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Dénutrition et conséquences...

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UE8 Nutrition Dr Lore Billiauws Le 19/12/17 de 9h30 à 11h30 Ronéotypeuse : Lucile Cognet Ronéoficheuse : Jeanne Ferlicchi

Cours n° 16 : Dénutrition

La prof m’a donnée son mail et a accepté de relire la ronéo, j’enverrai la version corrigée dès que possible Pour elle, ce qui est le plus important c’est l’évaluation de la dénutrition (j’annonce de base que les formules ne sont pas à apprendre par cœur), et bien sur les critères de la dénutrition selon l’OMS, ce sont deux choses à vraiment bien maitriser ! Le cours n’a pas changé par rapport à l’année dernière.

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Plan :

I.

Introduction -

Définition

-

Epidémiologie

-

Etiologie

II.

Formes cliniques

III.

Conséquences

IV.

Carences en micronutriment

V.

Evaluation de l’état nutritionnel (+++)

VI.

-

Poids

-

Taille

-

Plis cutanés

-

IMC

-

Circonférence

-

Signes cliniques

-

Outils biochimiques

Stratégie diagnostic et dépistage

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1° Introduction

Définition de la Dénutrition : Terme de physiologie qui signifie « désassimilation ». La dénutrition survient lorsque qu’une personne ne peut plus assimiler la quantité d’énergie dont son organisme a besoin. La personne ne peut plus survenir à ses besoins, elle est définie par un état de déficit en énergie, en protéine ou tout autre macro ou micro nutriment nécessaire au fonctionnement de l’organisme. Epidémiologie : La dénutrition est assez fréquente dans certaines régions du monde (par exemple l’Afrique Noire) ou les apports sont insuffisants. Mais elle est aussi présente dans les pays industrialisés notamment dans des situations pathologiques comme avec les maladies chroniques (cancer, sida, maladie digestive, insuffisance cardio-respiratoire, hépatique, rénale, …) mais aussi dans les maladies de l’enfant et de la personne âgée (Attention, les personnes âgées sont les plus à risque de dénutrition !) Voici quelques chiffres pour vous donner une idée : 

5 % de la population générale

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10 % au-delà de 65 ans

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15 % entre 75 et 80 ans à domicile

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35-40 % à l’hôpital

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Jusqu’à 60 % en maisons de retraite



Cancer : 40 %



SIDA : 20%

Dans la dénutrition, les apports vont être insuffisants et ne vont pas couvrir la dépense énergétique Rappel : Bilan net = ingesta – dépense énergétique – perte digestive et urinaire DET (dépense énergique totale) = dépense de base+ thermogénèse + activité physique.

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Etiologie : Réduction des Apports : Lié à la Maladie : Cancer : ORL, œsophage, estomac (entrainant une dysphagie) Maladies digestives : pancréatite, cirrhose (sensation de blocage des aliments) Insuffisance cardiaque, rénale, … Maladies infectieuses (SIDA) entrainant un dégout alimentaire Douleur, dépression, angoisse Atteinte bucco-dentaire (sans dent, difficile de manger, …)

Lié à l’hospitalisation : Jeunes répétés (chirurgie, examen, …) Nombreux comprimés (qui remplissent le ventre) Les régimes (sans sel, ou sans sucre, qui ne donnent pas vraiment envie) Absence de gout de la nourriture de l’hôpital Absence de personnel (en gériatrie, si personne ne peut aider la personne à manger, elle ne va pas manger)

L’hypermétabolisme (augmentation des dépenses) : 

Brûlures : les grands brulés ont des pertes majeures (besoins supérieurs à 3000kcal par jour)

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Polytraumatismes

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Infections graves (sepsis) : l’énergie est utilisée pour se battre contre l’infection,

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Inflammation aiguë (pancréatite)

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Suites de chirurgie lourde, …

Petites précisions sur les conséquences de l’hypermétabolisme (même si c’est un peu trop spécifique pour nous) : 

Sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (TNFa, IL-1 et IL-6) qui vont avoir un effet anorexigène et cachectisant

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Hormones de la contre-régulation glycémique (cortisol, catécholamines),

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Augmentation du métabolisme énergétique (10-50%),

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Augmentation de la protéolyse musculaire : avec augmentation de la synthèse protéique (protéine de l’inflammation) et de la néoglucogénèse

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Consommation accrue de glutamine, Ph, Mg, K et micro-nutriments. Si on n’adapte pas nos apports aux phénomènes d’hypermétabolisme, on peut très vite devenir dénutrit.

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2° Formes cliniques Nous allons nous intéresser à l’ancienne classification qui distinguait deux formes principales de dénutrition : 

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La forme marasmique pure induit par une insuffisance énergique et particulièrement protéique, associé à une perte de poids d’environ 20% principalement sur la Masse Grasse (MG), cependant, les conséquences sur la mortalité et la morbidité ne sont pas très importants dû à un certain « équilibre » La forme Hypoalbunémique : associée à une perte de poids plus faible mais de la Masse Maigre (MM) et à un état de stress métabolique important. Cette forme est beaucoup plus à risque car elle augmente la mortalité et la morbidité (on peut retrouver un tableau clinique proche du Kwashiorkor) Ici on deux tableaux cliniques différents d’enfants atteints de MPE (malnutrition protéique-énergétique) : A droite : un marasme, MPE adaptative. A gauche : Kwashiorkor, développement d’œdème, ce qui donne un aspect morphologie pas trop inquiétant (les œdèmes masque la gravité de la dénutrition) alors que l’enfant est en décompensation et a un haut risque de mortalité. Il s'agit d'une malnutrition souvent de l'enfant résultant d'une alimentation pauvre en protéines, les besoins caloriques globaux pouvant être par ailleurs couverts. C’est essentiellement en Afrique tropicale et équatoriale, que le kwashiorkor sévit et touche les enfants entre 6 mois et 3 ans, au moment du sevrage.

Il existe des formes intermédiaires car il y a un continuum physiopathologique de l’albuminémie. Voici deux autres syndromes importants liés à la dénutrition : La Sarcopénie : Perte progressive et généralisée de masse et force musculaires (risque de complications telles un handicap, une mauvaise qualité de vie et la mort). En fait c’est la graisse qui va remplacer progressivement le muscle) Il existe des obésités dénutries.

La Cachexie : Perte de poids et un catabolisme accru en rapport avec une maladie sous-jacente (cancer le plus souvent). Elle accroit la morbidité et la mortalité Facteurs contributifs : l’anorexie et le syndrome inflammatoire à l’origine d’une protéolyse musculaire accrue et d’une altération des métabolismes des glucides, lipides et protéines.

A retenir : l’aspect morphologique ne reflète pas forcément la composition de l’organisme, et donc on ne peut pas juger une dénutrition seulement sur l’aspect.

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3° Conséquence de la dénutrition :

Diminution de l’immunité Prédisposition à l’infection, en particulier nosocomiale Diminution de la force des muscles respiratoires Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’oxygène Diminution de la masse musculaire squelettique Diminution de la force musculaire et fatigue Inactivité et clinophilie

Fonction physique

Anomalies de la thermorégulation Mauvaise cicatrisation des plaies Perte de l’effet « matelas » du tissu adipeux sous-cutané Troubles de programmation fœtale

Fonction psychosociale

Apathie, dépression, troubles de mémorisation

Réduction des interactions sociales et mère-enfant Diminution de la libido Négligence personnelle

Prédisposition à l’infection pulmonaire et retard de guérison Prédisposition à la ventilation artificielle en cas de maladie respiratoire et retard du sevrage Ostéopénie / ostéoporose, résistance à l’insuline Contribution à l’inactivité, à une baisse de la productivité, à la dépendance, aux handicaps et aux chutes Prédisposition aux escarres et à la maladie thromboembolique Prédisposition à l’hypothermie Augmentation de la durée de convalescence, de séjour hospitalier et d’arrêt de travail Prédisposition aux fractures en cas de chute Prédisposition à l’obésité, au diabète et à leurs complications et comorbidités à l’âge adulte Atteinte du bien-être, perte de l’élan vital (favorise le syndrome de glissement et les troubles cognitifs), diminution des capacités d’apprentissage Mauvaises relations familiales et éducation de l’enfant

Ce qu’il faut retenir c’est qu’avec la dénutrition, on est plus fragile pour tout ! La dénutrition altère la qualité de vie ! De plus, il y un cercle vicieux, car comme on est plus faible on a tendance à moins sortir, à se renfermer sur soi (sédentarité), ce qui accentue les effets de la dénutrition car du coup on perd encore plus de muscle. Les plus importants :  Hypothermie  Bradycardie  Hypotension  Sensible aux infections Concernant le trouble de programmation fœtale, si la mère est dénutrie, l’enfant va développer l’expression de gène de réserve ce qui favorise une obésité future. Autres types de conséquences :

Si on est trop dénutris, on peut être mener à Diminution de la capacité reproductive arrêter un traitement Prédisposition à d’autres effets négatifs lourd (ex : physiques et psychologiques radiothérapie) car il faut être dans un certain état pour pouvoir supporter le traitement. La dénutrition entraine souvent une augmentation de la durée et du cout des séjours mais aussi une augmentation de la mortalité.

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4° Carence en micronutriment La professeure est passée assez vite dessus, elle nous renvoie sur le cours que nous avons eu sur les vitamines, cependant voici quelques images pour illustrer les différents cas cliniques de carence en vitamine. Goitre dû à une carence en iode

carence en vitamine A (cécité)

Carence en vitamine C (purpura)

Pellagre (déficit en PP ou B3) qui regroupe l’acide nicotinique et le nicotinamide (dérivé du tryptophane) Symptômes : les signes cutanés (débutent sur les zones exposées à la lumière, érythème rouge-sombre avec des décollements bulleux, la chéilite qui est une inflammation de la muqueuse des lèvres, des érythèmes de la muqueuse buccale pouvant être associés à des ulcérations. Les troubles digestifs associent une dysphagie, une anorexie et une diarrhée. Les altérations neuropsychiques sont observées dans les formes sévères comme l’apathie, la dépression, ... Les étiologies carentielles en vitamine PP sont nombreuses : 

éthylisme chronique et carences nutritionnelles

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malabsorptions digestives et syndrome carcinoïde

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régimes végétariens et anorexie mentale

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certains médicaments

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5° Evaluation de l’état nutritionnel :( SUPER IMPORTANT !!! Tombé l’année dernière et susceptible de tomber cette année …) Les méthodes anthropométriques : Mesure du poids, de la taille, des plis cutanés, des circonférences et de l’IMC. = mesure obligatoire quand on vient à l’hôpital. Poids : Exprime les réserves énergétiques de l’organisme. Dans l’idéal, la mesure du poids se fait déshabillé, la vessie vide, le matin à jeun avec un système de pesée adapté au sujet (la chaise pèse personne, le lève personne, un lève malade avec pèse intégré de type « araignée », lit de réanimation qui peuvent mesurer le poids). On interprète un poids toujours par rapport à un poids « idéal », ou à une valeur de poids mesuré antérieurement (notion de cinétique de perte de poids++++). Chez le sujet ≥ 60 ans, la perte de poids concerne essentiellement la masse musculaire. Formule de Lorentz: (qui n’est pas connaitre par cœur) : P (kg) = taille (cm) - 100 - (taille - 150) / n Avec n = 4 chez l’homme et n = 2,5 chez la femme Il faut faire très attention à la cinétique de la perte de poids (ce n’est pas la même chose de perdre 3 kilos en 1 semaine que trois kilos en 1 mois).

Perte pondérale (en %)= [(P habituel - P actuel) / P habituel] x 100

( formule à connaitre +++)

La donnée du poids habituel est souvent une donnée d’interrogatoire => risque de biais.

Quelle valeur seuil (+++) ( exemple si en 6 mois on a perdu 5 kg, alors que l’on pesait 50kg, la cinétique de notre perte de poids est trop rapide et est dangereuse). 9

Importance de la rapidité de perte de poids:

9 2% en 1 semaine 9 5% en 1 mois 9 10% en 6 mois La taille : C’est la hauteur du corps (mesuré en mètre ou centimètre) idéalement mesuré à la verticale, sans chaussure à l’aide d’une toise. Quand ce n’est pas possible, on peut prendre la taille de la jambe et utiliser une des deux formules ( pas à connaitre) : 9 femme: taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge + 1,83 x taille de la jambe (cm) 9 homme: taille (cm) = 64,19 -0,04 x âge + 2,03 x taille de la jambe (cm) IMC : Indice de Masse Corporel ou indice de Quételet = Poids / taille au carré. Meme si je ne l’ai mis, il faut connaitre les valeurs seuils pour chaque stade (poids normal, obésité, surpoids, dénutrition) – voir cours précédent.

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Les plis cutanés : Pour calculer les plis cutanés, on prend une double couche de peau et de graisse sous-cutanée (mesure en millimètre), le but étant d’avoir une estimation de la masse grasse de l’organisme. Cette estimation repose sur l’hypothèse qu’il existe une relation constante entre MG et épaisseur de la graisse sous cutanée. Méthode : on prend 1cm au-dessus du site à mesurer un pli avec le pouce et l’index (à tenir pendant la durée de la mesure), pour la mesure on utilise un compas de Harpenden et on prend les différents plis (tricipital, bicipital, supra-iliaque= 1 cm au-dessus de la crête iliaque sur la ligne axillaire, souscapsulaire= 1 cm sous l’angle inférieur de l’omoplate). Afin d’optimiser la méthode, il faut des examinateurs entrainés, et d’ailleurs il faut que se soit toujours le même et qu’il mesure toujours du même côté, les mesure sont à répéter pour avoir le recul de la variabilité intra-observateur. Pour s’aider on peut faire une marque à l’encre indélébile pour mesurer toujours au même site. Équations de Durnin et Womersky (qui n’est pas à connaitre) : H: D=1,1715-0,0779xlog(S) et F: D=1,1339-0,0645xlog(S) Il faut déterminer le poids et l’âge, mesurer les 4 plis, et faire leur somme (S), calculer le logarithme décimal (log S) Calcul de la masse grasse : MG = poids x (4,95/D - 4,5)

Calcul de la masse maigre : MM = poids – MG Ces mesures anthropométriques sont rapides, peu couteuses, sans risque et répétables mais elles ont quelques inconvénients : la variabilité inter-observateur, la variabilité de la répartition de la graisse, le manque de précision, les variations ethniques et surtout tout repose sur l’hypothèse…

Le tour de taille (la prof est passée vite dessus) : Le tour de taille se mesure en repérant le haut de la hanche (la crête iliaque) et en prenant soin de placer le ruban de mesure (qui doit être parallèle au sol) bien horizontalement autour de l'abdomen au niveau de la crête iliaque. Le mesure est prise à la fin d’une expiration.

Valeurs à connaitre : Hommes < 94 cm, Femmes < 80 cm Intérêt du tour de taille : il est corrélé avec l’adiposité totale et l’IMC, besoin de peu de matériel (un ruban), il l’emporte sur le rapport taille-hanche, il est en lien étroit avec les anomalies du métabolisme.

Le Mesure des circonférences : La mesure de la circonférence (en cm) des membres permet d’estimer l’état de la masse musculaire et de la masse grasse. On utilise un mètre ruban non élastique, maintenu en position horizontale qui doit toucher la peau sans comprimer les tissus sous-jacents.

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Je me répète mais la formule n’est à pas connaitre 😊 Intérêt : en cas d’œdèmes des membres inférieurs, et quand on ne connaît ni le poids ni la taille C’est une méthode non utilisable en cas d’œdème des membres supérieurs

Signes cliniques d’une carence : 9 Cheveux rares, fins, secs, décolorés, présentant un défaut de résistance à l’arrachage (phanère) 9 Visage amaigri, globes oculaires saillants 9 Pâleur cutanéo-muqueuse 9 Lèvres fissurées, chéilite 9 Langue lisse, atrophiée, dépapillée 9 Caries, hypoplasie de l’émail (perte de dent) 9 Atrophie cutanée, dermatoses diverses 9 Œdèmes des chevilles, au maximum anasarque 9 Recherche d’une fonte adipo-musculaire 9 hypotension, bradycardie et hypothermie Outils Biochimiques et biologiques : Il existe plusieurs marqueurs reflétant les états nutritionnels. Ces outils permettent non seulement les dépistages de dénutrition mais leurs classifications et le suivi de la renutrition. Cependant ces outils manquent de spécifité et de sensibilité et ne prennent pas en compte les facteurs confondants. Il y a quatre marqueurs protéiques utilisés (+++) :    

l’albumine La transthyrétine (= préalbumine) La transferrine La protéine vectrice du rétinol

Leur sensibilité dépend de leur 1/2 vie (plus elle est courte, plus la protéine est sensible à une diminution d’apports protéinoénergétiques)

On dit qu’elles sont le reflet du statut protéique viscéral. Attention ! elles ne sont pas spécifiques de la dénutrition !

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L’Albuminémie : C’est le marqueur le plus courant avec une demi-vie d’environ trois semaines (attention pour le suivi d’une renutrition, il ne faut pas la doser pour rien !). L’albumine est synthétisée par le foie (120200 mg/kg/j) ainsi lors d’une insuffisance hépatique on a une hypoalbunémie. On a un pool d’albumine de 3,5 à 5g/kg de masse corporelle. 35 à 40 % se trouve dans l’espace intravasculaire et c’est d’ailleurs aussi son site de catabolisme (6-10% du pool catabolisé par jour). Dosage : La meilleure technique pour doser l’albumine est l’immunochimie (immunonéphélémétrie). En physiologie. Valeurs normales : 35-50 g/L signe de dénutrition sévère si inférieure à 30 chez l’adulte, ou 35 pour les personnes âgées de plus de 70 ans. L’albuminémie peut cependant varier selon différents facteurs comme l’âge, le sexe, les syndrome inflammatoire, l’insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, les brulures, … La Transthyrétinémie : Contrairement à l’albumine, la transthyrétine a une demi-vie assez courte (2jours), notre organisme a une réserve faible de cette protéine. C’est celle-ci qu’on dose en début de suivi de renutrition pour voir si on est sur la bonne voie (c’est un indicateur rapide des variations des apports protéino-énergétique). La transthyrétine est aussi synthétisée par le foie, c’est une protéine vectrice des hormones thyroïdiennes. Valeurs normales : 250-350 mg/L Variation possible : Elle est diminuée : jeûne, grossesse, insuffisances hépatiques, syndromes inflammatoires, hyperthyroïdie, syndrome néphrotique Elle est augmentée : insuffisance rénale, hypothyroïdie, déshydratation, alcoolisme Dans la dénutrition : 100-200 mg/L: dénutrition modérée

< 100 mg/L: dénutrition sévère

Autres Marqueurs : 9 Protéine vectrice du rétinol 9 Transferrine 9 Créatininurie des 24 heures