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FARMACOLOGÍA 2 DIURÉTICOS

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS • Relacionar el mecanismo de acción de los diuréticos con las funciones específicas de cada segmento de la nefrona. • Identificar las zonas de acción y las diferencias de potencia de los distintos diuréticos. • Describir las principales acciones terapéuticas. • Conocer los posibles efectos adversos. • Señalar los cuidados de enfermería que derivan de la administración de los diuréticos.

La unidad funcional del riñón es la nefrona, formada por un glomérulo, que esencialmente es un sistema de filtración, y un túbulo a través del cual pasa el líquido filtrado. En la porción tubular de cada nefrona se distinguen diversos segmentos estructurales y funcionales: Es donde se reabsorbe aproximadamente el 65% del sodio y del agua filtrados en el glomérulo y también se produce la reabsorción del bicarbonato, aminoácidos, cloruros y otros compuestos orgánicos. Además de los procesos de reabsorción, tienen lugar los procesos de secreción activa, fundamentales para que muchos fármacos diuréticos que no filtraron pasen a la luz tubular y puedan ejercer su acción. Túbulo proximal.

Tiene forma de horquilla y está formada por dos ramas, una descendente y otra ascendente. La descendente es permeable al agua y no dispone de sistemas de transporte activo, y la ascendente es impermeable al agua y se reabsorbe el 25% del sodio filtrado por transporte activo; la membrana luminal posee un transportador que introduce Na+-K+-2Cl– desde el filtrado al interior de la célula (cotransportador) y la membrana basolateral una ATPasa Na+-K+ que realiza la absorción del Na+ que ha penetrado en la célula. En la rama ascendente del asa de Henle es donde actúan los diuréticos más potentes. Asa de Henle.

Se produce la reabsorción del 5-10% del sodio filtrado mediante transporte activo, proceso que es activado por la hormona aldosterona, que a su vez también facilita la secreción de K+ e H+. Las tiazidas ejercen su acción en el ámbito de los transportadores específicos de la membrana luminal de este segmento. Túbulo distal.

Es impermeable al agua en ausencia de hormona antidiurética (ADH), pero bajo la acción de esta hormona se hace permeable y se aumenta la reabsorción de agua por el riñón produciendo una orina hipertónica. Los diuréticos son fármacos que incrementan la diuresis al disminuir la reabsorción de agua y sodio en los túbulos renales, de ahí que se empleen fundamentalmente en el tratamiento de los edemas. Sin embargo, pueden Túbulo colector.

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modificar a otros iones y alterar diversas funciones, por lo que también se utilizan en casos de hipertensión arterial, intoxicaciones, hipercalcemia, glaucoma, diabetes insípida, etcétera.

CLASIFICACIÓN Atendiendo a su mecanismo de acción y a su eficacia diurética, los diuréticos se clasifican en: Actúan en la rama ascendente del asa de Henle, por lo que también reciben el nombre de diuréticos de asa y son los más potentes, y producen una eliminación del 15-25% del sodio filtrado en el glomérulo. El representante más característico del grupo es la furosemida. Diuréticos de techo alto o de máxima eficacia.

Pertenecen a este grupo las tiazidas y fármacos afines. Actúan en la porción inicial del túbulo contorneado distal, ejerciendo su acción desde la luz tubular. Tienen un efecto diurético moderado, producen una eliminación de entre el 5 y el 10% del sodio filtrado. Los más representativos del grupo son la hidroclorotiazida y la clortalidona. Diuréticos de techo bajo o eficacia media.

Ejercen su acción en distintos segmentos de la nefrona y la fracción de eliminación de sodio es inferior al 5% (tabla 28-1). Diuréticos de eficacia ligera.

DIURÉTICOS DE «TECHO ALTO» O DE MÁXIMA EFICACIA Inhiben el cotransporte Na+-K+2Cl en la membrana luminal del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle. Esto origina un aumento en la cantidad de Na+ que llega al túbulo colector, lo que incrementa la secreción de K+ e H+. Inhiben también la reabsorción de Ca2+ y Mg2+. Mecanismo de acción. –

Incrementan la eliminación urinaria de Cl–, Na+, K+, Ca2+ y Mg2+. La furosemida provoca eliminación de CO3H– debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica. A dosis altas producen dilatación venosa, por lo que reducen la precarga; este efecto puede ser utilizado en el tratamiento del edema agudo de pulmón. En tratamientos crónicos, al igual que otros diuréticos, originan un ligero efecto hipotensor y, aunque en menor grado que las tiazidas, aumentan las concentraciones plasmáticas de glucosa y ácido úrico, como consecuencia de la competición que se establece entre éstos y el ácido úrico para ser secretados por el túbulo. Acciones farmacológicas.

Se absorben bien por vía oral con una biodisponibilidad del 50% para la furosemida y del 95% para la bumetanida, el efecto se inicia a los 10-30 min de su administración, las concentraciones máximas se alcanzan a los 20-40 min y el efecto dura de 6 a 8 h. Por vía intravenosa el comienzo de la acción se observa a los 5 min, con un máximo a los 15-30 min y la duración del efecto es de aproximadamente 2 h. Todos los fármacos del grupo Farmacocinética.

TABLA 28-1.

Clasificación de los diuréticos

Diuréticos de «techo alto» o máxima eficacia Bumetanida Ácido etacrínico Furosemida Piretanida Torasemida Diuréticos de «techo bajo» o eficacia media Tiazidas y derivados Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Metolazona Xipamida Diuréticos de eficacia ligera Ahorradores de potasio Inhibidores de la aldosterona Espironolactona Eplerenona Canrenoato Bloqueadores de los canales de sodio Amilorida Triamtereno Inhibidores de la anhidrasa carbónica Acetazolamida Diuréticos osmóticos Manitol Urea Asociaciones diuréticos potentes-ahorradores de potasio Hidroclorotiazida / amilorida Altizida / espironolactona Bendroflumetiazida / espironolactona Clortalidona / espironolactona Furosemida / triamtereno

se unen fuertemente a proteínas plasmáticas, por lo que no filtran en el glomérulo y tienen que ser segregados al túbulo proximal, bien por transporte activo, mecanismo que puede ser inhibido por el probenecid y otros fármacos que utilicen este transporte, o por difusión pasiva, si la liposolubilidad del fármaco es elevada, como ocurre con la bumetanida. Se eliminan por orina en parte en forma activa y en parte metabolizados; la furosemida experimenta glucuronación y la bumetanida y la torasemida son metabolizadas por sistemas de oxidación dependientes del citocromo P-450 (tabla 28-2). Efectos adversos. Destaca la hipopotasemia, que es más frecuente cuando se administran dosis altas y mantenidas; también diversos factores predisponen a que se produzca, como en la cirrosis hepática, una dieta pobre en potasio o pérdidas excesivas de este ión por vómitos, diarrea o abuso de laxantes. En estos casos puede ser necesaria la reposición de potasio, mediante suplementos intravenosos de cloruro potásico, si las dosis de furosemida son elevadas; si las dosis son bajas, puede ser suficiente la reposición oral, mediante una dieta rica en potasio (zu-

DIURÉTICOS

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TABLA 28-2.

Parámetros farmacocinéticos de interés clínico de los diuréticos de asa

Biodisponibilidad (%)

Unión a proteínas plasmáticas (%)

t 1/2 eliminación (h)

Eliminación renal (%)

Furosemida

10-90

> 99

0,3-3,4

80

Bumetanida

60-90

> 95

0,3-1,5

36-69

80

> 95

0,6-1,5

51

80-90

> 98

0,8-6,0

22-34

> 90

> 95

0,5-1,0

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Fármaco

Piretanida Torasemida Ácido etacrínico t1/2: vida media de eliminación.

mos, plátanos, patatas, tomate, frutos secos), gluconato potásico o cloruro potásico. Asimismo, se puede prevenir asociando la furosemida con diuréticos ahorradores de potasio. La hipopotasemia puede resultar peligrosa en pacientes con insuficiencia cardíaca y tratados con cardiotónicos, ya que aumenta la toxicidad digitálica; este hecho es de especial importancia si se considera que la asociación entre furosemida y digoxina forma parte del protocolo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Otros efectos adversos son: alcalosis hipoclorémica, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia e hiperglucemia. Pueden causar hipovolemia y, como consecuencia, hipotensión. La ototoxicidad se produce fundamentalmente con el ácido etacrínico, fármaco que en la actualidad se utiliza muy poco, aunque la furosemida y los demás del grupo también pueden ocasionarla a dosis elevadas administrados por vía parenteral y en pacientes con insuficiencia renal. Cabe destacar que la administración conjunta con glucósidos cardiotónicos aumenta el riesgo de toxicidad digitálica; la furosemida puede potenciar el efecto nefrotóxico y ototóxico de los antibióticos aminoglucósidos; los diuréticos reducen su efecto administrados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (tabla 28-3). Interacciones farmacológicas.

En el edema agudo de pulmón (junto con otras medidas terapéuticas, por vía intravenosa para reducir el volumen plasmático con rapidez), en la insuficiencia cardíaca congestiva (reducen la presión y el volumen diastólico ventricular), en la hipertensión arterial cuando el paciente no responde a otras medidas antihipertensivas, en urgencias hipertensivas, en el síndrome nefrótico, en la insuficiencia renal crónica y en circunstancias en que sea necesario forzar la diuresis, como hipercalcemia, hiperpotasemia e intoxicaciones.

Aplicaciones terapéuticas.

La furosemida se puede administrar por vía oral, o bien por vía intramuscular o intravenosa en caso de emergencia. Por vía oral, los comprimidos deben de ingerirse sin masticar, preferentemente en el desayuno o en la comida del mediodía, para no interfeCuidados de enfermería.

rir en el descanso del paciente. La administración por vía intramuscular o intravenosa está indicada cuando se necesita una eliminación rápida de líquidos o cuando la absorción intestinal esté alterada; se realizará lentamente. La furosemida es soluble en medio alcalino, por lo que puede precipitar a pH < 7. Una vez preparada la disolución para su administración por vía intravenosa, la mezcla puede guardarse como máximo 24 h y antes de su administración hay que inspeccionar la solución en cuanto a coloración y presencia de partículas, desechándola en caso de constatación positiva. Es importante que el paciente, salvo en los casos de insuficiencia renal, tome una dieta rica en potasio o incluso suplementos de potasio por vía oral para evitar la hipopotasemia. Una reducción excesiva de sal en la dieta puede disminuir la tasa de filtración glomerular, con lo que se disminuye el efecto diurético. Cuando los tratamientos son prolongados se recomienda el análisis periódico de electrolitos plasmáticos, sobre todo Ca2+ , Cl – y CO3H–; también deben controlarse la urea y la creatinina. Debido a algunos efectos adversos se puede ver alterada la capacidad de reacción, se debe advertir al enfermo del peligro de conducir y de manejar maquinaria peligrosa. En pacientes diabéticos debe controlarse la posible hiperglucemia. La furosemida pasa a la leche materna y reduce su secreción, por lo que se recomienda cesar la administración durante la lactancia. Vigilar cuidadosamente la presión arterial, especialmente al principio del tratamiento. Observar a los pacientes con diuresis rápida para detectar deshidratación y colapso circulatorio.

DIURÉTICOS DE «TECHO BAJO» O DE EFICACIA MEDIA Inhiben el cotransporte Na+-Cl– de la membrana luminal de las células epiteliales del túbulo contorneado distal. Aumentan la pérdida de K+ como consecuencia del incremento de Na+ que se observa en los segmentos distales de la nefrona. Mecanismo de acción.

Tiene efectos vasodilatadores directos; reducen la tolerancia a la glucosa, por lo que Acciones farmacológicas.

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TABLA 28-3.

Interacciones farmacológicas de algunos fármacos diuréticos

Fármaco

Interacción

Efecto

Recomendaciones

Diureticos de asa

Glucósidos cardíacos, antiarrítmicos Aminoglucósidos AINE (indometacina)

Monitorizar electrolitos; administración de suplementos de potasio Evitar la utilización conjunta

Cefalosporinas

Aumento del riesgo de arritmias Ototoxicidad Antagoniza la acción de los diuréticos de asa La hipopotasemia puede aumentar los requerimientos de insulina Riesgo de nefrotoxicidad

Glucósidos cardíacos y antiarrítmicos Insulina, hipoglucemiantes orales

Aumento del riesgo de arritmias Hiperglucemia

Probenecid

Antagonizan el efecto uricosúrico de probenecid Pueden antagonizar el efecto antihipertensivo de las tiazidas Riesgo de toxicidad

Monitorizar los niveles de potasio; administrar suplementos de potasio Monitorizar la glucemia

Insulina

Tiazidas

AINE Alopurinol Espironolactona

Suplementos de potasio, IECA Digoxina

Triamtereno y amilorida

Aspirina IECA, suplementos de potasio, otros diuréticos ahorradores de potasio, ciclosporinas

Acetazolamida

Tiazida o diuréticos de asa, corticoides, hormona corticotropa, anfotericina B

Evitar utilización conjunta Monitorizar función renal

Riesgo de hiperpotasemia Aumento de las concentraciones plasmáticas de digoxina Inhibición del efecto natriurético Riesgo de hiperpotasemia

Monitorización de potasio Monitorizar digoxina

Aumento del riesgo de hipopotasemia

Monitorizar potasio, administrar suplementos de potasio

Monitorización del paciente Evitar o monitorizar concentraciones de potasio

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

puede observarse una cierta acción hiperglucemiante. Producen distintos efectos metabólicos, al igual que los diuréticos de asa, provocan hipomagnesemia e hiperuricemia y, a diferencia de ellos, reducen la eliminación urinaria de calcio originando hipercalcemia. Se absorben bien por vía oral, con una biodisponibilidad de entre el 60 y el 95% de los casos. Se unen a las proteínas plasmáticas entre el 85 y el 90% de los casos, aunque la hidroclorotiazida lo hace en un 40%. La semivida de eliminación varía de forma considerable de unas tiazidas a otras: mientras para la bendroflumetiazida es de unas 3 h, para la clortalidona es de 40-65 h, por lo que se puede administrar en días alternos. Inician su efecto diurético en 1-2 h, con un efecto máximo a las 4-6 h y una duración de acción de entre 8 y 12 h, salvo la clortalidona. Farmacocinética.

Los más frecuentes son la hipopotasemia y la alcalosis metabólica; también puede producir hipercolesterolemia, hiperuricemia, hiperglucemia e hiponatremia. En algunas ocasiones se han observado reacciones alérgicas de poca intensidad. La indapamida puede producir hipotensión ortostática y miopía transitoria.

Efectos adversos.

Interacciones farmacológicas. La hipopotasemia e hipomagnesemia producidas por las tiazidas favorecen las arrit-

mias cardíacas en pacientes tratados con digitálicos y los AINE disminuyen el efecto diurético e hipotensor de las tiazidas (tabla 28-3). Aplicaciones terapéuticas. Las tiazidas se utilizan en el tratamiento de la hipertensión, solas o combinadas con otros fármacos antihipertensivos. En el tratamiento de edemas de origen cardíaco, hepático, renal y del asociado a la utilización de esteroides y estrógenos. Son útiles también en la diabetes insípida central y nefrógena, en el tratamiento crónico de la enfermedad de Ménière y en la hipercalciuria idiopática. La dosis usual en hipertensión arterial es de 12,5-50 mg/día (clortalidona) y de 12,5-25 mg/día en dosis única matinal (hidroclorotiazida).

Recomendar la toma de los comprimidos enteros o triturados con agua u otro líquido y hacerlo por la mañana, con el desayuno. Deberán realizarse determinaciones periódicas de electrolitos plasmáticos, especialmente en pacientes digitalizados. Debido a los efectos adversos de la indapamida, se recomienda no conducir o manejar maquinaria peligrosa durante el tratamiento. Es necesario advertir al paciente de que el consumo de alcohol puede interactuar con las tiazidas y ocasionar hipotensión grave. Cuidados de enfermería.

DIURÉTICOS

DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA Diuréticos ahorradores de potasio Actúan en el último segmento del túbulo contorneado distal y en porción inicial del túbulo colector. Existen dos clases: los antagonistas de la aldosterona y los bloqueadores de los canales de sodio. Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, canrenoato y eplerenona) Antagonizan a la aldosterona mediante inhibición competitiva y reversible en sus receptores específicos, localizados en las células epiteliales del túbulo distal; también interfieren con la síntesis de testosterona y aumentan la conversión periférica de testosterona en estradiol. La potencia del canreonato es inferior a la de espironolactona, pero al ser una sal hidrosoluble permite su administración intravenosa y la eplerenona presenta menor interferencia sobre el metabolismo de esteroides sexuales. Mecanismo de acción.

Aumentan la excreción de Na+ y CO3H– y disminuyen la secreción de K+ y de H+, elevando el pH urinario. Sólo son activos si existe aldosterona, por lo que el grado de diuresis dependerá de las concentraciones de ésta. Acciones farmacológicas.

La espironolactona por vía oral presenta una biodisponibilidad del 90%, con un tmáx de 3 h, se fija a proteínas plasmáticas en un 90% y se metaboliza en el hígado, donde se biotransforma en canrenona (su principal metabolito activo) con una vida media de aproximadamente 18 h y el efecto terapéutico completo se alcanza al cabo de 2-3 días del inicio del tratamiento. Farmacocinética.

El más frecuente es la hiperpotasemia, aunque se puede presentar también impotencia y ginecomastia en varones y trastornos menstruales en mujeres. Asimismo se han descrito alteraciones gastrointestinales, como diarreas, gastritis, hemorragias gástricas, etcétera. Efectos adversos.

La acción diurética de espironolactona se ve disminuida con dosis altas de ácido acetilsalicílico (tabla 28-3). Interacciones farmacológicas.

La espironolactona se suele asociar a diuréticos de asa y tiazidas en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y en edemas asociados a cirrosis hepática y síndrome nefrótico. Presenta efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca clases III y IV de la NYHA (New York Heart Association) al añadirlo a inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en dosis de 25 mg. También está indicada en el diagnóstico y tratamiento del hiperaldosteronismo primario y secundario y en la hipopotasemia cuando los suplementos de potasio no se consideren adecuados. La eplerenona ha demostrado reducir la morbimortalidad de los pacientes con disfunción ventricular izquierda tras un infarto agudo de miocardio (IAM), a dosis máxima de 50 mg adicional al tratamiento estándar

.

Aplicaciones terapéuticas.

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(IECA, diurético, bloqueador β-adrenérgico). La Food and Drug Administration estadounidense aprobó el uso de este fármaco para la HTA en 2002 y para la insuficiencia cardíaca tras IAM en octubre de 2003. Vigilar la aparición de signos y síntomas de hiperpotasemia, que incluyen: alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor abdominal), renales (oliguria y síndrome urémico), cardiocirculatorias (arritmia e hipotensión), neuromusculares (debilidad y ...