Tubaire Extra Uteriene Graviditeit EUG en Zwangerschap met Onbekende Locatie ZOL PDF

Preview

Summary

Richtlijnen eug. Mtx vs chirurgue. Stappenplan behandeling eug/ zol...

Description

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

De z e r ich tlijn is to t s ta nd ge ko me n o p in it ia tie f va n Ne de rla nds e Ve re niging vo o r Obs te tr ie e n G yna e c o lo gie © 20 12 - 20 2 1 Ric htlijn e nda ta ba se is e e n pro duct o nde rs te u nd do o r he t K e n nisins titu ut va n de Fe de ra tie va n Me dis ch S pe cialis te n

Inhoudsopgave Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

1

Inhoudsopgave

2

Startpagina - Tubaire EUG en ZOL

3

Anamnese en risicofactoren EUG

5

Diagnostiek ZOL: waarde transvaginale echo

9

Diagnostiek ZOL en EUG

13

Behandeling EUG

31

Behandeling EUG: MTX

41

Behandeling EUG: Chirurgie

50

Organisatie van zorg bij EUG en ZOL

57

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

Startpagina - T ubaire EUG en ZOL Waar gaat deze richt lijn over? Deze richtlijn richt zich op wat volgens de huidige maatstaven de beste zorg is voor vrouwen met een tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) of Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL). In de richtlijn komen de volgende onderwerpen aan de orde: De vragen die gesteld moeten worden tijdens de anamnese bij een jonge zwangerschap en bij een ZOL en/of verdenking op een EUG Diagnostiek, die bestaat uit de bepaling van het zwangerschapshormoon (hCG) in het bloed en een echoscopie Plaats van de transvaginale echo bij de diagnostiek gedurende het eerste trimester van de zwangerschap voor het vaststellen van een EUG Waarde van verschillende laboratoriumbepalingen Verschillende behandelingsopties voor een EUG, namelijk een afwachtend beleid (monitoren), een behandeling met methotrexaat of een operatie.

Voor wie is deze richt lijn bedoeld? Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met een tubaire EUG of ZOL. Voor pat iënt en Bij een normale zwangerschap nestelt de bevruchte eicel zich in de baarmoeder. De medische term voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is extra-uteriene graviditeit (EUG). Bij een EUG nestelt de bevruchte eicel zich meestal in de eileiders (tubaire EUG), maar kan ook in de eierstokken, baarmoederhals of buikholte zitten. Een patiënt met een EUG kan last hebben van buikpijn en/of bloedverlies bij een positieve zwangerschapstest. Soms zijn er bij echoscopisch onderzoek geen aanwijzingen voor een normale zwangerschap of een miskraam en onduidelijk of er een EUG is. Dan spreekt men van een zwangerschap van onbekende lokalisatie (ZOL). Meer informatie over zwangerschap is te vinden op Thuisarts: http://www.thuisarts.nl/zwangerschap Meer informatie over vruchtbaarheidsproblemen is te vinden op de website van de patiëntenvereniging: www.freya.nl Hoe is de richt lijn t ot stand gekomen? Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). De richtlijn is opgesteld door een werkgroep bestaande uit gynaecologen. Het patiëntenperspectief is meegenomen door middel van een vragenlijstonderzoek onder patiënten, die is besproken in de richtlijncommissie. Bovendien is de conceptrichtlijn voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Disclaimer In de richtlijn Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL) wordt PDF aangemaakt op 03-08-2021

3/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

MTX (methotrexaat) geïndiceerd bij een patiënt zonder klachten, een echobeeld passend bij een EUG en hCG < 5000 IU/L (en hoger dan 1500 IU/L). Tevens wordt een patiënt met persisterend hCG en een ZOL MTX geïndiceerd (hCG > 2000 IU/L). De diagnostiek EUG dient voorafgaand aan behandeling met MTX een (vitale) IUG uit te sluiten. Onverhoopt is gebleken dat bij het strikt volgen van de betreffende stroomdiagrammen, behorende bij de richtlijn men direct van een echografisch verdenking EUG (fig. 1) naar behandeling EUG (fig. 3) wordt verwezen. Hierdoor wordt diagnostiek middels herhaalde hCG en echo overgeslagen (fig. 2). In de tekst van de richtlijn wordt wel aangegeven dat behandeling met MTX alleen kan worden aangeboden na het uitsluiten van een vitale intra-uteriene graviditeit: “voorafgaand aan MTX dient een vitale IUG te worden uitgesloten middels tenminste 2 seriële hCG-bepalingen en herhaalde TVE”. Besloten is dit toe te voegen vooraf aan de start met MTX in de huidige flowdiagrammen. Er zal berichtgeving volgen zodra de betreffende stroomdiagrammen in de richtlijn EUG/ZOL zijn aangepast. Nadere informatie, email: [email protected]

Verantwoording Laatst beoordeeld : 01-12-2016 Laatst geautoriseerd : 01-12-2016 Voor de volledige verantwoording, evidence tabellen en eventuele aanverwante producten raadpleegt u de Richtlijnendatabase.

PDF aangemaakt op 03-08-2021

4/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

Anamnese en risicofactoren EUG Uit gangsvraag Welke vragen dienen gesteld te worden tijdens de anamnese bij een jonge zwangerschap en bij een ZOL en/of verdenking EUG?

Aanbeveling Vraag in de anamnese bij een vrouw met klachten die passen bij een EUG minimaal naar: Datum eerste positieve zwangerschapstest; Eerste dag laatste menstruatie; Regelmaat menstruatiecyclus; Gewenste zwangerschap; Toekomstige kinderwens; Fertiliteitsbehandeling voorafgaand aan deze zwangerschap of in de voorgeschiedenis of lange periode met subfertiliteit; Transvaginale echo eerder in deze zwangerschap.

Besteed in de anamnese aandacht aan mogelijk risicofactoren voor een EUG: EUG in de voorgeschiedenis: Locatie EUG Soort behandeling: medicamenteus of chirurgische behandeling (tubotomie/tubectomie) Tubachirurgie in de voorgeschiedenis; Sterilisatie; IUD in situ; Endometriose; SOA’s of PID; Fertiliteitsstoornis; IVF; Gecompliceerde buikoperaties.

Doe bij elke vrouw in haar vruchtbare levensfase met buik(pijn)klachten een zwangerschapstest. Verricht een echoscopie bij vrouwen met een positieve zwangerschapstest en één of meerdere risicofactoren voor een EUG of buikpijnklachten. Verwijs een vrouw met verdenking/vermoeden op een EUG zo spoedig mogelijk naar een gynaecologische afdeling voor verdere diagnostiek.

Overwegingen Anamnese en risicofactoren

PDF aangemaakt op 03-08-2021

5/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

Tijdens het eerste gesprek met een vrouw met een jonge zwangerschap, met of zonder klachten, dienen een aantal zaken duidelijk te worden. Ten eerste is er een (gewenste) zwangerschap aanwezig? Zo ja, ten tweede waar is de zwangerschap gelokaliseerd (intra- vs. extra-uterien)? Ten derde hoever gevorderd is de zwangerschap en ten vierde is het een vitale zwangerschap (tabel 1)? Verder kunnen tijdens de algemene of gynaecologische anamnese risicofactoren naar voren komen die de kans op een EUG vergroten; deze zijn beschreven in tabel 1. De anamnese is uitgebreid in verschillende diagnostische modellen onderzocht om de diagnostische waarde voor een EUG (locatie zwangerschap) te bepalen (Barnhart, 2008; van Mello, 2012). Hieruit blijkt dat de anamnese een matige voorspeller is voor de locatie van de zwangerschap. Tevens is de amenorroeduur anamnestisch vaak een onbetrouwbaar gegeven door onregelmatige cycli of door een bloeding die voor een menstruatie werd aangezien bij een langere zwangerschapstermijn. Een echoscopisch leeg cavum bij een vrouw met vaginaal bloedverlies en een positieve zwangerschapstest kan suspect zijn voor een miskraam. De gynaecoloog moet er op bedacht zijn dat er ook sprake kan zijn van een EUG. Verder aanvullend onderzoek in de tweede lijn is dan geïndiceerd. Tabel 1 Zwangerschap en risicofactoren tijdens de anamnese (Ankum, 1996; Barnhart, 2006; Mol, 1995; Murray, 2005; Bouyer, 2003; Rana, 2003; Li, 2014, 2015). Amenorroeduur: Wanneer was de zwangerschapstest positief? De eerste dag van de laatste menstruatie? Regelmatige natuurlijke cyclus gehad? Is er een fertiliteit behandeling geweest? Is de zwangerschap gewenst? Is er sprake van een toekomstige kinderwens? Eerder of elders een echo gemaakt? Waar was toen de zwangerschap aanwezig?

Risicofactoren voor een EUG?: Eerder een EUG gehad? Welke kant? Wat is er toen gedaan: medicamenteuze behandeling, tubotomie of tubectomie? Tubachirurgie of sterilisatie gehad? IUD in situ? Eerder een SOA of PID gehad? Endometriose Fertiliteitstoornis, onderzoek en/of behandeling: HSG, ovariële hormoonstimulatie, IVF- ET? Gecompliceerde buikoperaties

Klinische presentatie Klachten die kunnen passen bij een patiënte met een EUG zijn weergegeven in tabel 2 (NICE CG154, 2012).

PDF aangemaakt op 03-08-2021

6/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

Tabel 2 Klachten die kunnen samenhangen met een EUG (NICE CG154) Subjectieve zwangerschapsverschijnselen Vaginaal bloedverlies Buik-of bekkenpijn Schouderpijn* Duizeligheid, syncope* Urineweg symptomen Gastro-intestinale symptomen (zoals diarree, misselijkheid en braken)

Klachten die kunnen samenhangen met geruptureerde tuba of een bloeding in de buik zijn boven met een asterisk* aangegeven. Alertheid is geboden omdat een atypische presentatie van een patiënte met een EUG kan voorkomen; met name in die gevallen is er vaak sprake van ernstige morbiditeit omdat vertraging ontstaat in het stellen van de diagnose. Indien een vrouw in haar vruchtbare levensfase zit en er een vermoeden bestaat dat er sprake is van een EUG, met of zonder klachten, moet er een zwangerschapstest gedaan worden. De snelheid waarmee verdere analyse moet plaatsvinden hangt af van de klinische toestand of van de verslechtering ervan. Indien symptomen aanwezig zijn die kunnen wijzen op een geruptureerde tuba of bloedverlies in de buik zoals schouderpijn, syncope, bleekheid, tachycardie en hypotensie dient de patiënte zo spoedig mogelijk verwezen te worden naar een gynaecoloog voor verdere diagnostiek en behandeling. Bij hemodynamische instabiliteit kan het nodig zijn direct (na minimale aanvullende diagnostiek) een operatieve ingreep te verrichten. Samenvattend is de kans om een EUG te missen doordat er niet aan een EUG wordt gedacht- zoals bij gebruik van anticonceptie of bij een echoscopisch leeg cavum- aanwezig. Het is belangrijk dat bij de anamnese duidelijk wordt hoever de zwangerschap gevorderd is, zodat bepaald kan worden of een zwangerschap echoscopisch gezien kan worden. De anamnese is weliswaar niet de meest betrouwbare factor in diagnostiek van een EUG maar de kans op een EUG is verhoogd bij aanwezigheid van een aantal risicofactoren. Met name een eerder doorgemaakte EUG, adnexoperatie, chlamydia-infectie of IVF- behandeling geven een hogere kans op een EUG. Vaginaal bloedverlies en/of buik(pijn)klachten bij vrouwen in de fertiele levensfase kunnen veroorzaakt worden door een EUG. Een urine zwangerschapstest is dan de eerste stap in de diagnostiek, ongeacht gebruik van anticonceptie. Indien de zwangerschapstest positief is bij een vrouw met een of meerdere risicofactoren, dient bij de vrouw echoscopisch onderzoek uitgevoerd te worden bij voorkeur door een gynaecoloog met expertise op gebied van de jonge zwangerschap.

Onderbouwing Achtergrond Tijdens de eerste intake van een patiënte met een jonge zwangerschap wordt naast algemene zaken zoals de datum van de laatste menstruatie, eerdere onderzoeken, eerdere zwangerschappen en bevallingen ook aandacht besteed aan eventuele klachten en risicofactoren die de kans op aanwezigheid van een EUG

PDF aangemaakt op 03-08-2021

7/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

vergroten.

Zoeken en select eren De werkgroep heeft besloten geen systemische literatuuranalyse te verrichten om de uitgangsvraag te beantwoorden. Anamnese vindt altijd plaats bij contact met een patiënte met een jonge zwangerschap. Artikelen over de risicofactoren voor een EUG werden gezocht in Pubmed. Nederlandse overzichtsartikelen (Ankum, 1996; Mol, 2005) werden gebruikt en de artikelen die daarna nog over dit onderwerp zijn verschenen. De recente NICE guideline (2012) is als achtergrond gebruikt voor de klinische presentatie. Daarnaast is vanaf die tijd van publicatie een oriënterend literatuuronderzoek gedaan om te kijken of er additionele studies zijn gepubliceerd om de bovenstaande vraag te beantwoorden.

Verantwoording Laatst beoordeeld : 01-12-2016 Laatst geautoriseerd : 01-12-2016 Voor de volledige verantwoording, evidence tabellen en eventuele aanverwante producten raadpleegt u de Richtlijnendatabase.

Referent ies Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta- analysis. Fertil Steril. 1996 Jun;65(6):1093-9. Barnhart KT, Casanova B, Sammel MD, Timbers K, Chung K, Kulp JL. Prediction of location of a symptomatic early gestation based solely on clinical presentation. O bstet Gynecol. 2008 Dec;112(6):1319-26. Barnhart KT. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril;2006: 36-43 Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, Job-Spira N. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003 Feb 1;157(3):185-94. Li C, Zhao WH, Zhu Q, Cao SJ, Ping H, Xi X, Qin GJ, Yan MX, Zhang D, Qiu J, Zhang J. Risk factors for ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2015; 15:187. Li C, Meng CX, Zhao WH, Lu HQ, Shi W, Zhang J. Risk factors for ectopic pregnancy in women with planned pregnancy: a casec ontrol study. Eur J O bstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 181:1761 82. Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol. 2012 Jun;55(2):376-86. Moini A, Hosseini R, Jahangiri N, Shiva M, Akhoond MR. Risk factors for ectopic pregnancy: A case- control study. J Res Med Sci. 2014 Sep;19(9):844-9. Mol BW, Ankum WM, Bossuyt PM, van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception. 1995;52:337341. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005 Oct 11;173(8):90512. Rana P, Kazmi I, Singh R, Afzal M, Al-Abbasi FA, Aseeri A, Singh R, Khan R, Anwar F. Ectopic pregnancy: a review. Archives of gynecology and obstretrics 2013. 288 (4): 747-57. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE guidelines [CG154] Published date: December 2012, update 02 april 2015. Van Mello NM, Mol F, Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Hajenius PJ. Ectopic pregnancy: how the diagnostic and therapeutic management has changed. Fertil Steril. 2012 Nov;98(5):1066-73.

PDF aangemaakt op 03-08-2021

8/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

Diagnostiek ZOL: waarde transvaginale echo Uit gangsvraag Welke plaats heeft de transvaginale echo in de diagnostiek in het eerste trimester van de zwangerschap voor de het diagnosticeren van een EUG?

Aanbeveling Maak een transvaginale echo bij zwangere vrouwen in het eerste trimester met klachten van vaginaal bloedverlies en/of buikpijn indien een intra-uteriene zwangerschap nog niet is vastgesteld. Kijk bij een transvaginale echo naar cavum, cervix, tubahoeken, ovaria en naast en achter de uterus om locatie van een zwangerschap vast te stellen (intra-uterien, tubaire en niet-tubaire ectopische zwangerschappen). Stel de diagnose complete miskraam bij een echoscopisch leeg cavum zonder vooraf bevestigde intra-uteriene zwangerschap pas als een EUG is uitgesloten.

Overwegingen Kunstfouten bij de EUG diagnostiek worden meestal gemaakt omdat de diagnose EUG niet in de differentiaaldiagnose wordt opgenomen bij vrouwen met vaginaal bloedverlies en aspecifieke echoscopische bevindingen. Ook op spoedeisende hulpafdelingen en huisartsenposten is de diagnose EUG soms een blinde vlek. Een als routine uitgevoerde zwangerschapstest bij (fertiele) vrouwen met pijn in de onderbuik (zie Multidisciplinaire Richtlijn acute buikpijn) en/of abnormaal vaginaal bloedverlies kan het missen van de diagnose EUG voorkomen. Indien de zwangerschapstest positief is, is een gynaecologisch consult - waarvan transvaginaal echoscopisch onderzoek deel uitmaakt - geïndiceerd.

Welke echoscopische bevindingen zijn relevant voor de diagnose EUG (tubair)? Met echoscopie kunnen de meeste tubaire EUGs opgespoord worden met een beschreven sensitiviteit van 8799% en een specificiteit van 94-99% (Kirk, 2014). Men kan bij vrouwen met een EUG soms de diagnose echoscopisch met grote betrouwbaarheid stellen indien een extra-uteriene vruchtzak, soms met daarin een dooierzak of zelfs een (vitale) foetus, zichtbaar is) (Kirk, 2014). Suggestief maar niet bewijzend voor de diagnose EUG is een zogenaamde ectopische massa, een wisselend echogeen proces buiten uterus en ovarium, veroorzaakt door een haematoom in de tuba, ook wel ‘blob-sign’ genoemd. De sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde zijn respectievelijk 84%, 99%, 96% en 95% voor een tubaire EUG (Kirk, 2014). Vrij vocht in het cavum Douglasi komt in 28 - 56% voor bij een EUG (vrij bloed) (Kirk, 2014) maar kan ook een fysiologische bevinding zijn (peritoneaal vocht, ovulatiebloeding). Bij een EUG hoeft het niet direct te wijzen op een ruptuur van de tuba maar kan ook voorkomen bij bloedverlies vanuit het distale deel van de tuba c.q. bij tubaire abortus.

PDF aangemaakt op 03-08-2021

9/60

Tubaire Extra Uteriene Graviditeit (EUG) en Zwangerschap met Onbekende Locatie (ZOL)

De meest constante echoscopische bevinding bij vrouwen met een EUG is een lege uterusholte. Deze bevinding is echter weinig specifiek en omvat de volgende differentiaaldiagnoses (met tussen haakjes suggesties voor differentiatie): Niet zwanger (Is de zwangerschapstest positief?); Status na recente miskraam (Past de anamnese bij een doorgemaakte miskraam met kramp, bloedverlies en weefselverlies? Werd een IUG gezien bij eerdere echoscopie?); De zwangerschap is (nog) te klein voor echoscopische detectie; EUG.

Soms wordt een kleine hoeveelheid vocht in het cavum gezien (20% van de gevallen), een zogenaamde pseudosac. Het verschil met een vruchtzak is, dat bij een pseudosac vrij vocht centraal in het cavum gelegen is. Dit vocht is niet met een echodense structuur (halo) omgeven zoals bij een intra-uteriene vruchtzak. (zie ook definitie IUG in hoofdstuk 1) (Kirk, 2014). Als regel zal men bij twijfel (geen zichtbare IUG, geen zekere EUG) varen op aanvullende diagnostiek door de (seriële) serum-hCG bepaling, de tweede pijler van de EUG-diagnostiek. Dit onderwerp wordt in de module ‘Diagnostiek ZOL en EUG’ besproken.

Wat zijn de bevindingen bij echoscopie bij EUG op andere locaties dan tubair? Ook zeldzame vormen van de EUG zijn echoscopisch vaak goed vast te stellen zoals de interstitiële EUG, de cervicale EUG en de EUG ingenesteld in de nis van een sectiolitteken. Typerend voor het echobeeld van de interstitiële zwangerschap is de locatie van de vruchtzak buiten het endometrium terwijl de buitencontour van de uterus soms een toenemende uitbochting vertoont tijdens groei van de zwangerschap, waardoor de myometriumlaag steeds dunner wordt en uiteindelijk ruptureert. Daarom is een vroege diagnose belangrijk. Ten onrechte wordt de interstitiële EUG soms aangeduid met de term ‘cornuale’ zwangerschap: dat is een EUG in een rudimentaire uterushoorn, een volstrekt andere maar eveneens gevaarlijke entiteit. Ook de cervicale EUG is als regel eenvoud...