Tema 9 Psicofarma - apuntes de wuola lala1233 PDF

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6. Trastornos de ansiedad y ansiolíticos: La ansiedad es una emoción normal en circunstancias amenazadoras y se considera que forma parte de la reacción evolutiva de supervivencia de “lucha o huida”. Aunque puede ser normal o incluso adaptativo estar ansioso cuando un tigre dientes de sable (o su equivalente actual) nos está atacando, hay muchas circunstancias en las que la presencia de ansiedad constituye una mala adaptación y un trastorno psiquiátrico. Aunque los síntomas nucleares de los trastornos de ansiedad (ansiedad y preocupación) se diferencian de los síntomas principales de la depresión mayor (falta de interés y humor deprimido), existe un considerable solapamiento con el resto de los síntomas asociados a estos trastornos. Estos síntomas solapados incluyen problemas de sueño, concentración, y fatiga además de síntomas psicomotores/de excitación.

6.1 Ansiedad: La ansiedad presenta 2 síntomas principales de miedo y preocupación: - Trastorno de ansiedad generalizada. Síntomas nucleares de ansiedad generalizada y preocupación, así como incremento de la excitación, fatiga, dificultades de concentración, problemas de sueño, irritabilidad y tensión muscular. - Trastorno de pánico. Síntomas de ansiedad anticipatoria, así como preocupación por los ataques de pánico y la evitación fóbica u otros cambios conductuales asociados a la preocupación por los ataques de pánico. - Trastorno de ansiedad social. Síntomas nucleares de ansiedad o miedo ante el rendimiento social, más la preocupación ante una exposición social. - Trastorno de estrés postraumático. Síntomas nucleares de ansiedad mientras que el evento traumático está siendo reexperimentado así como preocupación por tener los otros síntomas del TEPT, tales como incremento de la excitación y respuesta de sobresalto, dificultades de sueño incluyendo pesadillas y conductas evitativas. La amígdala regula la ansiedad, mientras que la preocupación se regula por un circuito córtico-estriado-talámico-cortical (CETC). Así se pueden diferenciar dos circuitos principales: 1. Circuito centrado en la amígdala. El miedo está regulado por la hiperactivación de conexiones recíprocas entre la amígdala y el córtex cingulado anterior (ACC) y el córtex orbitofrontal (OFC). Las conductas de evitación, comunes en el miedo, son parcialmente reguladas por conexiones entre la amígdala y la sustancia periacueductal gris (PAG). Por otra parte, la respuesta de miedo puede caracterizarse por efectos endocrinos tales como incrementos del cortisol por la activación por la amígdala del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). Una activación prolongada puede provocar riesgo incrementado de daño arterial coronario, diabetes tipo 2 y apoplejía. Además, pueden producirse cambios en la respiración regulados por la activación del núcleo parabraquial (NPB). Las

respuestas autonómicas están típicamente asociadas con sentimientos de miedo. Estas incluyen incrementos en la frecuencia cardiaca (FC) y en la tensión arterial (TA), las cuales se regulan por conexiones recíprocas entre la amígdala y el locus coeruleus (LC). Una activación prolongada de este circuito puede llevar también a un incremento del riesgo de arterioesclerosis, isquemia cardiaca, infarto de miocardio o incluso muerte súbita. Finalmente, la ansiedad puede desencadenarse por la memoria individual, memorias traumáticas almacenadas en el hipocampo que activan otras regiones cerebrales y generan una respuesta de miedo, como ocurre en el trastorno de estrés postraumático. [Reexperimentación] Aunque los recuerdos emocionales pueden ser debilitados o incluso borrados en el momento en que se reexperimentan. [Reconsolidación] 2. Circuito cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC). Los síntomas de preocupación están asociados con un mal funcionamiento de los circuitos córtico-estriado-talámico-corticales, los cuales se regulan por serotonina (5HT), ácido-aminobutírico (GABA), dopamina (DA), norepinefrina (NE), glutamato, y canales iónicos dependientes de voltaje. Aquellos con el genotipo Met del COMT pueden tener una activación “normal” y no tener problemas con la realización de una tarea cognitiva aunque al estar la dopamina aumentada presentan mayor riesgo de ansiedad, mientras que aquellos con el genotipo Val (“guerreros”) pueden presentar un procesamiento cognitivo ineficaz de la información dada la disminución de la dopamina, por lo que requieren una hiperactivación de este circuito, y realizan potencialmente más errores durante la misma tarea.

6.2 GABA: El ácido-aminobutírico es uno de los neurotransmisores involucrados en la ansiedad y en la acción ansiolítica de muchos fármacos empleados para tratar el espectro de los trastornos de ansiedad. GABA es el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro y cumple un importante papel regulador reduciendo la actividad de muchas neuronas, incluyendo aquellas de la amígdala y de los circuitos CETC. El aminoácido glutamato, un precursor del GABA, es convertido a GABA mediante el ácido glutámico descarboxilasa (DAG). Después de la síntesis, se transporta dentro de vesículas sinápticas mediante transportadores vesiculares de aminoácidos inhibidores (VIAATs) y almacenado hasta que es liberado en la sinapsis durante la neurotransmisión. La acción del GABA puede terminarse por múltiples mecanismos: a) Transportarse fuera de la hendidura sináptica y regresar a la neurona presináptica a través del transportador GAT, donde puede reempaquetarse para un uso futuro. b) Convertirse en una sustancia inactiva por la enzima GABA transaminasa (GABA-T).

Existen distintos receptores para los GABA que regulan su neurotransmisión. Estos incluyen el transportador GABA (GAT) así como tres tipos principales de receptores GABA postsinápticos: ● GABAA (ionotrópicos): objetivo de benzodiacepinas, sedantes, hipnóticos, barbitúricos y alcohol. Actúan como ansiolíticos. Hay muchos diferentes en función de las subunidades que los conformen, siendo 5 subestructuras las que componen cada complejo receptor, con una canal de Cl en el centro. En cada uno de ellos siempre hay 2 subunidades alfa y 2 beta, aunque se puede distinguir entre: - Receptores sensibles a las benzodiacepinas, de tipo postsináptico implicados en una inhibición de tipo fásico las cuales siempre se unirían entre una subunidad alfa (α1, α2, α3) y una gamma ( ϒ2, ϒ3). Captan el GABA liberado en la sinapsis. Los que tiene subunidades 1 son importantes para regular el sueño y los que contienen subunidades 2 o 3 para tratar la ansiedad. Actualmente las benzodiacepinas disponibles no son selectivas para las diferentes subunidades. - Receptores insensibles a las benzodiacepinas, median la inhibición tónica (continua) y captan el GABA extracelular. Se unen a otros moduladores alostéricos (neuroesteroides endógenos, alcohol y anestésicos generales) siempre entre una subunidad alfa (α4, α6) y una delta ( δ). El lugar de unión del GABA (entre α y β) es distinto que el de los otros moduladores. [Espacio alostérico] ● GABAB: receptores acoplados a la proteína G que pueden unirse a canales de calcio o potasio que intervienen en el dolor, la memoria, el ánimo y otras funciones del SNC. ● GABAC: canales iónicos regulados por ligando; parte de un complejo macromolecular que forma un canal inhibitorio de cloro. No está claro su papel fisiológico.

6.3 Benzodiacepinas: Las benzodiacepinas (BZD) actúan como agonistas en el sitio modulador alostérico de la unión del GABA. La combinación de BZD + GABA incrementa la apertura del canal de cloro, produciendo mayor inhibición y, por lo tanto, el efecto ansiolítico. Las acciones agonistas de la BZD pueden ser revertidas por el antagonista de las BZD, el flumacenilo, revirtiendo la sobredosis o sedación por BZD aunque también puede provocar abstinencia o convulsiones en pacientes dependientes a BZD. Las benzodiacepinas también puede actuar como ansiolíticos aumentando las acciones del GABA a nivel de la amígdala y del córtex prefrontal en los circuitos córtico-estriadotálamo-cortical para aliviar la ansiedad. La actividad excesiva de la amígdala se reduce aumentando las acciones fásicas inhibitorias de las BZD en los receptores postsinápticos, debilitando las respuestas asociadas al miedo. En el circuito córtico-estriado-tálamo-cortical refuerza las acciones de interneuronas inhibitorias reduciendo la preocupación.

6.4 Serotonina: Dado que los síntomas, circuitos y neurotransmisores ligados a los trastornos de ansiedad se solapan con aquellos del trastorno depresivo mayor, fármacos desarrollados como antidepresivos han demostrado ser tratamientos eficaces para los trastornos de ansiedad. La serotonina es un neurotransmisor clave que inerva la amígdala y puede regular el miedo y la preocupación. Así, los antidepresivos que pueden incrementar la producción de serotonina bloqueando el transportador de serotonina (SERT) son también eficaces para reducir los síntomas de ansiedad y miedo en los cinco trastornos de ansiedad: TAD, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social, y TEPT.

6.5 Hiperactividad noradrenérgica: La norepinefrina es otro neurotransmisor con un importante control regulador en la amígdala. Una producción excesiva de noradrenalina del locus coeruleus puede producir numerosas manifestaciones periféricas de hiperactivación autonómica y desencadenar numerosos síntomas centrales de ansiedad y miedo, como pesadillas, estados de hiperalerta, flashbacks y ataques de pánico.

6.6 Tratamientos: Los tratamientos se organizan por niveles, siendo las de primera línea las prioritarias y empleando las de la segunda línea en caso de que las primeras no sean efectivas. Los tratamientos adjuntos son los que van junto a los de primera línea si son necesarios. Se puede aplicar terapia cognitivo-conductual (TCC) como alternativa o refuerzo para potenciar las medidas psicofarmacológicas, modificar distorsiones cognitivas y disminuir conductas evitativas fóbicas mediante la exposición. Aunque no es una buena idea administrar benzodiacepinas a un paciente con un TAG que abusa de otras sustancias, particularmente alcohol, las benzodiacepinas pueden ser útiles al iniciar un SSRI o un SNRI. Los ligandos 2a y δ son una buena alternativa a las benzodiacepinas en algunos pacientes. Los b-bloqueantes pueden ser útiles en la ansiedad social leve, como la ansiedad por el rendimiento. La naltrexona y el acamprosato pueden ser útiles para evitar la dependencia o el uso del alcohol.

La mayoría de los pacientes con estrés postraumático no se tratan con monoterapia, debido a la gran comorbilidad....