UE8 - 13 - Anatomie des organes génitaux féminins . PDF PDF

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Anatomie des organes génitaux féminins par le pr velut...

Description

Anatomie - Organes génitaux féminins I - Utérus Si on regarde le col utérin en position gynécologique, on voit au fond du vagin, l'aspect particulier du col utérin, en avant duquel on voit la muqueuse striée, particulièrement sur la partie antérieure du vagin. Il apparait a la partie la plus haute de la cavité vaginale, la muqueuse, partiuclièrement plissée en avant, et un orifice cervical : petit, rond et fermée : C'est l'orifice retrouvé chez la nullipare. Si on regarde cet orifice cervical chez une femme qui a déjà accouché d'un enfant, on verra que cet orifice est légèrement allongé dans le sens transversal : aspect normal qui persiste après l'accouchement d'un seul enfant. Chez la femme multipare : beaucoup plus échancré, plus irrégulier. Témoin du passage de la tete foetale par ce col suite à plusieurs grossesses. Structure de l'utérus : En coupe frontale, qui montre la cavité utérine, on s'aperçoit qu'en réalité cette cavité utérine, sur un utérus non gravide, est assez étroite, globalement triangulaire, avec un muscle utérin très épais. Au niveau du col il existe des petites stries de muqueuse. Ce myomètre laisse donc une cavité intra-utérine très réduite en dehors de la grossesse. Cette cavité s'ouvre latéralement vers les tubes utérins, en sorte que si on fait une Hystérographie (= injection d'un produit de constraste dans la cavité utérine pour étudier la perméabilité de la cavité) on voit que le liquide de contraste entre dans les 2 tubes utérins D et G, on verra meme du produit de contraste qui va sortir du tube utérin et entrer dans la cavité péritonéale. On a un passage du tube utérin vers la cavité péritonéale lors de la fécondation : la flèche orange traverse l'ostium tubaire (= petit orifice du tube utérin)

Le péritoine On remarque qu'il y a un angle d'antéflexion du corps de l'utérus par rapport au col On note l'angle du col de l'utérus avec le vagin = antéversion. On note l'orifice du tube utérin, qui a tendance à se diriger vers l'arrière et qui est sectionné très proche de la corne de l'utérus. On note également deux ligaments : - Véritable condensation fibreuse : Ligament utéro-ovarien : rejoint l'ovaire - Ligament rond : rejoint la région profonde du canal inguinal Lorsque le péritoine vient se poser sur ses éléments, il va venir recouvrir l'utérus en sorte que la partie supérieure de cet utérus et sa partie antérieure sont recouvertes de péritoine : mais les bords latéraux de l'organe ne sont pas recouverts de péritoine. Le ligament rond, le tube utérin et le ligament utéro-ovarien réalise des replis sur lesquels le péritoine va plus latéralement se poser comme sur un fil.

La partie latérale de l'utérus est exempte de péritoine, et cette portion latérale utérine exempte de péritoine va etre occupée par un tissu graisseux et va également etre occupé par l'artère utérine (qui est sous péritonéale). Cette artère utérine, très sinueuse, se situe donc dans cette graisse latérale à l'utérus. Le Vagin est situé sous le péritoine. Ces structures sont situées de part et d'autres de l'utérus (muscle = myomètre) se nomment les paramètres.

Les différentes couches musculaires du myomètre : Ces couches musculaires vont se distribuer en 3 couches : - Couches musculaires lisses : les plus externes, elles sont dites longitudinales (globalement dans l'axe de l'utérus), dessinant un V, elles se condensent de façon plus importantes au niveau du fond utérin - Couche musculaire extremement importante, la plus épaisse, souvent nommée couche grillagée, c'est la couche la plus puissante, c'est elle qui va etre à l'origine de la contraction utérine qui va suivre la délivrance (= évacuation du placenta par la voie génitale : mises à nues des artères qui vascularisaient le foetus : ce saignement serait abondant si il n'y avait pas cette couche musculaire grillagée qui se contractait de façon très importante). La couche grillagée permet donc l' hémostase et permet d'éviter l'hémorragie de la délivrance. - Ce sont des couches circulaires, c'est la couche interne, la plus profonde, elle circonscrit le col et les cornes utérines, elle intervient également dans l'hémostase après la délivrance, mais elle est moins épaisse que la couche grillagée. Chez la femme enceinte on retrouve une courbure accentuée du fait qu'elle porte le bébé. On voit que le fond utérin va dépasser la ligne du détroit supérieur. Et dès 3 mois, entre le bord supérieur du pubis et la partie haute du fond utérin, on mesure à peu près 8 cm. Le développement du foetus est tel que vers 4,5 mois, le fond utérin se trouve en regard de l'ombilic C'est au 6e mois que l'on mesure un peu près 24 cm entre le fond utérin et le bord supérieur du pubis En fin de grossesse, on admet que l'utérus est devenu abdominal et le fond utérin remonte à 32 cm.

Lieu de la fécondation : On dessine l'extrémité du tube utérin qui va se terminer par un pavillon assez large, frangé et qui va être par l'une de ses franges en rapport avec l'ovaire, cette frange est appelée la frange ovarique. On dessine la paroi vaginale avec un spz qui va aller jusqu'au niveau du corps de l'utérus, et si la femme est en période d'ovulation, on retrouve l'ovocyte qui va etre capté par le pavillon du tube et va être fécondé par le spz. L'oeuf fécondé va migrer et se nicher sous la muqueuse utérine (= nidation) et va venir se développer sous la muqueuse utérine. Une grossesse extra-utérine peut etre due à une anomalie de migration de l'oeuf fécondé (corne utérine ou tube utérin) dilatation de façon importante, puis ces structures vont se déchirer, la muqueuse utérine saigne, c'est une des urgences majeures en obstétrique.

L'ostium tubaire : c'est à ce niveau que l'oeuf fécondé va etre capté et rejoindre le corps utérin. La particularité de l'anatomie humaine est que l'ovocyte est un organe purement intra-péritonéal. L'ovaire comporte une zone sous péritonéale et une zone intra-péritonéale. Cet ovaire va pondre son ovocyte dans la cavité intra-péritonéale, cet ovocyte va etre capté par le pavillon tubaire dans la cavité péritonéale. Cet orifice tubaire s'ouvre dans la cavité péritonéale. L'intestin est séparé de la cavité péritonéale par une séreuse qui se rétrécit et réalise un méso qui porte les artères du tube intestinale (Artères qui viennent de l'aorte qui est rétro-péritonéale) Pour capter l'ovocyte, l'orifice tubaire doit s'ouvrir dans la cavité péritonéale.

Vascularisation de l'utérus : Vue antérieure : Fourreau vaginal a l'extrémité duquel on trouve le col de l'utérus. On voit le ligament utéro-ovarien qui va vers l'arrière, et le ligament rond vers l'avant. Elément majeure, latéro-cervical (= latéralement au col) : c'est l'uretère = conduit fin et musculeux qui va de la calice du rein jusqu'à la vessie. Le tissu graisseaux latéro-utérin est paramétrial : on l'appelle le paramètre. On verra que l'artère utérine croise l'uretère par au dessus. L'artère utérine va ensuite se distribuer sur la face latérale de l'utérus de façon très sinueuse. Au cours de ce trajet très sinueux elle abandonne des rameaux qui se destinent d'abord au vagin et au col utérin. Ce rameau nait en amont du croisement entre l'artère utérine et l'uretère. Ce rameau va au col utérin, au vagin et donne des branches à la vessie : c'est le rameau cervico-vésico-vaginal. En aval du croisement avec l'uretère, un autre rameau se destine au col de l'utérus et donne souvent une petite branche au vagin, ce rameau se nomme cervico-vaginal ou cervical (selon qu'il donne une branche ou non à la partie haute du vagin). L'artère utérine va ensuite donner une multitude d'artères dont beaucoup perforent le myomètre : artères perforantes utérines Ces artères sont situées à droite et à gauche, en sorte qu'il existe une ligne médiane à l'utérus qui comporte le moins de vaisseaux : ligne blanche = ligne avasculaire (pas totalement avasculaire) L'artère utérine va ensuite donner plusieurs branches qui vont se destiner à l'ovaire, au tube utérin et aux ligaments. On parle de la branche ovarienne ou ovarique de l'artère utérine (aussi nommée artère ovarienne médiane) Une branche tubaire de l'artère utérine et une petite artère du ligament rond : petite et fine. Venant de la terminaison utérine ou de l'artère tubaire, on a une artère qui se destine au fond utérin : artère du fond utérin. L'ablation complète de l'utérus s'appelle une Hystérectomie, dans les gestes de chirurgie utérine, le danger lors de la ligature de l'artère utérine est la dissection de l'uretère ce qui entrainera des problèmes rénaux.

Vascularisation veineuse : Vue antérieure qui va montrer le tube utérin, l'utérus et le vagin, le pavillon tubaire dans son intégralité avec une frange ovarique un peu plus longue que les autres, et l'ovaire qui affleure la frange ovarique. Le ligament utéro-ovarien a été abaissé pour les besoins du dessin, de ce fait on voit l'orifice tubaire. On a un ligament qui attache l'ovaire jusqu'à la région des pédicules rénaux, jusqu'aux vertèbres lombaires, c'est le ligament lombo-ovarien. Les ébauches des glandes sexuelles (testicules et ovaires) naissent au niveau lombaire. Embryo : Les ébauches ovariennes naissent au niveau lombaire et descendent au fur et à mesure du développement de la gonade, cette descente de l'ovaire s'arrête au dessous du détroit supérieur. Chez le sujet masculin cette descente va se faire en extra abdominale car la synthèse des spermatozoides ne peut se faire correctement qu'à une température inférieur à 37°C. Les vaisseaux gonadiques : artères, veines et lymphatiques, vont naitre de la région lombaire, et les lymphatiques vont se drainer vers la région lombaire Les veines utérines adoptent souvent une morphologie en plexus, pour l'utérus c'est le plexus pampiniforme : ce plexus veineux va drainer les veines de l'utérus. Ces veines utérines vont avoir plusieurs lieux de drainage : - Plexus veineux vaginal et rejoindre les veines pudendales (= voie de passage minime) - vont souvent rejoindre les veines iliaques internes. - réseau veineux qui va rejoindre les veines de l'ovaire = rameau veineux ovarien du plexus veineux pampiniforme, et un rameau tubaire qui rejoint, lui aussi, le drainage du tube utérin. Le drainage du tube utérin dans sa partie latérale et de l'ovaire vont rejoindre les veines ovariques : ces veines rejoignent la région lombaire. La veine gonadique (= veine ovarienne) rejoint à gauche la veine rénale gauche, à droite la veine gonadique rejoint la veine cave inférieure au niveau de L2 ou L3. Le drainage veineux est lui aussi dilaté et augmenté au cours de la grossesse car la vascularisation de cet organe est considérablement augmenté du fait de la présence du foetus.

Drainage lympathique de l'utérus : Vue endopelvienne d'un bassin féminin : on va placer l'utérus qui affleure en haut le détroit supérieur, on peut montrer un tube utérin, le col de l'utérus se situe en regard de l'épine sciatique. On peut montrer l'artère iliaque interne et l'artère iliaque externe. L'ovaire se draine en majorité vers la région lombaire = les noeuds lymphatiques de l'ovaire rejoignent la région lombaire un peu près au niveau de L2, puis rejoindre les pédicules rénaux. Le drainage du fond de l'utérus se fait selon 3 voies : - Noeuds lymphatiques inguinaux superficiels = dans le pli de l'aine - Noeuds lymphatiques iliaques externes - Noeuds lymphatiques qui longeant le tube utérin rejoignent ceux de l'ovaire.

La région du col de l'utérus et de la partie inférieure du corps ont un drainage lymphatique sur 3 voies : - Noeuds lymphatiques iliaques externes - Noeuds lymphatiques iliaques internes - Drainage lymphatique qui remonte plus haut = pré-aortique (au niveau de la bifurcation aortique) se situent à peu près au niveau de L5. Ils sont pour cette raison nommés noeuds lymphatiques du promontoire, qui rejoignent plus haut les noeuds lymphatiques pré-aortique

Innervation de l'utérus : Vue endopelvienne : on remontre ce qui concerne le système végétatif : les 4 premiers trous sacrés, le système parasympathique et sympathique, on montre les nerfs érecteurs (S2, S3, S4), l'ensemble de ce système va réaliser un plexus hypogastrique inférieur. Ce plexus donne des nerfs à la vessie et à l'utérus (sympathique et parasympathique) Ce plexus est latéro-cervical principalement et va donc innerver l'utérus. Les nerfs parasympathiques, les nerfs érecteurs, ont une action inhibitrice sur le col utérin. Le système sympathique a une action activatrice sur le corps utérin. Au moment de l'accouchement les deux systèmes entre en jeu : le corps se contracte et le col se détend. La voie majeure et chimique est la sécrétion de l'ocytocine qui va avoir l'effet de contraction de ces muscles du myomètre.

Les moyens de fixité de l'utérus : L'utérus, tout comme l'ensemble des organes pelviens, est soutenu par des formations déjà évoquées On redessine l'ouraque, la vessie, l'utérus couché sur la vessie et le vagin, en arrière l'anus avec le cap ano-rectal. Le premier ligament est le ligament rond : amène l'utérus vers l'avant et participe à son antéflexion, il s'attache à la paroi abdominale profonde. L'ovaire est attaché au tube utérin, plutot à la corne utérine par le ligament utéro-ovarien, et cet ovaire est lui même attaché par le ligament lombo-ovarien. Il faut ajouter le péritoine qui va recouvrir l'utérus. L'utérus est donc, sous l'effet de la pression des organes intra-abdominaux (intestin), couché sur la vessie. Lame fibreuse, tendue jusqu'au sacrum : Ligament utéro-sacré : c'est une condensation fibreuse du fascia endopelvien qui se perd sur la face latérale de l'utérus. Ce maillage qui va etre latéro-viscéral : c'est la lame sacro-pubienne qui contient le plexus hypogastrique inférieur, qui participe un peu au maintien de ces organes. Le MEA qui fait une fronde autour de l'anus et qui maintient latéralement par ces fibres les organes pelviens (plus le vagin que l'utérus), ce qui participe à l'antéversion de l'utérus : Vagin dirigé en haut et en arrière, et col utérin antéversé sur le vagin.

Ptose d'organes, par exemple une cystocèle, peuvent etre à l'origine de troubles urinaires ou de descente de l'utérus dans la cavité vaginale.

Les malformations : On voit en pathologie des utérus qui peuvent être cloisonnés : cloison intra-utérine On voit aussi des utérus bicornes = avec 2 grandes cavités utérines On voit aussi l'équivalent de 2 utérus : Didelphe. => Cela compromet une grossesse (sauf traitement chirurgical)

II - Tube utérin et ovaire Si on regarde l'anatomie du tube utérin : on dessine une corne utérine droite, le ligament rond qui va vers l'avant, et on dessine le tube utérin qui présente un rétreccissement à son origine = isthme tubaire. Ce tube va s'évaser et réaliser une ampoule tubaire qui s'ouvre et s'évase, réalisant le pavillon tubaire. Ce pavillon tubaire montre un orifice tubaire. C'est cet orifice tubaire qui s'ouvre dans la cavité péritonéale L'ovaire est en long, blanchatre et en rapport avec la frange ovarique (plus longue) qui dépend du pavillon de la trompe. Cet ovaire est attaché à la face postérieure de l'utérus par le ligament utéroovarien. Il est également attaché au tube par un autre ligament plus fin : le ligament tubo-ovarien. Et il est retenu par la région lombaire par le ligament lombo-ovarien. L'ensemble de ce tube utérin est recouvert de péritoine : c'est exactement comme un drap sur un fil. Si on fait une coupe transversale, frontale de ce tube utérin, on va voir que ce tube utérin est formé par une première couche musculaire qui est une couche longitudinale = dans le sens du long de ce tube. Cette couche circulaire est elle meme recouverte par une muqueuse tubaire assez plissée. Au dessous de cette structure on aura la graisse para-utérine (= paramètre). On verra une portion de péritoine qui recouvre le tube utérin. Pour isoler cet ovaire, on s'aperçoit que si on tire dessus, va venir avec lui du péritoine, il faudrait sectionné ce péritoine pour voir comment cet ovaire se présente. Cet ovaire présente à sa surface quelques cratères, formant ainsi une surface irrégulière : il y aura autant de petits cratères qu'il y aura eu d'ovulation. Coupe transversale de l'ovaire : On voit que l'ovaire présente une ouverture : le hile de l'ovaire qui va recevoir artères et veines. Les cratères sont autant de cicatrices que d'ovules pondus par l'ovaire. La ligne de réflexion de l'ovaire est la ligne de réflexion péritonéale de l'ovaire, cette ligne portait le nom de ligne de Farr. Nous sommes là dans la cavité péritonéale : l'ovocyte est pondu dans la cavité péritonéale, alors que ses vaisseaux sont sous péritonéaux.

Si on sectionne la ligne, et donc le péritoine, on se retrouve sur la ligne de Farr. Dépassant en haut et en bas, on voit l'ovaire et finalement c'est la portion intra-péritonéale de l'ovaire qui est montrée et qui est le lieu de cratères. Le hile de l'ovaire va recevoir les artères (orifices artériels) et les veines, quelques vaisseaux lymphatiques. On pourrait même rajouter, en sous péritonéal, le ligament suspenseur de l'ovaire = lombo-ovarien (sectionné), le ligament tubo-ovarien et le ligament utéro-ovarien. On comprend que l'ovaire est vascularisé par son hile mais va pondre dans la cavité péritonéale : la cavité péritonéale reçoit donc un ovocyte.

Vascularisation artérielle de l'ovaire : L'artère la plus importante pour l'ovaire est l'artère ovarique ou ovarienne : cette artère suit le ligament lombo-ovarien : elle nait de l'aorte en L2 ou L2-L3. On l'appelle aussi artère gonadique (vrai pour les 2 sexes) En réalité l'artère utérine va donner une branche à l'ovaire : branche ovarienne de l'artère utérine, on peut dire que l'ovaire va etre en réalité vasculariser par 2 branches, 2 rameaux vasculaires : - Dans la plupart des cas, rameau vasculaire ovarien : Artère ovarienne latérale (qui vient du dehors) - Issue de l'artère utérine, un apport vasculaire médial : Artère ovarienne médiale. Parfois ces deux apports ne se rejoignent pas et sont distincts l'un de l'autre : Soit un apport unilatéral ovarien latéral soit un apport unilatéral ovarien médial. Lors de traitement de pathologies utérines (fibromes de l'utérus) : istérectomie ou ambolisation de l'artère utérine pour supprimer la vascularisation et le développement du fibrome utérin. Ligature ou ambolisation qui peut avoir lieu lors d'une hémorragie de la délivrance. Quand on ligature une artère utérine, il faut savoir que si l'artère utérine est dominante (artère ovarique petite ou inexistante) cela pourra entrainer une nécrose de l'ovaire, disparition et involution de l'ovaire : cela entraine une ménopause précoce.

Les rapports de l'ovaire et du tube utérin avec le péritoine : Nous allons d'abord placer la vessie en regard du foramen obturé, nous allons volontairement sectionné l'utérus et montrer uniquement le col de l'utérus qui va jusqu'à la partie haute du vagin, en arrière on a l'ampoule rectale et le pli interfessier. Le fond de l'utérus affleure au bord du détroit supérieur, comme il a été sectionné, on peut montrer le tube utérin du côté droit. On a également sectionné le ligament utéro-ovarien qui rejoint l'ovaire (en rapport avec la frange pavillonaire) Cet ovaire est attaché à la région lombaire par le grand ligament nommé lombo-ovarien. Le ligament rond part en avant et s'évase vers la région inguinale. Conduit lombaire, para-rectal et para-cervical et qui se termine à la vessie : c'est l'uretère. Le péritoine va entourer l'ensemble de ces structures réalisant un aspect trifolié (= à 3 feuilles) du au fait que ce péritoine recouvre le ligament utéro-ovarien en arrière, recouvrir le tube utérin au milieu, et recouvrir le ligament rond en avant. Ce péritoine se poursuit et tapisse l'ensemble de la cavité abdominale

L'ensemble de ces éléments vont être couverts : on voit le replis péritonéal qui va enserrer, recouvrir le tube utérin Le péritoine va tapisser la paroi de l'abdomen (au dessus du détroit supérieur) : on aperçoit alors le relief de l'uretère, du ligament utéro-ovarien et on ne voit plus le tube utérin sauf au niveau de l'ostium qui s'ouvre dans la cavité péritonéale. Le péritoine va également recouvrir le ligament utéro-ovarien en sorte que tout cela disparait sous le péritoi...