TEMA 5 - enfermería ugr melilla PDF

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1 5 TEMA

EJECUCIÓN: CUIDADOS, ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS. REGISTROS DE LOS CUIDADOS. PLANES DE CUIDADOS Y PROTOCOLOS. EJECUCIÓN. Puesta en marcha del plan de acción para la consecución de los objetivos propuestos con:   

Eficiencia: consecuencia de un objetivo sanitarios a un mínimo costo. Seguridad: ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención a la salud recibida. Principios éticos: autonomía, beneficencia, justicia, fidelidad, veracidad, confidencialidad y responsabilidad.

PROCESO DE EJECUCIÓN. -

Prepararse para dar y recibir un informe Establecer prioridades diarias Valorar y revalorar Realizar intervenciones e introducir los cambios necesarios Hacer anotaciones Dar informes de cambio de turno

PREPARARSE PARA DAR Y RECIBIR UN INFORME. Se realiza en el cambio de turno. Tiene tres propósitos:

1. Ayuda a organizarse 2. Previene omitir información clave que se debe comunicar 3. Promueve el diálogo y el pensamiento crítico entre el equipo de cuidados Se comienza los cuidados una vez iniciada la ejecución.

ESTABLECER PRIORIDADES. 1. Ronda inicial rápida: visitar a todos los enfermos y confirmar como están. 2. Verificar la información que has recibido para evitar malos entendidos. 3. Identificar los problemas urgentes 4. Hacer una lista con los principales problemas que vas a resolver en el turno:

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Que actividades realizaremos Que actividades delegaremos

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Acordar con paciente/familia que intervenciones pueden hacer ellos

VALORAR Y RE-VALORAR. - Valorar durante la ejecución - Asegurar que la intervención sigue siendo necesaria - El estado del paciente cambia continuamente - ¿Han cambiado las prioridades? ¿Han cambiado las actividades?

REALIZAR LAS INTERVENCIONES Llevar a cabo las intervenciones, luego volver a valorar para determinar las respuestas iniciales. Hacer cambios inmediatos según sean necesarios (actualizar el plan de registrado si es preciso) HACER ANOTACIONES Registro de las incidencias, respuestas o cambios_ Hacer las anotaciones necesarias para monitorizar los progresos y comunicar los cuidados Los registros son un aspecto fundamental del trabajo de los profesionales sanitarios. Forman parte de la asistencia sanitaria, estado integrados dentro de la historia Clínica del paciente

EJECUCIÓN -

Valorar el problema Lavarse las manos Proporcionar seguridad (identificar siempre al paciente, garantizar un entorno seguro) Proporcionar intimidad (cerrar la puerta, correr cortinas, tapar paciente) Explicar siempre lo que se le va a hacer (qué se le va a realizar, sensaciones que va a sentir, resultados que prevén, como puede participar) EJ: limpieza de estoma y colocación de la bolsa de colostomía

REGISTRO DE ACTIVDADES - Anotación de intervenciones realizadas y respuestas del paciente en la historia clínica del paciente. - Propósitos:  Comunicar los cuidados a otros profesionales.  Ayudar a identificar patrones de respuesta y cambios en la situación.  Proporcionar una base para la evaluación, investigación y mejora de la calidad de los cuidados.  Crear un documento legal que más tarde pueda usarse en los tribunales para evaluar el tipo de cuidados brindado La LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica informa de:  La definición de la historia clínica (capítulo V, art.14)

3 5 TEMA  El contenido de la historia clínica (capítulo V, art.15)

Definición ``La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro “.

Contenido "La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada" El contenido mínimo de la HC será el siguiente: - Documentación relativa a la hoja clínico estadística. - Autorización del ingreso - El informe de urgencias - La anamnesis y exploración física - La evolución - Las órdenes medicas - La hoja de interconsulta - Los informes de exploraciones complementarias - Consentimientos informados - El informe de anestesia - Informe de quirófano o de registro del parto - Informe de anatomía patológica - Evolución y planificación de cuidados de enfermería - La aplicación terapéutica de enfermería - El grafico de constates - El informe clínico de alta Estos cuatro informes suelen darse en el informe de alta del paciente (IMP) “El 3 de septiembre de 2010, el Gobierno aprobó en Consejo de Ministros, el Real Decreto por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud (SNS)" Artículo 3. Documentos clínicos. 1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes: (no hace falta estudiar) a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V

4 5 TEMA f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII Los registros/documentación constituyen parte decisiva de la historia clínica y deben ser: - Objetivos - Completos - Exactos - Consistentes...