TEMA 5 La Desensibilización sistemática y técnica de relajación PDF

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TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUALES

3º GRADO 2012 2013

TEMA 5. LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Y TÉCNICAS DE RELAJACIÓN 1. INTRODUCCIÓN Las técnicas de exposición utilizadas para el abordaje de los trastornos de ansiedad proceden de los desarrollos de Wolpe (1958 y 1969) Desensibilización sistémica – DS (1ª técnica de exposición de TC – 1ª generación) Wolpe aplicando los principios del condicionamiento clásico a la eliminación de las fobias diseñó un tratamiento adaptado a los seres humanos, la DS. Dirigida ésta a reducir la ansiedad y las conductas de evitación suscitadas ante determinados estímulos induciendo en el sujeto a la vez, una respuesta de relajación mientras se le exponía en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementaban gradualmente su intensidad. Aunque sin variaciones significativas hasta hoy, la investigación de procesos ha cuestionado algunos de sus principios básicos (v.g necesidad de producir un estado de relajación) así como la forma estandar de proceder en la aplicación de la técnica. Independientemente de ello, sí ha puesto de manifiesto que esta técnica se puede aplicar a diversidad de contextos, problemas y trastornos de carácter fóbico. 2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS. La DS está basada en condicionamiento clásico, de tal forma que la intensidad de una respuesta condicionada (RC – ansiedad) podía ser reduida estableciendo una respuesta incompatible con esta frente al estímulo condicionado (EC – serpiente) La presentación de un estímulo ansiógeno (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitará la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad. Esta forma de revertir el condicionamiento clásico fue llamada contra-condicionamiento por inhibición recíproca. Este concepto procedía del fisiólogo Sherrington, el cual establecía que no pueden darse a la ve dos estados fisiológicos incompatibles. La respuesta de ansiedad o miedo puede ser reducida mediante la generación de la respuesta incompatible con la ansiedad. La relajación se mantendrá a medida que se van presentando gradualmente en imaginación estímulos de intensidad ansiógena creciente, y así se debilitará la conexión entre estímulo y respuesta de ansiedad (contra-cond) Las ideas teóricas de Wolpe sobre el papel de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático en la eliminación de la ansiedad parecen erróneas. Se argumenta que la relajación no funciona realmente como un mecanismo inhibidor sino que permite al paciente mantenerse en contacto con el estímulo temido un tiempo lo suficientemente largo para como para que tenga lugar la extinción del miedo. La evidencia empírica ha mostrado que la relajación no es un elemento esencial para conseguir la reducción del miedo. La hipnosis ha dado excelentes resultados permitiendo acortar sustancialmente el procedimiento y poniendo nuevamente en tela de juicio la necesidad de la respuesta incompatible fisiológicamente. Es probable que el cambio emocional y cognitivo producido por la visualización repetida del estímulo temido y el papel de las sugestiones post-hipnóticas promuevan el M. Goretti González

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mantenimiento de la atención sobre el foco del tratamiento y expliquen mejor el cambio terapéutico en la DS. Modelos explicativos de la eficacia de la DS propuestos posteriormente coinciden en que la exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de un nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por la implicación de distintas variables cognitivas o por la ayuda de elementos operantes. 3. CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Está especialmente dirigida al tratamiento de los miedos fóbicos, en los casos en los que existe un estímulo condicionado de ansiedad (fob.específicas) y en aquellas situaciones muy concretas (v.g. Miedo a procedimientos dolorosos en niños) La elección de la Desensibilización Sistemática como técnica deberá tener en cuenta: – que es más eficaz en problemas fóbicos que en prob.de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. En estos, la excesiva cantidad de miedos, la falta de predictibilidad de la situación,...hacen que no sea adecuado su uso. – Los resultados de la DS serán más exitosos cuando el problema al que se aplique no se deba a un déficit de habilidades que esté siendo la causa del problema de ansiedad. No tendría sentido la DS para abordar ansiedad ante un examen cuando el alumno no ha estudiado. Si el alumno conoce bien la materia pero el nivel de ansiedad experimentado es tan intenso que le lleva a mala ejecución o a la evitación de situación-examen, sí tendría razón de ser. – Los problemas fóbicos a los que se aplique la DS no deben basarse por las creencias del paciente. El individuo debe saber que su ansiedad es irracional y tenga información sobre dicha situación a la que va a exponerse. Si alguien creyera que los perros son realmente peligrosos e impredecibles, sería necesario actuar inicialmente de forma psicoeducativa y reestructurar cognitivamente para eliminar esa creencia. 4. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN. 1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento. 2. Elaboración de una jerarquía de ansiedad. 3. Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación si se requiere. Pueden llevarse estas, en paralelo durante primeras sesiones y estar dirigidas por el terapeuta. Si el sujeto tiene un buen entrenamiento prrevio en relajación y su capacidad imaginativa es excelente el trabajo previo a la aplicación dela DS será elaborar la jerarquía de ansiedad. 4.1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad. Puede utilizarse cualquier respuesta incompatible con la ansiedad (meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas,...) La clave es que se trate de una respuesta rápida y fácil mientras se están presentando los estímulos evocadores de ansiedad. Dentro de la relajación, los procedimientos más utilizados sean los derivados del entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson, 1929, pues presenta la ventaja de tener una estructura muy sistematizada que facilita su entrenamiento y aprendizaje, a la vez que induce rápidamente un estado de distensión muscular que suele ser valorado muy positivamente por los pacientes pero M. Goretti González

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no siempre se podrá utilizar. En niños es difícil que estos mantengan la atención, siendo más apropiado la utilización de imágenes emotivas para el afrontamiento de los miedos. Su objetivo consiste en suscitar un estado emocional diferente e incompatible con la ansiedad. Las imágenes son sugeridas por el terapeuta durante la exposición a los estímulos fóbicos y su objetivo es provocar respuestas emocionales incompatibles con la reacción de miedo. En España Méndez ha desarrollado el programa de escenificaciones emotivas a partir de la técnica de Lazarus y Abramovitz. Incluye la exposición gradual en vivo al estímulo temido a través del desarollo como juego de la trama de una historia. Se le pide que afronte situaciones relacionadas con su miedo. En algunos casos de disfunciones sexuales (v.g. miedo a la interacción sexual), la respuesta de excitación sexual es más adecuada que la respuesta de relajación y más coherente con la situación 4.2. Elaboración de la jerarquía de estímulos Se requiere la elaboración de una jerarquía de exposición que ordene los pasos que se irán dando en el acercamiento y manejo del estímulo o situación temida. Desde los pasos más fáciles, a los más difíciles. Se utiliza una escala de ansiedad subjetiva de 0 a 100 para la graduación de los ítems. Estos deben ser concretos y cercanos a la realidad del sujeto. La construcción de una jerarquía lleva tiempo y no es frecuente que se complete en un única sesión, pues puede ser difícil si una situación les genera más o menos ansiedad que otra, y a la vez difícil el asignar grados a la situación. Importante es que la distancia entre ítems no sea muy grande (entre 10 y 15 ítems) y es útil que comience por un item neutro o muy débil, cuyo afrontamiento sea fácil, y terminando con el de 100. El terapeuta ayudará al paciente en la elaboración de la escala pero es el propio paciente quien debe establecer el orden y los detalles que resulten relevantes. (V.g. Un paciente con fobia a las cucarachas puede indicar que si echa a volar se produce reducción importante de la ansiedad, pero para otros puede ser a la inversa). MIEDO A LAS ARAÑAS 1. Pensar en una araña 2. mirar el dibujo de una araña hecha por un niño 3. mirar el dibujo detallado de una araña 4. mirar una foto de una araña 5. mirar una tela de araña 6. tocar la tela de una araña vacía 7. mirar una araña en una caja 8. coger una araña con una araña 9. mirar una araña real mientras atraviesa la habitación, desde el extremo 10. mirar la araña real desde el centro de la habitación 11. miara una araña real que se acerca 12. dejar que una araña suba por algún objeto que tienes agarrado

MIEDO A INTERVENIR EN CLASE 1. en casa, la noche antes de ir a clase 2. en el autobus hacia el colegio antes de clase 3. caminando hacia tu clase 4. entrando en clase y caminando haci mi pupitre 5. mirando a la gente de mi alrededor 6.caminando y diciendo hola a alguien en la clase 7. te sientas en la primera fila 8. miras al profe a los ojos y sonríes 9. asientes ante un comentario que el profesor ha hecho en clase. 10. haces una pregunta desde la primera fial de la clase 11. haces una pregunta desde la ultima fila , todos te miran 12. contestas una pregunta corta desde la primera fila 13. contestas una pregunta cortaa desde la última fila 14. contestando a una pregunta larga 15. haces un comentario sobre una idea que se ha expuesto en clase

4.3. Entrenamiento en imaginación La DS implica la exposición del estímulo temido en imaginación. La evaluación de la capacidad imaM. Goretti González

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ginativa es necesaria para poder detectar posibles problemas que pudiesen interferir con la aplicación de la técnica. Durante la presentación de los ítems en imaginación, el individuo desarrolla una imagen mental lo más vívido posible con similaridad a lo real y que suscite ansiedad. Si carece de la capacidad de imaginar deberá realizarse un entrenamiento en imaginación y valorar si la capacidad imaginativa desarrollada por el entrenamiento es adecuada para llevar a cabo la técnica de DS. Este entrenamiento consiste en imaginar escenas concretas, añadiendo todo tipo de detalles. El terapeuta ayudará al paciente en la generación de un mayor número de particularidades, dándole indicaciones concretas de detalles que debe imaginar (v.g. ¿puedes ver la pared de la derecha?, ¿puedes ver sus colores? Y poco a poco se van haciendo cambios en la escena, como la ropa con la que va vestido, peinado,...) A medida que se gana en imaginación se realizan cambios complejos hasta lograr crear escenas muy diferentes y reales. Se comenzará con escenas neutras que no ten-gan que ver con la ansiedad, para una vez lograda se valore si el ítem de la jerarquía produce la ansiedad asignada previamente. Si se comprueba que el nivel de ansiedad producido no es el asignado, se introducen nuevos ítems, o se reasigna el orden de los mismos. 4.4. Proceso de la Desensibilización Sistemática Producido el entrenamiento en relajación , elaborado la jerarquía y se cuenta con capacidad imaginativa adecuada, se comenzará con las sesiones del DS. Se acordará señal con el paciente (dedos de la mano, ¡claro lo más fácil, no va a ser del pie! para indicar que esté relajado o que se sienta ansioso. La sesión comienza con el paciente reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de relajación entrenada. Una vez relajado, se presenta el primer ítem (más fácil) y se le pide que lo imagine con nitidez y autenticidad. Si este es indicado como ansioso (evaluado por escala de 0 a 100 USAs – Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad) y se considera que tiene valor superior a 25 USAs se le daría la indicación de dejar de imaginar y volver a la relajación. Si no se produce ansiedad el item se mantiene en la imaginación durante 15 o 20 s, después de los cuales se le pedirá que vuelva a centrarse unos sg en relajación (40 ó 50sg) y se volverá a presentar el mismo ítem siguiendo las mismas pautas y así hasta una tercera vez. Si no hay señal de ansiedad ante la exposición, el tiempo del ítem se hace mayor en cada presentación (15-20; 25-30; 35-50) Se debe mantener un tiempo en la relajación no inferior a 40 segundos entre las exposiciones. La presentación consecutiva de un ítem tres veces sin ansiedad o que no supere los 25 USAs es el criterio de desensibilización de este y se pasará al siguiente. En una sesión suele dar tiempo a desensibilizar 3 ó 4 ítems. Si se producen respuestas de ansiedad persistentes se aconseja retroceder al ítem desensibilizado anterior y terminar la DS para identificar el problema (ansiedad excesiva, dificultad en la imaginación y/o en la relajación,...) Hay que tener en cuenta: – – –

El ítem que se esté desensibilizando debe producir respuestas de ansiedad leve y manejable. Si es ligeramente mayor se retrocede al ítem anterior. Seguir con la exposición con niveles de ansiedad por encima de lo recomendado puede empeorar el miedo durante la DS Es importante no progresar en la jerarquía hasta que el ítem que se exponga no esté completamente desensibilizado.

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4.5. Variaciones en la aplicación de la Desensibilización Sistemática La técnica de DS ha pasado a variantes que se adaptan a nuevas necesidades y contextos: 4.5.1. Desensibilización Sistemática en vivo Implica la presentación de los ítems de la jerarquía en contexto real, se subsana así la desventaja de la presentación en imaginación y se reduce el tiempo de la intervención. El problema principal es la dificultad para conseguir la elaboración de una jerarquía de ansiedad con características similares a la que se realiza para la imaginación (conlleva cierta pérdida de control de la situación). 4.5.2. Desensibilización Sistemática en grupo La DS en grupo permite una mejor optimización del tiempo de tratamiento, al poder reunir en un grupo a diversas personas ( sonido de los truenos) 4.5.4.Desensibilización Sistemática automatizada y auto-aplicada Se construye jerarquía adaptada al problema específico del paciente, para después grabar las sesiones de desensibilización, con instrucciones de relajación incluidas, para que se pueda poner en práctica el tratamiento por su cuenta. La ventaja es para los pacientes que tienen difícil la asistencia, y la desventaja es la falta de flexibilidad de las sesiones grabadas que restan la adecuación precisa al momento.

5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y EVIDENCIA EMPÍRICA La APA considera que la DS es el tratamiento más eficaz para las fobias a los animales, sin embargo, los campos de aplicación son mucho más amplios incluyendo problemas como las adicciones, las disfunciones sexuales o los trastornos del comportamiento alimentario (miedo al incremento de peso o a la comida), pero donde todavía se han de tomar con cautela los resultados en éstos pues no se cumple con la rigurosidad metodológica exigida. Dentro del ámbito de intervención de la medicina conductual, el uso de la DS con pacientes con cáncer que han desarrollado respuestas condicionadas de vómitos o nauseas a la situación de tratamiento, o su uso en prevención y tratamiento de la ansiedad ante procedimientos dolorosos en niños ha sido muy destacado. También eficaz en el de la reestructuración cognitiva en pacientes con cefaleas migrañosas. En algunos problemas de sueño la DS ha mostrado prometedores resultados siendo considerado eficaz y segunda línea de tratamiento en las pesadillas de origen idiopático. 6. MAPA CONCEPTUAL DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (aula virtual descargar) 7. M. Goretti González

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7. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: INTRODUCCIÓN. La relajación es uno de los procedimientos que tiene una aplicabilidad muy diversa, siendo pocos los problemas y trastornos que no se pueden beneficiar de sus efectos. Tiene como objetivo reducir el estado de activación fisiológica, facilitar la recuperación de calma, equilibrio mental y paz. Sus efectos afectan a procesos emocionales, cognitivos y conductuales además de a su dimensión fisiológica. El origen de las técnicas de relajación y respiración se sitúa en la cultura oriental y dentro de la TCC cobra importancia determinante cuando WOLPE encuentra la relajación como la respuesta idónea para utilizarla como estrategia de contracondicionamiento. Dentro de la TCC dos son los procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia aplicada: Entrenamiento en Relajación Progresiva – Jacobson,1939 – y el Entrenamiento en Relajación Autógena – Schultz, 1931.

8. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA El entrenamiento en relajación es un proceso de aprendizaje gradual en reducción de la activación para afrontar eficazmente diversas situaciones. Esta reducción produce beneficios sobre la salud y el equilibrio mental, muchos de ellos por el equilibrio del SNA y su control sobre los sistemas automáticos y hormonales del cuerpo. Los cambios más significativos están mediados por su influencias en el equilibrio de la rama simpática (reguladora de funciones de alerta y defensa: temperaturaa, ritmo cardíaco, respiratorio, circulación sangre,...) y la rama parasimpática, que regula funciones de ahorro y reposo, disminuyendo el consumo de oxígeno y reduciendo las funciones fisiológicas de los mismos órganos y sistemas. Además el SN puede disminuir su actividad gral e incrementar algunos neurotransmisores que modulan la actividad neuronal, induciendo de esta forma sensaciones de tranquilidad y alegría, que asociadas a la disminución del tono muscular, induce relajación muscular (distensión). Algunos de los cambios fisiológicos y estados de relajación que se experimentan: CAMBIOS - Cambio de patrón electroencefalográfico, de ritmo beta a alfa. - Incremento de circulación sanguínea - Descenso del consumo metabólico de óxígeno - Disminución del metabolismo basal. - Relajación muscular - Vasodilatación arterial periférica. - Regulación del gasto cardíaco - Disminución de la intensidad y frecuencia del latido - Disminución de la presión arterial - Cambios respiratorios: disminución frecuencia, aumento en profundidad y regulación del ritmo resp. - Aumento de la serotonina - Disminución de la secreción alternativa - Disminución de los índices de colesterol y ácidos gr

ESTADOS DE RELAJACIÓN > Respiración tranquila, profunda y rítmica > Relajación muscular > Sensación de calor inteno y cutáneo > Latido cardíaco rítmico y suave > Reducción del nivel de ansiedad > Mejoría de la percepción del esquema corporal > Sensación de paz y equilibrio mental

8.1. Modelos de efectos de la relajación Las explicaciones acerca de las vías que consiguen los efectos de la relajación son diversas: M. Goretti González

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8.1.1. El modelo de efectos específicos Las frecuentes desincronías entre los distintos sistemas de respuesta (cognitivo, conductual y somático) han llevado a desarrollar modelos de efectos específicos que sugieren que la relajación orientada a una determinada modalidad produce efectos sólo en esa modalidad. Quiere decir que el entrenamiento en RP de Jacobson únicamente produciría beneficios somáticos, útiles en problemas psicofiosiológicos cuyo componente sea el somático – v.g. Cefaleas tensionales. 8.1.2. Modelos de respuesta de relajación única Este modelo de Benson,75-83 indica que la relajación produciría una respuesta única de desactivación de la rama simpática del SNA responsable de todos los efectos descritos. 8.1.3. Modelo integrativo Este “integrativo”(Schwartz, Davidson y Goleman, 78) de la respuesta de relajación sugiere que la mayor parte de los procedimientos de relajación tienen efectos muy específicos y a la vez, un efecto general de reducción de la respuesta de estrés. Por ejemplo, el entrenamiento autógeno tiene efectos específicos sobre las funciones autonómicas que se incluyen en los ejercicios autógenos pero también produce un efecto generalizado de desactivación simpática. El entrenamiento autógeno sería el más indicado en problemas de carác...