UE8 - 17 - Anatomie des méninges . PDF PDF

Preview

Summary

Anatomie des méninges par le pr destrieux...

Description

Les méninges Les méninges sont des enveloppes qui vont entourées le SNC et le LCS Le renflement lombaire se termine par le filum terminal On observe 3 couches méningées : - La pie-mère : couche peu épaisse qui tapisse l'ensemble du SNC, c'est vrai au niveau de la moelle et du cerveau : la pie-mère s'invagine au niveau des sillions, de la faux du cerveau et au niveau de la fissure inter-hémisphérique : elle double le SNC. Elle s'invagine dans les ventricules pour former les plexus choroides - La dure-mère : elle tapisse l'os. Le SNC est entouré par un système osseux (cerveau = crane, rachis = vertèbres), cette dure-mère se poursuit au niveau rachidien pour former un sac qui va complètement entouré la moelle épinière puis la queue de cheval. Cette dure-mère forme des cloisons qui vont séparées la cavité cranienne en plusieurs compartiments (par exemple la faux du cerveau). Elle est le lieu de développement des méningiomes (= tumeur fibreuse, bénigne, qui peuvent se développer à n'importe quel endroit de dure-mère, elles compriment le cerveau) - L'arachnoide est entre les deux : elle est collée à la face profonde de la dure-mère : elle entoure la faux du cerveau, elle tapisse la face interne (= cérébrale) de la dure-mère, et passe en pont au dessus des sillons (contrairement à la pie-mère). L'arachnoide double le cul de sac dural (fourreau dural se termine par un cul de sac dural) On trouve un espace sous-arachnoidien entre l'arachnoide et la pie-mère : on y trouve le LCS. Cet arachnoide est plus ou moins proche du cerveau, si l'arachnoide est éloignée du cerveau : citerne arachnoidienne. Par opposition à la dure-mère (membrane résistante), la pie-mère et l'arachnoide se regroupent sous le terme de Leptoméninge ou méninge molle. On trouve 3 espaces délimités : - Au niveau du crane et du rachis, on trouve l'espace sous arachnoidien qui comporte des trabéculations : l'arachnoide qui est collée sur la face interne de la dure-mère émet des petits prolongements qui vont s'attacher sur la pie-mère : ça ressemble un peu à une toile d'araignée. . Le Liquide cérébro-spinal : un grand compartiment sous compartimenté : le compartiment liquidien cranien communique via le foramen magnum avec le compartiment liquidien spinal. . Dans l'espace sous-arachnoidien on trouve des artères. (Une artère peut parfois avoir une petite dilatation qu'on appelle anevrysme : cet anévrysme peut se rompre, si il se rompt du sang va sortir en dehors de l'anévrysme => Hémorragie sous-arachnoidienne (car elle survient dans l'espace sous arachnoidien) = hémorragie méningée. L'hémorragie méningée peut se manifester assez souvent par le décès du patient. Sinon le patient a une douleur brutale à la tête (= céphalée brutale), perte de connaissance, signe neurologiques.. Il y aura aussi un syndrome méningé : raideur de nuque (= contraction réflexe des muscles spinaux), photophobie (pas du tout spécifique, se retrouve aussi dans les méningites). Lors d'un scanner le sang étant très dense va apparaitre en blanc. Si le scanner est normal, on est amené à faire une ponction lombaire (après le scanner car si le patient a une hypertension intracranienne ou un hématome, la ponction peut l'aggraver)

La ponction lombaire consiste à ponctionner en dessous de L1-L2 : on retrouvera du sang car les compartiments sont en continuité. - L'espace extra-dural est virtuel au niveau du crane et large au niveau du rachis. Au niveau du crane la dure-mère est intimement adhérente au crane, une partie de la dure-mère correspond à du périoste ce qui fait que cet espace est virtuel au niveau du crane. Cet espace contient l'Artère méningée La dure-mère est peu adhérente au niveau spinal, d'autant plus qu'il y a des éléments graisseux qui entourent le fourreau dural (= graisse épidurale). Le rachis étant souple, cette graisse fluide permet au fourreau dural de bouger un peu dans la rachis lors des mouvements (extension, flexion...) - Espace virtuel au crane et au rachis = Espace sous dural : situé au sein de la couche profonde de la dure-mère, normalement il n'existe pas, sauf en cas d'hématome sous dural qui se développe, on devrait dire intra-dural car l'hématome se développe dans la couche profonde (= entre deux parties de la dure-mère)

II - Les méninges du crane A| Structure de la méninge On retrouve tout d'abord l'os avec les tables (externe et interne) reliées par le diploe (= élément spongieux).

La dure-mère est constituée de 2 couches : - Première couche : fermement adhérente au crane : elle correspond à du périoste : Dure mère ostéopériostée ou couche externe de la dure mère. - La première couche est intimement adhérente à une couche un peu plus profonde : c'est la duremère interne ou cérébrale. Parfois ces deux couches sont distantes, dans ce cas il peut y avoir 2 choses : - Structures veineuses : ce qui formera les sinus et les lacs veineux du crane - Eléments graisseux, parfois associés à ces éléments On trouve ensuite l'arachnoide = Membrane assez fine très adhérente à la couche interne de la duremère : ça ne peut pas se décoller. A distance on trouve le cerveau, avec un sillon : le cerveau est recouvert de pie-mère. Entre la pie-mère et l'arachnoide il y a des trabéculations : cet espace correspond à l'espace sous arachnoidien. Il y a des artères méningées au niveau de l'espace extra dural. Au sein de la dure-mère il y a une zone fragile : c'est là que peut se former l'espace sous dural (situé au sein de la couche profonde de la dure-mère). Quand ça se produit on se retrouve avec une membrane : Arachnoide + petite partie de la dure-mère.

B| Sinus duraux On va voir tout d'abord la table externe, la table interne, entre les deux on aura le diploe. Puis au dessus on aura le cuir chevelu. Il va y avoir, au niveau du diploe des lacunes veineuses importantes et on peut rajouter des veines au niveau du scalp et il va y avoir du périoste qui va tapisser la couche externe du crane. On trouve des veines à proximité de l'os.

La couche externe de la dure-mère (= ostéo-périostée) suit la table interne. La couche interne de la dure-mère va etre un peu différente : elle va suivre la précédente, mais vers la ligne médiane elle va s'en éloigner de façon importante : elle va former une cloison sagittale médiane (= faux du cerveau) La faux du cerveau est constituée d'un accolement de 2 feuillets de dure-mère interne (D et G) : entre les deux il y a un espace (un peu près triangulaire) rempli par des éléments veineux. Latéralement il peut y avoir des expansions veineuses plus ou moins développées selon les individus : situés entre la couche interne et la couche externe, on parle du sinus sagittal supérieur. Et les expansions latérales s'appellent des lacs veineux. Ces lacs veineux peuvent communiquer avec des veines plus superficielles : il peut y avoir des ponts entre des veines intra craniennes et des veines extra craniennnes (= veine émissaire) La veine émissaire relie les lacs veineux du sinus avec les veines sous cutanées. Lors d'un furoncle il peut y avoir une thrombose des veines, si la thrombose est extensive et qu'elle bouche le Sinus Sagittal Supérieur c'est embetant. Il faut faire attention aux infections à proximité des sinus, elles peuvent induire des propagations jusqu'aux sinus. On représente ensuite le cerveau, la substance grise.. Le cerveau est recouvert par de la pie-mère. A la face profonde de la couche interne de la dure-mère on trouve de l'arachnoide qui va donner des trabéculations qui vont relier l'arachnoide à la pie-mère. Dans cet espace sous-arachnoidien on va trouver des vaisseaux => Hémorragie sous-arachnoidienne lors de rupture d'un anévrysme. A proximité du sinus et des lacs veineux il y a des zones de faiblesse de la dure-mère : l'arachnoide va pouvoir bourgeonner au niveau des lacs veineux et des sinus : la couche interne de la dure-mère s'interrompt et l'arachnoide va bourgeonner au niveau des sinus et des lacs veineux : villosités arachnoidiennes (à l'échelon microscopique) Lorsqu'elles se regroupent on appelle cela des granulations : ce sont des expansions de l'arachnoide au sein des sinus veineux ou des lacs veineux. Leur role est la résorption du LCS. L'espace sous arachnoidien se prolonge et les villosités arachnoidiennes : résorption du LCS. Cela existe au niveau cérébral et au niveau spinal. Les plexus choroides sont l'expansion de la pie-mère dans les ventricules Sur une vue supérieure de la base du crane : on représente d'un côté la couche externe, de l'autre coté la couche interne. On voit un os frontal épais en apparence (sinus frontaux), en arrière on a la protubérance occipitale externe doublé par la protubérance occipitale interne. Au centre, on représente l'orifice magnum = orifice de communication du cerveau avec le fourreau dural.

La couche externe tapisse l'ensemble des os. A droite on va représenter la dure-mère en totalité, il va y avoir un certain nombre de relief (car la base du crane comporte différents étages) : le tubercule de la selle et le bord postérieur de la sphénoide (= limite étage antérieur - moyen). On représente le dos de la selle, et entre le deux il y a une gouttière = selle turcique. On a ensuite un rebord, une ligne très importante car elle limite l'étage moyen de l'étage postérieur = ligne postéro-médiane du rocher : au dessus on voit une surface relativement plane (os pétreux).

Au sommet de l'os pétreux on a le foramen lacérum qui laisse passer l'ACI qui fait un coude pour descendre latéralement à la selle turcique et ressort médialement au processus clinoidien antérieur. Latéralement on trouve deux orifices : le foramen ovale (V.3) et plus en arrière : l'orifice de passage de l'artère méningée moyenne = foramen épineux. Au bout de la fissure pétro-clivale on trouve le foramen jugulaire. Partant du foramen jugulaire il y a une gouttière qui contient le sinus sigmoide. La couche interne de la dure-mère tapisse la précédente : on la met en place sur le côté droit et un peu à gauche. En avant elle va former la faux du cerveau qui va s'accrocher sur le processus crista-gali. A l'union de la dure-mère externe avec les deux couches de dure-mère interne = SSS (petit car antérieur)

Au niveau de la ligne médiane en arrière, la couche interne se dirige vers l'avant. On a la faux du cerveau à sa partie postérieure, avec un espace = partie toute postérieure du sinus sagittal supérieur = confluent postérieur des sinus. A partir des processus clinoidiens antérieurs il y a 2 cornes sagitales qui s'en vont vers l'arrière et se rejoignent sur la ligne médiane, ce sont les plis pétro-clinoidien antérieurs (D et G) Les plis pétro-clinoidiens antérieurs se rejoignent sur le lieu d'insertion de la faux du cerveau La faux du cerveau s'insère sur la réunion des 2 plis pétro-clinoidiens Ces deux plis pétro-clinoidiens vont former un cercle, un orifice qu'on appelle l'incisure tentorielle parce que à partir des plis pétro-clinoidiens on a une grande lame qui descend pour rejoindre la dure mère qui tapisse la fosse cérébrale moyenne. A partir du bord postéro-médial du rocher, il y a une lame durale tendue de l'incisure tentorielle en avant et de la faux du cerveau en arrière jusqu'au bord postéro-médial du rocher, cet espace tendu est la tente du cervelet qui va descendre jusqu'au niveau de la voute du crane. Au niveau du point de jonction entre la faux du cerveau et la tente = jonction falco-tentorielle : on a des éléments veineux = Grande veine cérébrale (= voie de drainage profonde du cerveau) qui donne le sinus droit a la jonction falco-tentorielle, qui se draine dans le confluent postérieur des sinus. Le SSS va se drainer au niveau du confluent postérieur des sinus. Ce CPS va donner un sinus analogue au SSS, ce feuillet va etre situé au niveau de l'insertion de la tente du cervelet Au niveau de la tente du cervelet, on va trouver un sinus qui va cheminer, recouvert par la couche interne = Sinus transverse. Le confluent postérieur des sinus se draine dans les 2 sinus transverses : le sinus arrive au bord postéro-médial du rocher, il change de direction, il descend vers la cavité sinusienne (entre DM int et DM ext), c'est le sinus sigmoide. Le sinus sigmoide va se drainer au niveau du foramen jugulaire. Les sinus sont situés toujours entre 2 feuillets de DM Le Sinus Sagittal Supérieur est situé entre le feuillet ext et le feuillet int Le Sinus droit : entre 2 feuillets internes Le Sinus transverse : entre le feuillet ext et int Le Sinus sigmoide : enre le feuillet ext et le feuillet int Sinus transverse + sinus sigmoide = Sinus latéral

Partie antérieure : On va avoir une espèce de lame de dure-mère interne qui va se poursuivre sur la ligne médiane (entre le bord postéro-médial du rocher et l'incisure tentorielle on a de la dure-mère qui se poursuit) On retrouve cette dure-mère interne sur la ligne médiane, elle recouvre entièrement la selle turcique : petit orifice pour laisser passer la carotide interne. Cette lame fibreuse (dure-mère interne) va s'appeller : - sur la ligne médiane : Diaphragme sellaire - latéralement : Toit du sinus caverneux Autour de l'ACI : sinus caverneux, se draine via un petit sinus qui suit la fissure pétro-clinoidienne (tapissée d'une DM dont les deux couches s'élargissent => Sinus pétreux inférieur) et de la meme façon, au niveau du bord supéro-médial du rocher (= postéro-médial), il y a un sinus qui va du sinus caverneux jusqu'a la jonction entre le sinus transverse et le sinus sigmoide, c'est le sinus pétreux supérieur. La dure-mère est perçée d'orifice pour les nerfs craniens : - 2e paire cranienne : chemine juste au dessus de l'ACI - Bulbe olfactif = 1ere paire cranienne : récupère les petits filets passés par la lame criblée de l'éthmoide. - point de pénétration d'un petit nerf qui entre dans le toit du sinus caverneux = nerf trochléaire (4e paire cranienne) : entre à la jonction entre les deux branches du X. - Nerf plus volumineux qui entre au niveua du toit du sinus caverneux = Nerf oculo-moteur (3e paire cranienne) - Le long du clivus : 6e paire cranienne = Nerf abducens - En dessous du sinus pétreux inférieur, il y a une invagination : tout se passe comme si la couche interne de la dure-mère s'invaginait pour former une sorte de poche qui reçoit le ganglion trijéminé qui correspond au ganglion sensitif du nerf trijumeau (V.1, V.2, V.3). On a le cavum trijéminé situé sous le sinus pétreux inférieur. Presque tous les nerfs craniens ont ce type de passage :

Au niveau du clivus : Dure-mère externe, doublée par de la dure-mère interne, souvent on voit des espaces plus ou moins vastes, plus on monte plus ces espaces s'élargissent. De sorte qu'il y aura des éléments veineux et la 6e paire cranienne monte dans cet espace veineux et au passage, on a la duremère interne qui s'invagine pour former une sorte de fourreau contre le nerf qui passe par la, finalement la DM interne accompagne le nerf et forme la gaine de ce nerf.

Coupe coronale ou frontale du sinus caverneux : Tout d'abord la base du crane, le sphénoide, sinus sphénoidal..

On a de la DM externe qui tapisse la totalité de la base du crane. Le sinus caverneux est situé entre les deux couches de la DM mais c'est un espace très très large. On a le feuillet interne cérébral qui va descendre vers la base du crane et une lame horizontale tendue entre les deux processus clinoidiens antérieurs, cette lame s'arrete sur la ligne médiane. On a donc un grand espace situé sur la ligne médiane = espace inter-dural (entre feuillet externe et feuillet interne) remplis de sang veineux. Lors d'opérations des patients on voit des veines.

Dans le sinus caverneux, tout se passe comme si l'hypophyse (glande) descend pour se mettre en place dans le sinus caverneux. Il y a une tige = tige pituitaire. On a donc l'hypophyse qui prend de la place dans le sinus caverneux (sur la ligne médiane) Latéralement on va trouver l'artère carotide interne, l'hypophyse se moule sur cette ACI. L'hypophyse n'est pas directement au contact de l'ACI car la dure-mère interne va suivre l'hypophyse et former un sac hypophysaire qui se retrouve autour de l'hypophyse Les nerfs craniens entrent dans le sinus caverneux, on trouve donc : - 3e paire cranienne - suivie plus bas de la 4e paire cranienne - première branche de division du V (nerf ophtalmique) Ces nerfs sont entrés dans la DM en emportant un peu de DM interne, on considère que cette DM interne emportée forme une couche qui double la paroil latérale du sinus caverneux. Donc ces nerfs sont situés dans la paroi latérale du sinus caverneux. - 6e paire cranienne : collée contre l'ACI. On a donc hypophyse, 2 ACI et les éléments graisseux qui vont former des sortes de trabéculations au niveau du sinus caverneux : les éléments veineux sont séparés par les éléments graisseux (=> Aspect d'éponge)

C| Les replis de la DM La dure-mère forme des replis (sur une vue supéro-latérale) Partant des clinoides antérieurs on trouve les plis pétro-clinoidien antérieurs qui vont se rejoindre en arrière (trajet ascendant), ce trajet délimite la tente du cervelet. La grande veine cérébrale donne le sinus droit. Le sommet de la tente est le lieu d'insertion de la faux du cerveau. La faux du cerveau s'insère en avant sur le processus crista gali, se situe sur la ligne médiane et relie la voute du crane à l'incisure falcorielle (orifice de communication entre hémisphères D et G). Au niveau de l'insertion de la faux sur la voute du crane, on retrouve le sinus sagittal supérieur qui devient de plus en plus gros vers l'arrière. Sinus Sagital Supérieur = lieu de drainage préférentielle de la surface cérébrale : chaque portion du cerveau donnent quelques veines qui entrent dans le sinus sagittal supérieur : plus on va vers l'arrière plus il y aura de veines, plus il y aura de sang. Le Sinus Sagital Supérieur arrive au niveau du Confluent postérieur des sinus, et rejoint le sinus droit, il va s'en aller latéralement au niveau de l'insertion de la tente sur la voute, ce sera le sinus transverse. Quand on arrive à l'os pétreux (bord postérieur du rocher), le sinus prend une direction descendante et devient le sinus sigmoide et redescend jusqu'au niveau du foramen jugulaire, pour regagner la veine jugulaire interne et regagner la circulation veineuse. Le sinus droit est situé au niveau de la jonction falco-tentorielle.

Conséquences pratiques : 2 coupes coronales : Coupe A : On a une boite osseuse tapissée par un feuillet dural ostéo-périosté et par un feuillet dural interne. Ce feuillet dural interne va s'interrompre au niveau de 3 points : (= se réflechit pour former des cloisons) : au point d'écartement on trouve des sinus veineux : - Sinus Sagittal supérieur - Sinus transverse - Sinus droit 3 compartiments : - sous tentoriel = fosse postérieure - sus tentoriel droit - sus tentoriel G Ces compartiments communiquent les uns avec les autres Coupe B : La couche ostéopériostée se poursuit à l'extérieur par du périoste. On a ensuite la couche interne qui se poursuit au niveau rachidien pour former le sac dural. Si il y a une lésion, par exemple un hématome dans le compartiment sus tentoriel droit, le cerveau aura tendance a s'en aller de l'autre côté = engagement sous falcoriel. Ou bien le cerveau peut descendre dans la fosse postérieur (lobe temporal) = engagement temporal. Si c'est une tumeur au niveau de la fosse postérieur, son contenu a tendance à descendre = engagement tonsillaire (les tonsilles cérébelleuses vont s'engager dans le sac dural) Il y a une compression du tronc cérébral qui peut entrainer un coma ou un décès du patient. C'est une question de pression : l'engagement se fait d'autant plus facile que la pression dans la fosse postérieure sera supérieure à la pression du canal rachidien. La ponction lombaire fait baisser de façon important la pression du canal rachidien. En cas d'hypertension intracranienne, il ne faut pas faire de ponction lombaire.

Hématomes extra-duraux : Les artères situées dans l'espace extra dural (branche de l'artère méningée, Artère maxillaire), lors d'un saignement actif, la dure-mère va se décoller et on aura l'image d'une lentille biconvexe (= évocatrice d'un hématome extradural) Il peut etre d'origine artériel (par exemple fracture du crane au niveau de l'artère méningée moyenne) ou d'origine veineuse...