Tratamiento farmacológico y quirúrgico DLM PDF

Preview

Summary

Download Tratamiento farmacológico y quirúrgico DLM PDF

Description

GRADO EN FISIOTERAPIA DRENAJE LINFÁTICO MANUAL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO DE LINFEDEMA Jaime Gual Pizarro Lucía López Mondéjar Paula Zurdo Alda Roberto Negro

1

ÍNDICE ÍNDICE DE ABREVIATURAS................................................................................................................... 3 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS.............................................................................................................. 3 RESUMEN........................................................................................................................................... 4 OBJETIVOS.......................................................................................................................................... 4 INTRODUCCIÓN AL TEMA.................................................................................................................... 5 FORMAS DE TRATAMIENTO PARA LINFEDEMA..................................................................................... 6 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.............................................................................................................................6 VLNT (injerto autólogo de un ganglio linfático vascularizado)............................................................6 LVA (anastomosis linfático-venosa superficial y profunda).................................................................7 MIF (fasciotomía endoscópica mínimamente invasiva).......................................................................8 SAPL (“suction-assisted protein lipectomy”)........................................................................................9 Caso clínico.........................................................................................................................................11 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.....................................................................................................................12 Caso clínico.........................................................................................................................................14 TRATAMIENTO MECÁNICO O TRADICIONAL........................................................................................................15 CONCLUSIONES................................................................................................................................. 17 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................................... 19

2

Índice de abreviaturas 

VLNT: injerto autólogo de un ganglio linfático vascularizado



LVA: anastomosis linfático-venosa superficial y profunda



MIF: fasciotomía endoscópica mínimamente invasiva



SAPL: Lipectomía proteica de succión-asistida



YNS: yellow nail syndrome



CAM: claritromicida

Índice de tablas y figuras 

Figura

1…………………………………………………….

………………………7 

Figura

2

…………………………………………………….

………………………8 

Figura

3

……………………………………………………………………………13 

Tabla ……………………………………………………………………………..10

3

1

Resumen El linfedema es una enfermedad linfática crónica provocada por la acumulación de linfa en una parte de nuestro cuerpo. El tratamiento de éste lleva existiendo desde hace muchos años. Esta forma de terapia ha ido evolucionando con el paso del tiempo, en la actualidad, encontramos distintos tipos de procedimientos que han demostrado ser efectivos en el intento de eliminar o reducir el linfedema. Dentro de estos tipos de terapia, cabe resaltar el papel del tratamiento quirúrgico y farmacológico, los cuales han demostrado conseguir buenos resultados. El tratamiento quirúrgico, es el que más ha sufrido el proceso evolutivo, antiguamente se utilizaban técnicas más agresivas y con ciertas limitaciones a largo plazo. Actualmente, este procedimiento

utiliza

técnicas

mínimamente

tipo de

invasivas

que

combinadas con otra forma de terapia (tratamiento mecánico) parece ser efectivo para reducir y conseguir una mejora del linfedema. Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, también ha sufrido una cierta evolución en cuanto a la utilización de fármacos, donde se ha visto que algunos de ellos han demostrado ser más efectivos que otros. No obstante, ambas formas de tratamiento siguen en estudio, con el fin de conseguir un mejor tratamiento que ayude a combatir el linfedema.

Objetivos Los objetivos que se persiguen con la realización del presente trabajo, son los siguientes:   

4

Conocer los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos del linfedema (ventajas e inconvenientes). Averiguar la utilidad y efectividad de dichos tratamientos en función del tipo de edema. Analizar la evolución de las técnicas quirúrgicas utilizadas.

 

Presentar tratamientos manuales no invasivos y alternativos para dicha patología. Exponer la evidencia científica en casos prácticos reales.

Introducción al tema El linfedema es una enfermedad linfática crónica que provoca la inflamación en una o más partes del cuerpo. Se produce por una acumulación de macromoléculas en el espacio intersticial. Puede ser hereditaria, lo que se conoce como un linfedema primario, o puede desencadenarse por una operación, una infección o un traumatismo físico, conocido como linfedema secundario1. El sistema linfático cumple un papel muy importante en nuestro organismo, pues a parte de transportar las macromoléculas es parte fundamental del sistema inmunológico primario2. Desde el 2016 se ha establecido el 6 de marzo como el día del Linfedema con el fin de educar y concienciar al mundo sobre ello. Según “Lymphatic education & Research Network” quiere eliminar la sensación de miedo y desconocimiento sobre la patología, sino que se apoya en el término vigilancia, es decir, se debe estar atentos a la aparición de

los primeros

síntomas de

un posible

linfedema

secundario con el fin de poder conocer un diagnóstico lo más prontamente posible1. El tratamiento de los linfedemas ha sido, y sigue siendo, fuente de estudio durante años, por lo que su tratamiento ha ido evolucionando con el paso del tiempo, creando cada vez más conciencia y preocupación por la búsqueda de su cura. Actualmente se conocen tres vías de tratamiento (farmacológico, quirúrgico y mecánico). En el trabajo se explican de manera más detallada, las formas de tratamientos

quirúrgicos

y

farmacológicos

que

existen

en

la

actualidad, los cuales además irán acompañados de casos clínicos reales que muestran la efectividad de las diferentes vías de curación. 5

Por último, también se ha añade, una breve explicación a cerca del tratamiento mecánico para saber de que trata y su utilidad en el tratamiento del linfedema.

Formas de tratamiento para linfedema Tratamiento quirúrgico A lo largo de este apartado se irán explicando las diferentes técnicas y tratamientos quirúrgicos estipulados para el linfedema. En primer lugar, se debe conocer que las dos primeras técnicas que se describen

a

continuación,

son

procesos

microquirúrgicos

que

favorecen el daño físico que provoca el fluido linfático e incluso provocan una reducción completa en cuanto a la utilización de prendas

de

compresión postcirugía

en

algunos

pacientes.

La

efectividad de estos procedimientos es inversamente proporcional a la afectación del sistema linfático del paciente, a menor afectación, mayor efectividad. Es por esto por lo que los mejores candidatos para este tipo de técnicas son pacientes con un estadio temprano o agudo3. Se observan, por otro lado, mejores resultados en aquellos pacientes que han recibido tratamiento conservador y prendas de compresión antes de la cirugía3. Se ha de puntualizar, que la obesidad y la obesidad mórbida son factores de riesgo que influyen en la aplicación de dichas técnicas quirúrgicas por lo que, en estos casos se le deriva al paciente un trabajo previo que incluye dieta y ejercicio para disminuir su peso previamente a la intervención3.

6

VLNT (injerto autólogo de un ganglio linfático vascularizado) Es

una

técnica

procedimientos.

quirúrgica En

primer

que lugar,

se

basa

se

en

realiza

los

una

siguientes trasferencia

microquirúrgica de un pequeño número de ganglios linfáticos y tejido adyacente de otra parte del cuerpo (autoinjerto) en el lugar afectado por el linfedema3,4.

Figura 1. Descripción de la técnica VLNT. Recuperado de: http://www3.ha.org.hk/haco nvention/hac2017/proceedi ngs/downloads/F-

Seguidamente, se libera tejido cicatricial obstructivo y se restablece la circulación vascular en el colgajo transferido 4. Algunas zonas donantes

para este

tipo de

técnica son:

el

tórax,

la

zona

supraclavicular o submentoniana y la cadera. Se trata de que esta transferencia actúe como una “esponja o bomba” para atraer la linfa a los ganglios linfáticos5,6. Algunos estudios han demostrado que tras la utilización de dicha técnica y durante la fase de hospitalización post-cirugía la inflamación había disminuido debido a la liberación del tejido cicatricial como se ha mencionado anteriormente4. La principal desventaja de este procedimiento radica en el riesgo potencial, pero poco probable, de morbilidad en el sitio donante. Se debe por tanto elegir de forma cuidadosa el lugar, así como la recolección de ganglios linfáticos durante dicho procedimiento para minimizar el riesgo de trastornos linfáticos lo máximo posible4.

7

LVA (anastomosis linfático-venosa superficial y profunda) Es una técnica quirúrgica que se basa en la conexión directa entre ganglios linfáticos con vénulas cercanas a los mismos. Esto permite que aquellas zonas o áreas de flujo linfático bajo u obstruido drenen directamente al sistema venoso5. Su objetivo principal es “redirigir el exceso de fluido linfático a la circulación venosa y así superar zonas de obstrucción”

5,7

.

La localización y los tipos de conexión variarán en función del Figura 2. Descripción de la técnica LVA. Recuperado de: http://www.europeanlymphati csurgery.com/surgicalprocedures/lva/

paciente. Pereira y col.

5

describe la ejecución de esta técnica de la siguiente

manera. Se debe comenzar, en primer lugar, con la identificación de los vasos linfáticos funcionales marcándolos posteriormente en la piel. A continuación, se lleva a cabo “una incisión transversal para identificar y aislar un vaso linfático y su vénula adyacente”, de tal forma que se pueda realizar de forma correcta el bypass5. Esta técnica tiende a ser la menos invasiva, el riesgo quirúrgico es menor y la recuperación es más efectiva y precoz. Esto se debe a que los ganglios linfáticos son relativamente superficiales y solo una fracción de estos se emplea para la anastomosis4. La evidencia demuestra una reducción aproximada del 35-50% de la circunferencia o el volumen del linfedema en seguimientos mayores a 1 año8. Por otro lado, en un seguimiento a largo plazo de 90 pacientes que fueron sometidos a LVA se encontró una mejoría objetiva en el 42%, subjetiva en el 73% y una reducción media del 44% en todos los pacientes9. 8

MIF (fasciotomía endoscópica mínimamente invasiva) Es una técnica que proporciona resultados sobre todo a corto y medio plazo ya que algunos estudios como el realizado por Eretta y col. 10 demuestran que a largo plazo muchos pacientes fueron reincidentes (15-20%). Es una técnica mínimamente invasiva por lo que puede repetirse en caso de que sea necesario y proporciona una buena garantía estética. Está normalmente indicada en pacientes con linfedemas recurrentes de grado II primarios o secundarios10. Una de las ventajas que posee esta técnica además de la estética y de que es mínimamente invasiva, es que los ganglios linfáticos se conservan, ya que no se actúa directamente sobre ellos, sino que se trata de habilitar el espacio entre los compartimentos superficiales y profundos para favorecer el bombeo muscular. Por otro lado, según el estudio mencionado este tipo de técnica no presenta complicaciones quirúrgicas ni post-quirúrgicas, además de que disminuye los días de hospitalización con respecto a la técnica de anastomosis10. SAPL (“suction-assisted protein lipectomy”) Este es un tratamiento cuyo fin es eliminar los productos sólidos que se pueden acumular en el sistema linfático cuando encontramos un paciente con un linfedema crónico que ha causado graves daños en su sistema linfático3,4. Esta técnica reduce el riesgo de padecer celulitis y la hospitalización del paciente con antibióticos por vía intravenosa para tratar las posibles infecciones que se puedan causar. Está demostrado, según algunos estudios que esta técnica reduce la infección en un 80%, reduce el volumen del linfedema en un 111% en los brazos y en un 86% en las piernas3. Esta técnica se suele emplear después de haber reducido al máximo el flujo con la TDC, o terapia descongestiva compleja, convencional (no quirúrgica). Se lleva a cabo bajo anestesia general y consiste en la aspiración con cánulas de liposucción asistida4. Sin embargo, la SAPL no aborda la fisiopatología específica que provoca el linfedema por lo que los pacientes deberán continuar con la compresión 9

postoperatoria para evitar la reacumulación de líquido. La terapia postquirúrgica

y

el

DLM

pueden

reducir

el

hinchazón

más

rápidamente4. Las técnicas de VLNT y LVA pueden ser utilizadas alternativamente en una misma cirugía en función del paciente y del linfedema para aumentar la efectividad de la cirugía. También se puede realizar la SAPL y después de ella, las técnicas de VLNT y LVA4. Son varias las técnicas quirúrgicas descritas en este apartado. Cada técnica tiene su uso concreto y su momento de aplicación, por lo que la efectividad de la cirugía radicará sobre todo en la aplicación de las mismas en la fase apropiada del linfedema. Es importante la selección cuidadosa de la técnica y además el trabajo previo que se realiza con la terapia conservadora para optimizar los resultados11. Tabla 1. Tabla resumen de las técnicas quirúrgicas descritas. Elaboración propia, 2019. Tabla 1. Tabla resumen de las técnicas quirúrgicas descritas3-5,10. Elaboración propia, 2019. VLNT LVA SAPL MIF Enfermedad en fase Linfedema en fase Pacientes con líquida. Técnicas que sólida (deposición linfedema recurrente promueven el drenaje de exceso de de grado II (primarios linfático de las lípidos y proteínas) o secundarios) extremidades afectadas

No suelen lograr grandes Grandes reducciones de los reducciones de volúmenes observados edema pero no aborda el estancamiento y la obstrucción.

10

Disminución en el uso de prendas compresivas y tratamiento conservador post-quirúrgico del linfedema

Relación directa entre esta técnica y la reducción del volumen

Se conservan los ganglios linfáticos, disminuye el tiempo de hospitalización post-cirugía y es correctamente estético. No presenta complicaciones quirúrgicas ni postquirúrgicas

Caso clínico An effective system of surgical treatment of lymphedema11  3 procedimientos quirúrgicos: VLNT, LVA y SAPL  Número de participantes: 26 mujeres o 8 pacientes a través de VLNT o 8 pacientes a través de LVA o 10 pacientes a través de SAPL  Post operatorio: seguimiento aproximado de 25 meses. En todos los casos, la celulitis disminuyo del 58 al 15%. Además, ningún paciente mostró síntomas de empeoramiento tras la intervención quirúrgica  Resultados: o Disminución de la celulitis severa después de la cirugía y no aparición de síntomas de empeoramiento o Resultados efectivos con todos los procedimientos cuando se aplican en la fase apropiada (fluida o sólida) del linfedema o Combinación de terapia conservadora + opción quirúrgica (VLNT, LVA y SAPL), se lograron mejoras significativas tanto en linfedema temprano como en crónico

11

Tratamiento farmacológico Algunas terapias farmacológicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de linfedema, sin embargo, los diuréticos están entre los tratamientos menos indicados, ya que “su principal acción es limitar la filtración capilar a través de una reducción del volumen de sangre circulante”12. Sin embargo, algunos autores los incluyen. Aunque no suele ser adecuado para el linfedema crónico, en algunos casos pueden ser útiles en fase inicial ya que pueden movilizar agua temporalmente consiguiendo disminuir la presión oncótica ejercida por la alta cantidad de proteínas en el espacio intersticial, evitando de tal forma una reproducción rápida del linfedema13-15. Estos fármacos deben evitarse a largo plazo, deberán utilizarse en ciclos cortos14. Las benzopironas, por el contrario, sí que han tenido éxito en el tratamiento de este tipo de patologías al combinarlas sobre todo con terapia física. Estas ayudan a disminuir el edema, “a suavizar la extremidad, a reducir la temperatura de la piel y el número de infecciones secundarias”12. Asimismo, mejoran la sensación en las extremidades.

Este

fármaco

también

reduce

los

ataques

de

inflamación aguda secundaria en los pacientes que pueden ser propensos a ello12. La eficacia de este fármaco radica sobre todo en el aumento del número de macrófagos, favoreciendo de tal forma la proteólisis y la reabsorción de proteínas (factor principal en la producción de un edema). Se debe tener cuidado con este 12

tratamiento ya que se requiere un largo intervalo hasta la aparición de sus efectos y la terapia a largo plazo o masiva puede causar hepatopatía14. Otro tratamiento farmacológico que podemos destacar es el selenito de sodio. Este es una forma inorgánica del selenio, cuya función principal es proteger las células del daño oxidativo (radicales libres), causantes de la enfermedad del cáncer16. Además, contribuye a la función tiroidea normal y al correcto funcionamiento del sistema inmunitario.

Por

otro

lado,

posee

potentes

actividades

antiinflamatorias, antivirales y anticancerígenas16.

Figura 3. Efectos del selenito de sodio en linfedema16.

En linfedema, se restringe el suministro de oxígeno debido al aumento de ROS (especies relativas de oxígeno, radicales libres). Este exceso induce al organismo a una reacción inflamatoria donde los vasos linfáticos afectados son invadidos por fagocitos y leucocitos activos. Las primeras evidencias sobre este tipo de tratamiento farmacológico datan de 1991, donde se trató a un paciente con 13

selenito de sodio y tras tan sólo 15 minutos se mostró una reducción del edema y de la inflamación del mismo16. En última instancia se añade el tratamiento con antibióticos para evitar infecciones que pueden empeorar el linfedema de forma progresiva13,

15

. La inflamación infecciosa se caracteriza por brote,

hinchazón, dolor, fiebre y shock séptico (poco frecuente), por lo que según la evidencia deben administrarse antibióticos de amp...