevados por encima del plano de exploración con las manos a la altura de los hombros o un poco mas abajo. Los miembros superiores suelen ser más moviles que los inferiores. – Miembros inferiores: el niño válido mantiene sus miembros inferiores por encima del plano de exploración cuando deja de moverlos. Las caderas y las rodillas se mantienen igualmente de forma estable en una angulación de 90º.

– Selectividad de los movimientos voluntarios: – Miembros superiores: los dedos se mueven de forma individualizada, aparece de forma espontanea la prensión durante uno o dos segundos, los movimientos de muñecas y codos, y poca amplitud en las primeras semanas de vida que se van amplificando. – Miembros inferiores: decúbito supino se pueden observar movimientos aislados de las rodillas o tobillos con diferenciación de movimiento en las caderas, en un miembro o en ambos, a la vez o de forma alternativa. En decúbito prono es muy importante fijarnos en la flexión aislada de la rodilla, bien de forma simultánea ambas o solo una de ellas. – Sincronización de los segmentos de los miembros durante los movimientos: – Miembros superiores: los movimientos de los brazos responden a esquemas de relaciones angulares de flexión/rotación/extensión, es decir, no es normal que los niños tengan una articulación en el rango máximo de flexión y rotación siempre, sino en grados medios, por ejemplo. La orientación de los movimientos de los miembros superiores puede modularese en función de la orientación activa de la cabeza hacia un lado u otro. No debemos confundir con el RTA (reflejo tónico asimétrico) de cuello. – Miembros inferiores: se manifiesta de dos formas: – Cuando se realizan movimientos globales de flexión o extensión, las relaciones de los ángulos de los diferentes segmentos permanecen constantes independientemente de la velocidad de ejecución. – Cuando aparecen los movimientos de pedaleo, la sincronización es perfecta y las amplitudes de los movimientos son alternativamente iguales para cada miembro. Motricidad provocada: evaluación de las aptitudes motoras automáticas innatas y de la motricidad voluntaria. La organzación de la motricidad debe concebirse en términos de regulación y, por tanto, la normalidad clínica puede interpretarse como la manifestación de una buena regulación cerebromotora. Por tanto un trastorno cerebromotor será evidenciado como una mala regulación, en la ejecución de los movimientos, pudiendo ir desde muy leves a muy intensos.

Motricidad provocada. Todas las maniobras de exploración las haremos 2 o 3 veces para asegurarnos de que la respuesta que da es la que suele dar siempre. – Sostenido-sentado

y

sentado-acostado:

el

examinador

introduce los dedos en la palma de las manos del niño y manteniéndolo sentado en la camilla lo inclina hacia delante y hacia atrás. Observamos las respuestas motoras a nivel de los miembros superiores, la calidad del sostenimiento de la cabeza y cuello y la calidad del automatismo de equilibrio. – Reacción de equilibrio en flexión y en péndulo cruzado : partiendo de la posición de sentado, se apoya el peso sobre una nalga y se rota el hombro contrario al punto de apoyo a la vez hacia atrás y hacia abajo. Una vez sostenida la cabeza se inclina hacia atrás en sentido oblicuo. Observamos la reaccion automática de equilibrio en péndulo en el miembro inferior contralateral a la nalga de apoyo. – Sostenimiento en posicion de cuclillas : se coloca el bebé en cuclillas, directamente o desde la posición de bipedestación cogido por las axilas. Observamos que desde el nacimiento el bebé sostiene su peso de forma estable y simétrica con ambos miembros inferiores. – Rotación global del eje del cuerpo y de los miembros : en sedestación, el examinador coloca una mano sobre el tórax y controlando el mentón, mientras la otra controla la parte alta del tronco y la nuca. La cabeza se gira lenta y progresivamente hacia un lado. Observamos que se produce una rotación del tronco, seguido de una rotación externa del miembro inferior hacia el que se rota e interna del contralateral. No se debe hacer si sabemos que hay posibilidad de subluxación en la cadera que rota de manera interna, o se hace manteniendo muy poco tiempo y sin insistir en exceso.

– Suspensiones: mantenimiento vertical con inclinaciones : se sujeta al bebé sobre el abdomen del examinador, con una mano sobre la barriga, sus piernas extendidas y la otra mano en la pelvis del niño. Observamos, al inclinar al niño progresivamente hacia detrás primero y hacia delante después, el mantenimiento de la cabeza como la presión de ambos miembros inferiores sobre nosotros, que debe ser simétrica. Es para ver el nivel de flexión del miembro inferior cuando se provoca una inclinación lateral con suspensión axilar. – Suspensiones: lateral a ambos lados : en las inclinaciones laterales se incurva el tronco hacia el lado de la inclinación. Cambiamos de un lado al otro de forma suave observando la respuesta antigravitatoria. Observamos, en niños de más de 4-5 meses, se consigue un enderezamiento lateral en inclinaciones mayores de 45º. La respuesta que realiza el niño debe ser la adecuada y hacia ambos lados, debe ser igual o similar. En niños con tortícolis congénita, esta exploración suele salir alterada. – Suspensión por las axilas con apoyo en pies: con las manos a ambos lados del tronco se separan las mismas por su borde cubital. Observamos que el niño desliza suavemente de forma simétrica, orientando los pies al apoyo con la camilla de exploración. Debemos observar la velocidad a la que cede por esa suspensión axilar y si la respuesta es simétrica. – Giro de decúbito supino a decúbito prono e inversa : guiada desde miembros inferiores, miembros superiores o cabeza.

Observamos

que

el

niño

acompaña

sincrónicamente el volteo, tanto al girar a prono como al volver a supino. Tendremos que valorar el sostenimiento que hace de la cabeza tanto si está apoyada con el plano de exploración como si no. Tendremos que ver si el niño es capaz de completar el volteo que nosotros le incitamos o no . Si lo hacemos con la suficiencte lentitud, en el punto medio para hacer el giro a prono desde miembros inferiores, podemos ver la respuesta de contracción de un hemicuerpo y el nivel de elevación del niño con respecto a la camillla, que si no es igual en ambos hemicuepros, nos tiene que poner en sospecha.

– Esquema asimétrico de reptación: el examinador ayuda al bebé a sostenerse por el brazo y hombro, incluso la cabeza. Realiza una rotación de cuello hacia el lado opuesto. Observamos una incurvación hacia el lado facial, apoyo en la cadera opuesta y flexión con rotación externa y eversión del pie del lado facial también. – Enderezamiento a la posición sentada por un apoyo lateral : con el pulgar dentro de la mano del bebé se realiza una aproximación con rotación interna y pronación buscando

la

cadera

contraria.

Observamos en una primera fase que provoca rotación de la cabeza, luego provoca un enderezamiento y apoyo en codo llegando a sentarse posteriormente. – Cuadernos de registro: escala de evaluación de la motricidad de G. Tardieu: – 0. No se observa ninguna anomalía. – 1. Las discretas anomalías sólo son observadas por especialistas. – 2. Todo el mundo observa las anomalías, pero la función es posible. – 3. La función es difícil (lentitud, distancia y tiempos cortos, uso de apoyos). – 4. La funcion es imposible. NOTA: para el caso del tratamiento estadístico en la escala de evaluación de la motricidad de G. Tardieu, conviene cambiar la escala de 0-4 a 1-5, simplemente por la evidencia científica. Movilización pasiva. Se ha insistido en la necesidad de distinguir en esta fase de la exploración, con frecuencia denominada "evaluación del tono", el estado de contracción del músculo que se opone con mayor o menor fuerza al alargamiento efectuado por las maniobras pasivas, de la fuerza encontrada opuesta por el músculo que se debe a la viscoelasticidad cuando el musculo está descontraído. El estado de descontracción se logra bien mediante una maniobra de alargamiento progresivo e indoloro de los músculos antagonistas o provocando reacciones automáticas antigravitatorias.

– Mediciones de acortamiento/alargamiento muscular: – Medición de aductores + recto interno + isquiotibial: en sedestación dibujamos en una cartulina un semicírculo graduado y haremos una medición de la amplitud, anotando los grados. – Medición de aductores: con un pequeño taco, una sobreelevación para provocar una relajación del isquiotibial que antes estaba en tensión y ahora no. – Mediciones de isquitibiales: la amplitud del grado de rodilla relacionándolo con la amplitud de los isquiotibiales. Cuando tenemos alteraciones del tono de tipo espástico, no llegaremos a una amplitud de la articulación de forma normal. Ahí entraremos a valorar la amplitud que nos da en una primera anotación y la que nos da tras una maniobra de descontracción. – Evaluación cualitativa del grado de intensidad de las contracciones patológicas: – Estas se anotan con una a tres cruces, así como el ángulo obtenido sin una maniobra especial. – Se

indica

también

si

la

descontracción se obtiene con facilidad con las maniobras. – Evaluación de las posibilidades de alargamiento de los músculos : se recuerda que las técnicas de valoración requieren la descontracción previa de los músculos. El efecto de descontracción automática se comprueba con la libertad de movimiento al comienzo del alargamiento del músculo. En los niños más jóvenes sólo se puede evaluar el ángulo máximo con la precisión suficiente porque el tiempo de descontracción es corto. – Maniobras de descontracción: normalmente tenemos un tono basal, pero cuando tenemos alteraciones del tono que lo que hacen es aumentarlo, esas mediciones nos van a dar unos ángulos con restricción de los recorridos normales. Estas maniobras, en lugar de alargar de forma manual la musculatura para ver su extensión máxima, provocan una contracción del antagonista para que se provoque una bajada del tono del músculo que queremos medir.

– Evaluación del reflejo miotático: la maniobra consiste en estirar el músculo a una velocidad rapida, si esto provoca un reflejo, la evaluación mostraría un resultado positivo, es decir, la respuesta está alterada. Se debe recordar que el estiramiento manual no suele permitir alcanzar los umbrales de aceleración y velocidad necesarios para provocar un reflejo miotático. Por esta razón el examinador recurre a la percusión del tendón con el martillo o con la punta del dedo. Cuando se provoca manualmente se anotan sus características: – La velocidad que hemos necesitado para provocarlo (rápida, lenta o moderada). – El ángulo de aparicion. – La fuerza desarrollada por el musculo, desde + a +++. – La duración de la contracción en segundos: – Muy breve: componente cinético. – Prolongada: componente estático. – Si la descontracción es regular o no. Conclusiones sobre el estudio cerebromotor. – Grado de excitabilidad: – Una cruz: el niño se calma en cuanto desaparece el motivo del malestar. – Dos cruces: el niño llora con cualquier solicitación exterior y las maniobras de descontracción le calman. – Tres cruces: no se le puede calmar. – Autoapaciguamiento: se señala la existencia del autoapaciguamiento según Brazelton: – Bebé dócil : fácil de consolar y alimentar. – Bebé rígido: no es tan fácil y la madre lo puede interpretar como rechazo. – Factor "E": esto significa que el niño tiene reacciones exageradas frente a ruidos repentinos, al contacto y a los movimientos rápidos efectuados delante de él. Las reacciones se traducen por un aumento de las contracciones musculares prolongadas y del refuerzo de las posturas patológicas presentes en estado de reposo. Se anota como presente o ausente. Si está presente y la intensidad es media o elevada, es muy complicado que desaparezca, pero se hace mediante anticipación o habituamiento. Puede provocar incluso un bloqueo de determinadas adquisiciones, como son la marcha o la sedestación.

– Conducta: – 0: las relaciones son fáciles con el niño, que es naturalmente tranquilo. – 1: es un poco irritable. – 2: requiere mucha ateción para participar

(comenzamos

a

eliminar

elementos que puedan distraer, como por ejemplo, juguetes). – 3: la relación o la participación sólo se consiguen con mucha habilidad por parte de una persona especialmente habituada a los niños llamados "difíciles". – 4: el contacto es especialmente difícil y de corta duración: gritos y gestos agresivos. Trastornos globales de regulación. – Atetosis: trastorno neurológico carcterizado por movimientos involuntarios, lentos y ondulatorios, predominantemente, en los pies, las manos y la cabeza. – Hipermetría: presenta dos acepciones, pero la que nos interesa es la siguiente: en neurología, la hipermetría designa un trastorno de la coordinación de los movimientos voluntarios. Hablamos de hipermetría cuando una persona ejecuta un movimiento pero no consigue interrumpirlo. Se exagera la amplitud del movimiento que prosigue más allá del objetivo una vez alcanzado. La hipermetría es debida a una lesión a nivel del cerebelo. Va a tener un problema en la grafomotricidad, cosa que hoy día es muy fácil de solucionar, pues se le puede enseñar a utilizar el ordenador. – Trastornos de tipo adiadococinético: manifestación de imposibilidad de encadenar movimientos alternantes de sentido opuesto. El tiempo necesario para los cambios, es decir, para que los músculos antagonistas pasen a ser agonistas es anormalmente largo. Anomalías transitorias: aparición aislada. Son las que se tienen que presentar de forma aislada, porque si las tengo todas, tengo algo complejo que será probablemente una lesión: – Asimetría postural y plagiocefalia posterolateral. – Hipertonía global, muy frecuente en prematuros. – Hipotonía global esencial. – Síndrome de la bailarina (Holt).

– Extensión exagerada del eje corporal (posición de Opistótonos). – Seudopostura del hemipléjico, este tipo de asimetrías en el recién nacido, si aparecen de forma aislada, no tienen que ser significativas. – Aducción del pulgar, que suele ir con alojamiento dentro de la mano, el grasping. – Postura en "batracio". – Inversión o eversión de los pies, si no tiene correlación con el tono muscular no tiene que ser significativo. – Protusión de la lengua, suele aparecer bastante en prematuros. Anomalías transitorias. Factor común para las anomalias transitorias: – Que no aparezca ninguna anomalía en las respuestas antigravitatorias (mantenimiento, sostenimiento, enderezamiento, equilibrio...). – No aparece ningún trastorno patológico en la movilización pasiva. En cambio, si estamos no solo ante una, sino ante varias de las respuestas que hemos visto y estos dos guiones son positivos, no serán alteraciones transitorias. Estudio de la motricidad bucofacial. Cuando existen trastornos cerebromotores derivados de afecciones cerebrales, estos se pueden identificar tomando como referencia la normalidad motora. Cuando los trastornos son poco importantes o muy graves, es p...